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					REPUBLIQUE DE DJIBOUTI

MINISTERE DE LA SANTE

INSTITUT SUPERIEUR DES SCIENCES DE LA SANTE




                 COURS D’ECONOMIE DE LA SANTE


                Programme pour LA FORMATION


        DES ETUDIANTS INFIRMIERS et sages femmes



                       Par le Dr Mohamed Mahyoub Hatem
                     Conseiller technique du Ministre de la Santé
                                Economiste de la santé




                                                  Année 2008




                                       1
CONTENU


 Définitions des termes utilisés
 La politique sanitaire à Djibouti
 Les ressources du système de santé à Djibouti.

 Evolution des principaux indicateurs de santé

 La consommation médicale

 L’offre de soins

 Le système de protection sanitaire à Djibouti
 Les Comptes Nationaux de la Santé




                                2
 I. Définitions des termes utilisés


Economie : on peut regrouper les définitions de l’économie en trois grandes
catégories.



1. L’économie comme science des richesses : étude de tout ce qui concourt à la
production, l’échange et la répartition des richesses



2. L’économie comme science de l’échange et des choix : l’économie est la
science qui étudie le comportement humain en tant que relation entre les fins
et les moyens rares à usage alternatif. Ou encore, l’économie recherche
comment les hommes et la société décident, en faisant ou non usage de la
monnaie, d’affecter des ressources productives rares de la production, à
travers le temps, de marchandises et de services variés, et de répartir ceux-ci, à
des fins de consommation présente et future, entre les différents individus et
collectivités constituant la société.



3. l’’economie conçue comme indissociable de ses relations avec l’ensemble de
la société. L’économie doit non seulement définir des catégories économiques,
le salaire, les prix, en expliquant leur formation et leur variation mais aussi
préciser comment les rapports sociaux interviennent dans ce mécanisme.




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Production : plusieurs notions.

   1.   La fabrication des biens (ex : automobile) est une production.
   2.   Un médecin produit des actes médicaux
   3.   Un fonctionnaire de santé produit des services administratifs
   4.   Un commerçant produit un service en vendant un bien

Biens et services :

Les biens tels que les étudie la science économique sont tous les objets qui
peuvent être échangés entre agents économiques. Cette notion est très large
et recouvre autant les biens dits « physiques » : biens alimentaires, machines,
matières premières, énergie, que les biens « non physiques », qu’on appelle
aussi services : assurances, service bancaire, consultation, etc.

L’ensemble des biens comprend donc à peu près n’importe quoi à l’exception
des objets qui ne peuvent être échangés sur un marché : l’air que nous
respirons par exemple ne fait pas l’objet d’un marché. L’air comprimé, vendu
en bouteilles, s’échange et donc un bien.

Certains biens peuvent faire l’objet de transaction mais ces transactions sont
interdites ou limitées : armes, drogues ou corruption de personne. Ils n’en
demeurent pas moins des biens du fait que les échanges ont souvent lieu
malgré l’interdiction.

Par opposition aux précédents, on peut parler aussi de biens obligatoires, c'est-
à-dire ceux dont la consommation est imposée aux agents économiques. Cette
catégorie est peu nombreuse. Exemple : l’assurance des véhicules et
l’assurance sociale.

Ces deux biens font l’objet à Djibouti d’une consommation obligatoire : le seul
fait de posséder une voiture impose qu’on paye une prime d’assurance,
l’exercice d’une profession impose que l’on cotise à la CNR ou à l’OPS.

Agrégat : comment additionner des produits de nature différente ? C’est le rôle
de l’agrégat. Le calcul d’une grandeur caractéristique d’une économie donnée.



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Les comptables nationaux prennent les prix des marchés comme un indicateur
représentatif de la valeur de ce qui est produit.

PNB : Produit National Brut prend pour critère l’appartenance nationale ; on
estime ce qui est produit par les entreprises nationales sur le territoire national
mais aussi à l’étranger. Par contre, l’activité des entreprises étrangères
nationales sur le sol national ne sera, en principe, pas prise en compte.

PIB : Produit Intérieur Brut prend pour critère tout le territoire national. Que
les entreprises soient djiboutiennes ou étrangères, elles contribuent à former
le PIB. Mais il ne prend pas en compte les activités des entreprises
djiboutiennes et leurs filiales réalisées à l’étranger.

