LA OSTEOPOROSIS EN CHILE by cos26252

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                 SITUACION DE LA OSTEOPOROSIS EN CHILE




Dr. Héctor Gajardo Lamas

Unidad de Nutricion Clínica

Laboratorio de Densitometría Osea

Instituto de Nutricion y Tecnología de los Alimentos (INTA)

Universidad de Chile

Av Macul 5540, Santiago, Chile

Fono: 56-2-6781412

Fax: 56-2-2214030

E-mail: hgajardo@uec.inta.uchile.cl
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DATOS DEMOGRAFICOS:

Según el Instituto Nacional de Estadísticas la población total estimada para Chile al 30 de

Mayo 1996 era de 15.017.760 habitantes, de las cuales un 6,8% (1.021.208 personas) son

mayores de 65 años de edad. La tasa de crecimiento vegetativo se estima en un 1,4% anual

y la expectativa de vida al nacer para el quinquenio 1995-2000 es de 75,2 años. La

población mayor de 65 años crece a un ritmo de 30 mil personas anuales. Los mayores de

75 años se estiman en 380.000 personas y están aumentando aproximadamente en 14 mil

personas por año. El 40% de la población mayor de 65 años se encuentra ubicada en la

Región Metropolitana.

El Sistema de Salud de Chile está compuesto por un subsector público y otro privado. El

primero otorga cobertura gratuíta total al 73% de la población y está constituido por 29

Servicios de Salud distribuidos a lo largo del país, con una red de consultorios de atención

primaria (en su mayoría administrados por las municipalidades), consultorios de atención

secundaria y hospitales. El subsector privado acoge al 27% de la población, a través de las

Instituciones de Salud Previsional (Isapres), que en el fondo son seguros de salud privados

cuya cobertura respecto de los costos es variable según el plan específico contratado por el

afiliado y que no cubren los gastos originados por los medicamentos. En la actualidad, el

país cuenta con una disponibilidad de 3,0 camas hospitalarias por cada mil habitantes, de

las cuales el 73% está en el subsector público y el resto pertenece a clínicas privadas, cifras

concordantes con el porcentaje de la población afiliada a ambos sistemas. El financiamiento

del sector salud, además del aporte fiscal, proviene de una cotización obligatoria de un 7%

de las remuneraciones, la cual se destina al correspondiente subsector, según lo escoja el

usuario.
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RECURSOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD:

Camas hospitalarias: en la Región Metropolitana existe un hospital traumatológico, el

Instituto Traumatológico de Chile, con 132 camas y un hospital de urgencia, la Asistencia

Pública de Santiago, que cuenta con un Servicio de Traumatología con 37 camas. Algunos

de los hospitales públicos de la región poseen también servicios de Traumatologia,

sumando 61 camas. Lo anterior resulta en una disponibilidad de 230 camas de

traumatología del subsector público para la Región Metropolitana (1 cama por cada 19.066

habitantes beneficiarios). Las clínicas del subsector privado no poseeen habitualmente

camas de traumatología, por lo que los pacientes fracturados son habitualmente

hospitalizados en los servicios médico-quirúrgicos.

Medicamentos: el Arsenal Terapéutico del Ministerio de Salud abastece de medicamentos

al subsector público. Cuenta con un preparado de gluconato de calcio granulado al 10%,

que dada su baja concentración, (1500 mg cada 15 g), exige el uso de cerca de 1 frasco al

día. Respecto a la vitamina D, se dispone de Ergocalciferol en ampollas de 600.000 UI, no

contando con 1(OH)Vitamina D ni con 1-25 (OH)2Vitamina D. De los preparados

hormonales, existe Etinilestradiol en comprimidos de 0,02 y 0,05mg, Acetato de

Medroxiprogesterona en comprimidos de 5 mg y Enantato de Testosterona en ampollas de

250 mg, algunos pocos Servicios de Salud adquieren en forma autónoma preparados

estrogénicos sólos o en combinación con progestágenos en el mercado farmacéutico

privado pero en forma limitada de acuerdo a su capacidad presupuestaria. La actual

disponibilidad de terapia estrogénica en el subsector público no es suficiente para todas las

pacientes osteoporóticas tributarias de tal tratamiento y con mayor razón para la totalidad
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de las mujeres postmenopáusicas que podrían beneficiarse con la terapia de reemplazo

hormonal aunque no sufrieran de osteopososis, fundamentalmente por los beneficios

sintomáticos y cardiovasculares asociados. El subsector público no dispone de

comprimidos de alguna otra sal cálcica, Calcitonina inyectable, Calcitonina spray nasal,

Etidronato, Alendronato, Estrógenos Conjugados, Valerato de estradiol, Estradiol

transdérmico, Tibolona, Decanoato de Nandrolona ni Raloxifeno. Todos los medicamentos

antes mencionados están disponibles en el mercado farmacéutico privado con costo a los

pacientes.