Budget : il est composé de deux parties financières : les ressources et les
dépenses. Les ressources sont les entrées financières et les dépenses sont les
sorties financières. Les ressources sont engendrées par les activités
rémunérées ou autres (héritages, loyers, etc.) et les dépenses relèvent des
priorités et des choix des individus de la consommation.

L’analyse des budgets révèle la réalité de la consommation et de l’épargne.

Ressources= Dépenses

Budget= Consommation + Epargne

Ou pour une entreprise Budget= Consommation + Epargne + Investissement

Consommation : l’économiste désigne par consommation l’usage d’un bien.

Consommation finale : désigne l’usage d’un bien qui n’engendre pas d’autres
biens économiques.

Consommation productive : est l’usage d’un bien pour produire d’autres biens.

Investissement : pour obtenir un instrument productif, l’entreprise doit investir
c'est-à-dire épargner en renonçant à une consommation immédiate, utiliser
cette épargne de façon productive.

L’Investissement en capital humain désigne l’ensemble des dépenses
consacrées à l’amélioration des connaissances et de la formation qui
accroissent la productivité des hommes.

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Pour les Marxistes le capital humain est la force de travail appropriée par les
capitalistes, produit de la valeur nouvelle pour les détenteurs des moyens de
production.

A la différence des ménages, l’Etat fixe lui-même ses ressources par l’impôt
(recettes fiscales)

Un déséquilibre entre ressources est dépenses est possible. On dit dans ce cas
que le budget est en déséquilibre. (Il peut-être excédentaire ou déficitaire).

La production et la consommation :

Les biens sont produits pour êtres utilisés. La production est le fait de
« producteurs » qui sont des entreprises ou des personnes physiques, et se
passe de différentes manières : récolte, transformation, extraction, pêche,
fabrication, transport, etc.

L’utilisation est faite par d’autres producteurs, le bien est alors dit
« intermédiaire » ou par des consommateurs, il est alors dit « final ».

La production se déroule toujours de façon à créer un produit qui n’existait pas.
La consommation, la plupart du temps, détruit l’objet consommé soit en une
fois, on dit que le bien est « consomptible par le premier usage » (aliments,
énergie), soit en plusieurs fois, on dit que le bien est « durable » (automobile,
électroménager). Il arrive que la consommation ne détruise pas l’objet (les
spectacles, par exemple) et ceci devra être étudié, dans le cadre des biens «
collectifs ».

La consommation peut avoir divers aspects et on prendra garde, surtout pour
les biens alimentaires, d’éviter de confondre consommation et ingestion :
consommer un repas dans un restaurant ne signifie pas le manger jusqu’à la
dernière miette mais en disposer.

Ingestion : action d’ingérer, d’introduire dans l’estomac.




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Economie de la santé : pour l’économiste, la santé est avant tout un mode
d’utilisation des ressources rares susceptibles d’emploi alternatifs. En effet les
inputs requis par l’activité sanitaire se ramènent à des moyens matériels, à des
ressources humaines et à du temps qui pourraient être consacré à d’autres
activités. Comment ces inputs s’intègrent-ils dans la problématique
économique ? L’examen de l’output fournit des éléments de réponse.

C’est essentiellement dans la perspective de l’investissement que se situe
l’analyse économique de la santé. Sans doute l’optique de la consommation
peut-elle retenir l’économiste, mais elle débouche sur des thèmes tels que
l’inventaire de certaines composantes qualitatives du bien-être ou l’influence
de la santé sur les comportements de consommateurs.

La santé est un bien économique. Comme bien de consommation, la santé
correspond à la satisfaction d’un besoin personnel, comme bien de production,
elle augmente la productivité du travail humain.

Il est possible, également, de mesurer les conséquences économiques des
variations de l’état sanitaire ; on peut mesurer, par exemple, la différence de
productivité entre un travailleur bien portant et un travailleur malade où la
perte de production résultant des jours de maladie.

L’économie de la santé n’est pas très rependue en milieu francophone.

Peu de chercheurs et de spécialistes originaires des pays en développement y
contribuent.

Trois domaines semblent intéressés les économistes, surtout les experts et
consultants travaillants pour des bailleurs des fonds ou des organisations
internationales.

Ces trois domaines sont :

L’analyse des coûts et du financement des programmes verticaux (ex : PEV).

Les questions d’approvisionnement et des prix des médicaments essentiels.

Les conséquences de l’application des recouvrements des coûts.


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La santé n’a pas de prix mais a un coût.

Un coût correspond à une accumulation des charges, prise globalement ou
partiellement, correspondant à un produit, un service, à une activité, à une
fonction ou à une partie de l’entreprise pendant une période donnée.

Le coût total a deux composantes : le coût fixe et le coût variable.

Le coût fixe est la partie du coût qui ne dépend pas des quantités produites
mais est lié à la structure de l’entreprise (les machines, les bâtiments, etc.).

Le coût variable est la composante du coût total qui augmente ou diminue
suivant les niveaux de production (ex : matières premières).

Coût de prestations de santé : ensemble des biens et services fournis au
malade pour recouvrer sa santé




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 II.   La politique sanitaire à Djibouti

La Loi n° 48/AN/99/4ème L portant Orientation de la Politique de Santé,
constitue le document de politique de sanitaire Djibouti. Elle consacre le droit à
la santé pour tous, adopte et soutient le principe de la solidarité et l'égalité de
tous devant les charges publiques en matière de santé. Ainsi une contribution
équitable à tout citoyen est demandée. Toutefois, elle donne obligation à l’Etat
d’apporter une assistance prioritaire aux enfants, aux mères, aux personnes
handicapées, aux groupes les plus vulnérables et aux victimes des catastrophes
naturelles. Les programmes nationaux prioritaires reconnus par cette loi
prennent en compte les interventions nécessaires pour l’amélioration de la
santé de la mère et de l’enfant ainsi que les autres groupes vulnérables tels que
les indigents dont leur prise en charge gratuite est prévue.

La décentralisation du système de santé est une des priorités de cette politique
de santé, elle stipule que le secteur sanitaire est l'unité territoriale de base,
administrative, technique et financière de la carte sanitaire. Les secteurs
sanitaires sont regroupés par district sanitaire, dont les limites géographiques
sont celles du district administratif. La carte sanitaire est l'instrument
fondamental de l'organisation du service public de santé. Elle constitue la base
de la planification, de la décentralisation et de la coordination de l'action
sanitaire et sociale. A ce titre, elle a pour objet de prévoir, de susciter et
d'organiser les évolutions nécessaires de l'offre de soins. Elle peut être révisée
à tout moment et obligatoirement au moins tous les cinq ans.

Les priorités de la politique de santé énoncées au chapitre huit de la Loi n°
48/AN/99/4ème L sont par ordre d’importance (i) la disponibilité et
l’accessibilité financière aux médicaments, (ii) la promotion de la prévention et
(iii) celle de l’hygiène.

Sans toutefois remettre en cause cette loi d’orientation de la politique de la
santé, les autorités djiboutiennes ont pris de nouveaux engagements nationaux
et internationaux qui engendrent de nouvelles priorités à prendre en compte
impérativement dans le cadre de cette nouvelle reprogrammation.

En effet, au niveau national, le premier axe de l’Initiative Nationale pour le
Développement Social (INDS) met l’accent sur l’accessibilité aux services
sociaux de base tel que la santé et l’éducation. L’engagement de l’Etat à
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apporter l’assistance aux personnes vulnérables ou ayant des besoins
spécifiques a été clairement énoncé au troisième axe de cette initiative. En
termes de priorité d’intervention, elle donne la priorité l’amélioration du
niveau social au monde rural et aux quartiers pauvres en milieux urbains de
même que celle de venir en aide aux personnes en situation de détresse
sociale, tels que les enfants abandonnés, les femmes démunies, sans soutien et
sans abri, les vieillards et les orphelins.

Cette Initiative Nationale pour le Développement Social est en parfaite
cohérence avec les engagements internationaux que les autorités de Djibouti
ont pris. En effet, les Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD)
surtout ceux du secteur santé sont pris en compte. Les interventions à gains
rapides pour la réduction de la mortalité maternelle et infantile ont été
reconnues comme des priorités nationales. A cet effet, des projets et
programmes sont mis en œuvre ou envisagés.