Exámenes de laboratorio: los exámenes de hematología, bioquímica general y las

determinaciones hormonales se realizan con precisión y disponibilidad adecuadas tanto en

el subsector público como en la mayoría de los laboratorios privados, generalmente en base

a métodos automatizados y radioinmunoensayo, respectivamente. El fraccionamiento de

fosfatasas alcalinas, marcadores bioquímicos del remodelamiento óseo (osteocalcina, N-TX

telopéptido) y la medición de la 25(OH)Vitamina D se realizan sólo en 2 laboratorios

privados con un costo cercano a 10 dólares americanos. Por otra parte, existe en el

subsector privado una gran cantidad de centros para la radiología ósea simple, sin embargo,

en los sercicios de radiología del subsector público habitualmente hay largas listas de

espera.

Densitometría ósea: el primer osteodensitómetro llegó al país en año 1998. En la

actualidad el país dispone de 35 equipos Norland, 45 equipos Lunar y 2 equipos Hologic, lo

que en total suma 82 osteodensitómetros, es decir, una “densidad de osteodensitómetros” de

1 por cada 183.143 habitantes, un valor comparable e incluso superior al de muchos países

desarrollados; de éstos, 45 (54,8%) se encuentran ubicados en la Región Metropolitana.
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Desafortunadamente, la totalidad de los equipos se encuentra en el subsector privado. El

costo del examen (columna lumbar y cadera uni o bilateral) es de aproximadamente 86

dólares americanos, de los cuales los sistemas de Isapres bonifican alrededor de la mitad, lo

que en la práctica limita el uso masivo de esta importante herramienta diagnóstica, además

de que no está disponible para el 73% de la población. Sólo 5 equipos poseen la posibilidad

de realizar el análisis de cuerpo entero y composición corporal y sólo 1 dispone del

programa pediátrico.

Existe además 1 equipo de ultrasonido para el examen en el talón. No se dispone de ningún

equipo radiológico para la medición de la densidad ósea periférica (talón, muñeca) y es

posible la medición de la densidad mineral ósea mediante tomografía axial computarizada

en 1 equipo del subsector privado.

LA OSTEOPOROSIS DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICO:

Ingesta de calcio de la población: En una muestra de escolares entre 10 y 14 de edad de

nivel socioeconómico medio de la ciudad de Santiago (1) se encontró que la ingesta

promedio de calcio era de 844,3 mg en los hombres y de 751,3 mg en las mujeres, llamando

la atención que el 40% de los menores de 11 años y el 63,6 de los mayores de 11 años no

cumplía con las recomendaciones RDA (2). Existe evidencia que estas recomendaciones

eran insuficientes, por lo que fueron reformuladas por el National Institutes of Health de

Estados Unidos de Norteamérica (3), lo que significa que el porcentaje de escolares

chilenos que no satisface las demandas de calcio es aún mayor. Otro estudio nacional

mostró que en las mujeres postmenopáusicas (edad promedio: 57 años) la ingesta de calcio

fué de 745 mg al día, siendo menor en el nivel socio-económico más bajo, campesinos e

indígenas. (4). La situación es dramáticamente peor en los mayores de 65 años: otro estudio
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nacional mostró que las mujeres ingerían en promedio sólo 235 mg al día (5). Por lo

anterior, es fácil deducir que la mayoría de la población de mujeres postmenopáusicas se

encuentra en balance negativo de calcio debido a una ingesta muy inferior a las actuales

recomendaciones de 1500 mg para este grupo etáreo (3).

Prevalencia de osteoporosis : un estudio del año 1994 mostró que en un grupo de mujeres

postmenopáusicas asintomáticas el 29,2% presentó osteopenia (definida entonces como una

densidad mineral ósea inferior al 80% de la masa ósea máxima) (6).

Tasas de fractura de cadera : una revisión de los egresos hospitalarios de todo el país

mostró una incidencia global de fractura de cadera de 23,5 por 100.000 habitantes, siendo

de 18,8 en los varones y de 28,2 en las mujeres. En el sexo femenino, el análisis según edad

mostró una tasa 10,9 casos por 100.000 habitantes antes de los 55 años de edad, que

aumenta a 617 casos por 100.000 habitantes en las mayores de 75 años de edad,

constituyendo la fractura más frecuente en este grupo etáreo (7). La edad promedio de

ocurrencia es a los 72,5 años en los hombres y a los 75,6 años en las mujeres, los pacientes

de ambos sexos poseen menor índice de masa corporal, menor consumo de productos

lácteos y mayor prevalencia de tabaquismo en comparación a un grupo control. El 46,9%

de los casos ocurre en el lado derecho y el 52,7% en el lado izquierdo y el 99,6% de los

casos es unilateral (8).