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III. Les ressources du système de santé à Djibouti.
    a) Ressources humaines
    b) Ressources matérielles



   a) Ressources humaines

Répartition de l'effectif du personnel de la santé payé sur le Budget National




Direction du Ministère                             27

Personnel mis à la disposition du Ministère        3

Projet Equilibre Familial                          5

Inspection de la Santé                             5

Service Education Pour la Santé                    5

Service Hygiène Scolaire                           1

P.C.I.M.E                                          2

Inspection de Pharmacie                            2

Service d’Information Sanitaire                    2

Personnel en position de stage                     6

Personnel ayant problème de santé                  13

Personnel en détachement                           14

Centre de Santé Mère et Enfant                     1

Personnel dont les salaires sont suspendus         18

Personnel mise en disponibilité:                   5

Personnel Conventionné Sans Affectation            7

Personnel Fonctionnaire Sans Affectation           16



                                              11
U.N.F.D                                            1

TOTAL                                              133




Centre « Yonis Toussaint »                         11

Direction de la Prévention et de l’Hygiène Publique 34

Service Quarantenaire du Port                      5

Service Quarantenaire d’Aéroport                   4

TOTAL                                              54




Direction de la Pharmacie et des Médicaments       4

Pharmacie d’Approvisionnement                      5

TOTAL                                              9




 Centre de Formation des Personnels de la Santé,   18
actuellement ISSS

Formation Continue                                 2

TOTAL                                              20




CENTRE PAUL-FAURE                                  33


                                            12
MATERNITE DAR-EL-HANAN                35




District Sanitaire de Djibouti        100



CSC FARAH-HAD                         10

POSTE DE SANTE DAMERJOG               1

CSC ARTA                              2

DISPENSAIRE WEA                       1

CSC IBRAHIM BALALA                    10

Centre de Santé F.N.P                 2

Prison Civile de GABODE               1

CSC AMBOULI                           10

CSC ARNAUD                            15

CSC EINGUELA                          18

VACCINATION (P.E.V)                   4

CSC HAYABLEH                          9

DISPENSAIRE DE PK 12                  1

DISPENSAIRE DORALE                    2

DISPENSAIRE DE PK 20                  1

CSC BALBALA II                        13



HOPITAL DE BALBALA                    55




                                 13
CMH DE TADJOURAH                   25

POSTE DE SANTE SAGALLOU            2

POSTE DE SANTE RANDA               6

POSTE DE SANTE ADAYLLOU            3

POSTE DE SANTE DORRA               2

TOTAL                              38




CMH D’OBOCK                        21

POSTE DE SANTE WADDI               2

POSTE DE SANTE ALLAILI-DADA        1

TOTAL                              24




CMH D’ALI-SABIEH                   22

POSTE DE SANTE HOLL-HOLL           3

POSTE DE SANTE ALI-ADDE            2

POSTE DE SANTE ASSAMO              2

POSTE DE SANTE DASBIYO             1

POSTE DE SANTE GOUBETTO            1

TOTAL                              31



                              14
CMH DE DIKHIL                                      22

POSTE DE SANTE MOULOUD                             1

POSTE DE SANTE AS-EYLA                             6

POSTE DE SANTE GORABOUS                            2

POSTE DE SANTE YOBOKI                              2

TOTAL                                              33




HOPITAL GENERAL PELTIER

Direction HGP                                      9

Sous-direction Administrative et Financière        6

Service Solde                                      6

Bureau des Entrées                                 10

Sous-direction Technique                           4

Service Général                                    2

Service Garage                                     3

Service Lingerie                                   1

Service Entretien                                  10



                                              15
Service Matériel                     1

Maintenance biomédicale              3

Production d’Oxygène                 1

Urgence Médecine                     10

Urgence Chirurgie                    3

Service Chirurgie                    8

Bloc Opératoire                      14

Post-opéré Viscéral                  7

Service post-opéré Orthopédie        8

Service Réanimation                  10

Service Anesthésie                   8

Guibert Germain Hommes               7

Consultation Gynéco                  3

Bloc d’Accouchement                  19

Maternité –Hospitalisation           5

Martial-Médecine                     3

Guirriec-Médecine                    4

Peltier Etage                        10

Peltier Rez- de – chaussée           5

Service Pédiatrie                    17

Service Psychiatrie                  7

Service Acupuncture                  3

Service Dermatologie                 1

Service Ophtalmologie                7

Service Stomatologie                 8



                                16
Laboratoire de Prothèse Dentaire                3

Service O.R.L                                   2

Bloc ORL-OPH-STOMATO                            1

Centre Anti-Diarrhéique                         2

Pharmacie Détail                                4

Service Radiologie                              7

Laboratoire de Bactériologie                    11

Laboratoire de Chimie                           9

Laboratoire C.N.T.S                             4

TOTAL                                           266




TOTAL GENERAL DU PERSONNEL DE LA SANTE          831
PAYE SUR LE BUDGET NATIONAL

SOURCE: DAF du M.S. Année 2003.



- L'Hôpital Général Peltier à lui seul mobilise 32% du personnel du Ministère de
la Santé.



- L'effectif total des quatre districts (Dikhil, Tadjourah, Ali-Sabieh et Obock)
correspond à 15% du montant total du Personnel de la Santé.



- L'effectif total du District Sanitaire de Djibouti correspond à 12% de l'effectif
total du Ministère de la Santé.



- 8% du total du personnel de la santé se livrent à des activités de prévention
en faveur de la population.
                                         17
Répartition de l'effectif du personnel coopérant par service et par
nationalité.



Direction du M.S                                1    Français
Direction de la Pharmacie et des médicaments    1    Français
Centre Paul Faure                               1    Egyptien
Centre « Yonis Toussaint »                      1    Français

CSC Arnaud                                      1    Américain
Tadjourah                                       1    Cubain
Ali Sabieh                                      1    Cubain
Dikhil                                          1    Cubain
Tadjourah                                       1    Cubain
Total                                           8




Hôpital Peltier
Direction                                       1    Français
Service Chirurgie                               1    Français
Service Chirurgie                               1    Egyptien
Service de Réanimation                          1    Egyptien
Service de Réanimation                          1    Chinois
Consultation Gynécologie                        1    Egyptien
Martial Médecine                                1    Français
Peltier Etage                                   1    Egyptien
Pédiatrie                                       1    Cubain
Psychiatrie                                     1    Chinois
Acuponcture                                     3    Chinois
Ophtalmologie                                   1    Chinois
Stomatologie                                    2    Chinois
ORL                                             1    Chinois
Laboratoire de bactériologie                    1    Français
Maintenance biomédicale                         1    Japonais

Total                                           19


Total général                                   27
SOURCE: DAF du M.S. Année 2003.

                                           18
- Le nombre des coopérants français a diminué énormément par rapport aux
années précédentes. En 1999 ils étaient 24, en 2003 ils sont 7 et 2 à pourvoir.

- Le nombre des coopérants égyptiens se maintient autour de cinq spécialistes.

- Le nombre des coopérants chinois augmente et se diversifie. En 2001 ils
étaient 7 et 9 en 2003. Ils sont concentrés sur l'hôpital Peltier.

- Les cubains sont nouveaux, ils ont commencé leur coopération en 2003. A la
différence des autres coopérants ils sont payés sur le budget national.


- Le coopérant américain relève d'une ONG " Mission de la Mer Rouge ".



Pour pallier à la restriction budgétaire, une autre forme de recrutement au
service du Ministère de la Santé a eu lieue par d'autres types de fonds de
coopération. Il est vrai que ce type de recrutement est très limité et concerne
actuellement que le FNUAP, la Banque Mondiale et marginalement l'OMS;
peut-être seront-ils suivi par la Banque Africaine, la Banque Islamique et
l'USAID. La BID compte financer le projet santé pour 5 millions de dollars, la
BAD pour 5 millions de dollars et l'USAID pour 12 millions de dollars

Personnel de la Santé payé sur la Contrepartie Nationale, la Banque
Mondiale et le FNUAP. Exercice Budgétaire 2003.


Consultants payés sur le Projet« Secteur du 7
Développement de Santé » Banque Mondiale

Personnels payés sur le Projet « Contrepartie 3
Nationale »:3

Total                                         10



« Projet de Lutte Contre le SIDA »    Banque 16
Mondiale



                                       19
Projet « Santé de la Reproduction » FNUAP        4



SOURCE: DAF du M.S. Année 2003.



b) Ressources matérielles

EVALUATION DE LA GESTION DU BUDGET DE LA SANTÉ



Evaluation du Processus de préparation, exécution et suivi du budget pour le
secteur de la Santé.

Processus de préparation du budget.