Tasas de fracturas vertebrales : si bien se trata de la fractura osteoporótica más frecuente,

los datos encontrados son de una tasa de 9,1 por 100.000 habitantes en los varones, de 4,3

en las mujeres y una tasa global de 6,7 (7). Es muy probable que en realidad las tasas sean

mayores ya que este tipo de fractura cursa muchas veces en forma oligosintomática y no

requiere de hospitalización, por lo que se subdiagnostica en forma importante.
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ACTIVIDADES PROFESIONALES RELACIONADAS:

La Sociedad Médica de Santiago y las Sociedades de Endocrinología y Reumatología

consideran frecuentemente a la osteoporosis en el temario de sus actividades científicas. El

año 1991 se constituyó la Sociedad Chilena de Osteología y Metabolismo Mineral

(SChOMM), la que es miembro de la Sociedad Iberoamericana de Osteología y

Metabolismo Mineral (SIBOMM), de la European Society of Skeletal Diseases y de la

International Osteoporosis Foundation (IOF), esta última es la sociedad científica de mayor

importancia y representatividad a nivel mundial en el área del metabolismo óseo.

Actualmente algunos directores de la SChOMM son miembros directivos tanto de la

SIBOMM como de la IOF. La SChOMM realiza desde 1992 su Congreso Anual, en el que

se presentan trabajos de investigación sobre el tema, al igual que en los congresos de las

otras sociedades antes mencionadas. En Abril del año 2001 se realizará en nuestro país el II

Encuentro Regional para Latinoamérica de la IOF.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

Chile se encuentra en un proceso de inversión de la pirámide poblacional en que la

población de edad mayor está aumentando progresivamente. Lo anterior provocará sin duda

un gran aumento de la prevalencia de la osteoporosis, de las fracturas osteoporóticas, de la

morbi-mortalidad asociada a ellas y de los costos subsecuentes. La actual disponibilidad de

camas hospitalarias para traumatología muy probablemente será sobrepasada en el futuro,

especialmente por pacientes de sexo femenino con fractura de cadera.

Desde un punto de vista preventivo, es recomendable estimular un aumento de la ingesta

dietética de calcio a toda la población del país mediante campañas de educación pública,

aumento del consumo de productos lácteos y el desarrollo de alimentos enriquecidos con
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calcio, a fin de cumplir con las actuales recomendaciones, las que no están satisfechas en

un alto porcentaje en los distintos grupos etáreos.

La principal herramienta diagnóstica de la osteoporosis, la densitometría ósea de doble

energía radiológica (DEXA), está en teoría disponible en forma adecuada para el número

total de habitantes tributarios de un proceso de tamizaje masivo de la población en riesgo y

para el control del tratamiento de los sujetos enfermos, pero en la práctica sólo puede

acceder al examen la cuarta parte de la población, aquella perteneciente al subsector

privado. Es necesario entonces dotar a los Servicios de Salud con osteodensitómetros,

idealmente a nivel de los hospitales regionales.

El arsenal terapéutico de drogas aprobadas por la FDA para el tratamiento de la

osteoporosis es muy insuficiente en el subsector público. Es necesario incorporar mayor

cantidad y variedad de esteroides gonadales y sales de calcio, la calcitonina y los

bifosfonatos.

Lo anterior permitirá disminuír en el futuro la prevalencia de la osteoporosis y

especialmente de las fracturas secundarias a esta enfermedad, con un importante ahorro

para el país de los costos humanos (morbi-mortalidad) y económicos asociados.
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BIBLIOGRAFIA:

1. Leiva L, Burrows R, Muzzo S. Ingesta de calcio en escolares de 10 a 14 años. Rev

   Chilena Nutr 1992; 20: 207-211

2. Minerals: Calcium. En: Recommended Dietary Allowances. Subcommitee on the

   Tenth Edition of the RDAs. Food and Nutrition Board, Commission on Life Sciences,

   National Research Council 1990: 174-184

3. Optimal Calcium Intake .NIH Consensus Statement 1994;12:1-31

4. Rodríguez JA, Novik V. Ingesta de calcio y densidad ósea mineral en la menopausia:

   Datos de una muestra de mujeres chilenas seguidas durante cinco años con

   suplementación cálcica. Rev Méd Chile 1998; 126: 145-150

5. Atalah E, Benavides X, Avila L, Barahona S, Cárdenas R. Características alimentarias

   de adultos mayores de comunas pobres de la Región Metropolitana. Rev Méd Chile

   1998; 126: 489-496

6. Arteaga E, Campusano C, Rodríguez JA, Cervilla V, López JM, Valdivia G.

   Frecuencia de     osteopenia en    columna    lumbar en     una   población   chilena

   postmenopáusica asintomática. Rev Méd Chile 1994; 122: 372-377

7. Contreras L, Kirschbaum A, Pumarino H. Epidemiología de las fracturas en Chile. Rev

   Méd Chile 1991; 119: 92-98

8. Valdivia G, Giaconi J, Arteaga E, Pumarino H, Gajardo H, Villarroel L. Fractura   de

   la cadera : estudio de casos y controles en la Región Metropolitana I. Rev Méd Chile

   1996; 124: 189-197

								
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