Le Ministère des Finances demande aux responsables du Ministère de la Santé
de préparer le prochain budget pour tous les services de la santé concernés par
le budget au mois de mai. Les services expriment leurs besoins en chiffrant les
dépenses et les envoient à la Direction Administrative et Financière du
Ministère de la Santé qui à son tour l'envoie au Ministère des Finances en
septembre. Le Ministre des Finances accorde un entretien au Ministre de la
Santé et à ses collaborateurs au mois d'octobre pour discuter du projet du
budget de la Santé soumis. A la fin du processus et à quelque chose près le
Budget de la Santé se retrouve comme celui de l'année précédente.


Actuellement une amélioration s'est produite au niveau de la préparation du
budget.

Conformément à la loi n° 195/AN/ 4 ème L du 29 décembre 2002 art.3, alinéa
4 et 5, la Direction du Budget dans le cadre de ses attributions est chargée de
l'élaboration des lois de finances et de règlement.

La Direction de l'Economie tracera à travers le cadrage macro-économique les
grandes tendances de la politique gouvernementale (détermination des
paramètres budgétaires, croissance, déficit, inflation).

                                            20
A la fin du mois de mai, une lettre de cadrage budgétaire est adressée par le
Premier Ministre à l'ensemble des Ministres.

Dès la transmission de la lettre de cadrage, une série de conférence budgétaire
sera organisée par la Direction du Budget et sous la supervision du Ministre de
l'Economie et des Finances avec les autres Ministères.

Il n'existe pas de calendrier légal pour la préparation du budget et seule la date
de dépôt du budget à l'Assemblée Nationale fait l'objet de disposition
législative (art.70 de la Constitution alinéa 4 et art.39 de la loi organique alinéa
1 qui stipule que "le projet de budget de l'année N+1 doit être déposé au plus
tard 45 jours avant la fin de l'année civile N (31/12/N) soit le 15 novembre de
l'année N".

Processus d'exécution du budget.

Chaque gestionnaire des services de la Santé ayant un budget, établit des bons
de commande auprès des fournisseurs de la place pour couvrir les besoins. Le
bon de commande transite par le Service des Dépenses Engagées du Ministère
des Finances pour obtenir l'accord en fonction des lignes budgétaires. Le
fournisseur une fois qu'il a livré le matériel demandé réclame son argent
auprès du Trésor Public mais ces opérations demandent beaucoup de temps.
Le problème est que, depuis la crise économique, les fournisseurs ont du mal à
obtenir leur argent. Ainsi, les services de santé ont des difficultés à faire
accepter leurs bons de commande par les fournisseurs réticents et du coup voit
leur budget pénalisé et difficilement exécuté ce qui entraîne de nombreux
dysfonctionnement au niveau des services.


Taux d'exécution du budget pour la Santé

L'objectif est de savoir quelle est la différence entre le budget voté et le même
budget réellement utilisé compte tenu du contexte de la trésorerie publique
après la crise économique des années 90.

Nous avons demandé à la Direction du Budget les taux d'exécution du budget
pour les dix dernières années, malheureusement ils ne sont pas disponibles.

Le DAF du Ministère de la Santé nous donne les seules informations qu'il
possède à savoir les taux d'exécution de 2001 et 2002.
                                         21
Le même DAF (alors qu'il était Chef de Service Financier Central) et moi-même
à l'époque nous avons calculé le taux d'exécution pour l'année 1994.


Ci-joints ces différents tableaux d'exécution budgétaire.




Dépenses de fonctionnement (matériel) du Ministère de la Santé exercice
budgétaire 2001




NOMENCLATURE                  BUDGET PREVISIONNEL   REALISATIONS

                              2001

                                                    2001

Ministre et son secrétariat

                              3 350 000             2 867 870 (86%)

Bureau des Etudes et de
Planification de la Santé
                          0                         0
(DEPCI)

Direction de la Prévention
et de l’Hygiène Publique
                              6 657 000             1 299 700 (20%)



Hôpital Général PELTIER       83 356 000            69 468 970 (84%)



Hôpital de BALBALA            1 369 000             0



Centre PAUL FAURE             5 700 000             1 372 475 (24%)



                                           22
Service sanitaire du District
de DJIBOUTI
                                4 668 000          1 087 950 (24%)

Service sanitaire du District
d’ALI-SABIEH
                                5 722 000          3 506 460 (62%)

Service sanitaire du District
de DIKHIL
                                5 662 000          4 934 867 (87%)


Service sanitaire du District
de TADJOURAH                  5 720 000            2 776 875 (49%)

Service sanitaire du District
d’OBOCK
                                5 447 000          4 175 312 (77%)

Direction des Médicaments
et de la PHARMACIE
                                220 360 000        68 781 974 (32%)

Direction Administrative et
Financière
                                490 000            41 300 (9%)

Centre Yonis TOUSSAINT

                                0                  0



TOTAL GENERAL                   348 501 000 FD     160 313 753 FD

                                                   (46%)



Source: DAF du Ministère de la Santé




                                              23
Dépenses de fonctionnement (matériel) du Ministère de la Santé exercice
budgétaire 2002


NOMENCLATURE                    BUDGET PREVISIONNEL   REALISATIONS

                                2002

                                                      2002

Ministre et son secrétariat

                                188 650 000           234 625 669(124%)

Bureau des Etudes et de
Planification de la Santé
                          0                           0
(DEPCI)

Direction de la Prévention
et de l’Hygiène Publique
                                6 657 000             1 349 500(20%)



Hôpital Général PELTIER         83 356 000            67 454 478(81%)



Hôpital de BALBALA              1 369 000             204 000(15%)



Centre PAUL FAURE               25 700 000            944 900 (2.7%)

Service sanitaire du District
de DJIBOUTI
                                4 668 000             630 550(13.5%)

Service sanitaire du District
d’ALI-SABIEH
                                5 722 000             5 356 237(93%)

Service sanitaire du District
de DIKHIL
                                5 662 000             4 448 586(78%)


Service sanitaire du District
de TADJOURAH

                                              24
                                5 720 000          3 809 677(66%)

Service sanitaire du District
d’OBOCK
                                5 447 000          4 288 715(78%)

Direction des Médicaments
et de la PHARMACIE
                                320 360 000        75 613 774(24%)

Direction Administrative et
Financière
                                490 000            399 750(81%)

Centre Yonis TOUSSAINT

                                2 500 000          775 000(31%)



TOTAL GENERAL                   656 301 000 FD     339 840 836 FD

                                                   (51.7%)



Source: DAF du Ministère de la Santé



En 2001 le taux d'exécution budgétaire est de 46% et 2002 le taux d'exécution
est de 51,7%. La moitié donc du budget de la Santé n'est pas utilisée alors que
les services en ont besoin.

D'autre part le taux d'exécution budgétaire varie entre le service du Centre
Paul Faure de Lute antituberculeux qui est le plus faible taux d'exécution et la
rubrique " Ministre et son secrétariat " qui est le plus fort taux d'exécution.

Mais d'autres directions importantes ont du mal à utiliser leur budget telles
que la Direction de l'Hygiène ou la Direction des Médicaments ce qui rend
difficile le fonctionnement de ces deux secteurs préventifs et curatifs au
détriment de la population.


Le tableau suivant montre le taux d'exécution du budget matériel par service
en 1994.


                                              25
Ce tableau sert de comparaison avec les deux précédents en termes de taux
d'exécution budgétaire.




Taux d'exécution du budget matériel par service en 1994.


                       Total alloué    Total dépensé       Disponible

Ministre et       son 4.480.000        4.317.550(96.4)     162.450
secrétariat

Direction de service 1.090.000         796.950(67.0)       393.050
de santé

Hôpital             et 168.650.000     129.269.050(76.6)   39.380.950
dispensaires

Hôpital Balbala        7.320.000       7.256..945(99.1)    63.055

Pharmacie              286.660.000     86.308.818(30.1)    200.351.182

Service d'hygiène      31.120.000      8.647.410(27.8)     22.472.590

Service                16.830.000      12.875.820(76.5)    3.954.180
antituberculeux

Total                  516.250.000     249.472.543(48.3)   266.777.457

Source: DAF du Ministère de la Santé


Le total dépensé en matériel par le Ministère de la santé en 1994 est de 48%,
donc un peu moins du total alloué par le Budget National.

Depuis dix ans il n'y a donc pas de changement en matière d'exécution du
Budget. Le Budget de la Santé est exécuté à moitié par rapport à ce qui lui était
alloué.

On notait déjà en 1994 que la santé étant un secteur prioritaire a besoin d'être
soutenue énergiquement notamment auprès des fournisseurs locaux et
internationaux, pour pouvoir réaliser ses dépenses et ses achats.

                                       26
 Les mêmes services sont affectés qu'en 2001 et 2002. Il s'agit des
médicaments et du service d'hygiène La raison évidente est que les
fournisseurs étrangers refusent les commandes à cause des arriérés non
honorés.

En 1994 le budget des médicaments a été utilisé à 30%, il est compensé par
l'aide internationale, notamment celle de l'Italie. D'ailleurs le budget de 1995
ne prévoit rien sur ce paragraphe croyant compter sur le don italien qui n'était
que passager.


Pour l’année 1992, le budget prévu pour les dépenses de personnel de la Santé
a été dépassé de plus de 7% et le budget matériel a été presque entièrement
épuisé.

      Réalisation des budgets Ministère de la Santé 90/92


      Taux des réalisations des :
                                    1990          1991    1992




      - Budget personnel            99,3%         97,6%   107, %



      - Budget matériel             96,7%         94,8%   97,6%



      - Budget total                98,4%         96,6%   104,1%



      Source: DAF du Ministère de la Santé




Ce n’est pas le cas par la suite comme nous venons de le démontrer, en raison
de la crise qui incite les commerçants à refuser les bons de commande, de peur
de ne pas être payés par le Trésor Public.

                                             27
IV. Evolution des principaux indicateurs de santé.

L'état de santé de la population, bien que nettement meilleur que celui des
pays limitrophes, est comparable à celui de la plupart des pays africains à faible
revenu.

- L’espérance de vie à la naissance est de l'ordre de 50 ans.

- La mortalité reste très élevée malgré une légère amélioration, en particulier
pour la mortalité infantile et maternelle.

 En effet les taux de mortalité infantile et de mortalité de moins de cinq ans
sont passés respectivement pour mille naissances vivantes, selon l'enquête
PAPFAM, de 114 en 1989 à 103,1 en 2002 et de 154 en 1989 à 124,4 en 2002.

Le taux de mortalité maternelle était estimé à 740 en 1989 pour 100 000
naissances vivantes. Il aurait baissé selon l'enquête PAPFAM de 2002 à 546
pour 100 000 naissances vivantes. Toujours d'après la même enquête la
mortalité maternelle survient pour 58% des cas en dehors du milieu hospitalier
et le taux d'accouchement assisté par un personnel médical qualifié est de 72%
au niveau national.

- Les Mutilations Génitales Féminines constituent un problème de santé
publique et de risque de mortalité maternelle du fait des complications qu'elles
engendrent lors de l'accouchement. Selon l'enquête PAPFAM 98% des femmes
non célibataires âgées de 15 à 49 ans ont subi cette pratique néfaste.

- La malnutrition demeure un problème préoccupant de santé publique et
représente la 10ème cause de consultation externe en République de Djibouti.
La malnutrition a un impact négatif sur la santé de la mère et le taux élevé
d'anémie chez les femmes enceintes est un des facteurs favorisant la mortalité.

- La situation du VIH/SIDA n'a cessé de se détériorer depuis le premier cas
diagnostiqué en République de Djibouti en 1986.

Jusqu'en décembre 2000, 10 274 personnes ont été testées séropositives et 2
197 déclarées sidéens par le Programme National de Lutte contre le SIDA/MST.
(Rapport épidémiologique, mars 2001).



                                        28
L'enquête nationale a montré que le taux de prévalence du VIH est de 2,9%
parmi la population adulte âgée de 15 à 49 ans. (Enquête Ministère de la Santé
de Séroprévalence à Djibouti. CREDES, Mars 2002)


- En 1997, d'après le Rapport du Ministère de la Santé, les maladies
diarrhéiques (choléra, fièvre typhoïde, dysenterie amibienne, hépatite virale
etc.) représentaient en général 11 % des motifs de consultation dans les
services de santé et cette proportion était de 16.5 % chez les enfants de moins
de cinq ans.
Par ailleurs, le Rapport du Ministère de la Santé de 1996, indique que les
maladies diarrhéiques constituent la deuxième cause de mortalité intra-
hospitalière avec une proportion de 12 %. Le même rapport place les maladies
diarrhéiques en deuxième position comme cause de décès chez les enfants de
1 à 4 ans.

Concernant particulièrement le choléra, depuis 1989, la République de Djibouti a
connu quatre épidémies de choléra dont les trois dernières ont pratiquement
touché tout le pays même si la majorité des cas étaient déclarée à Djibouti-ville. La
prise en charge des malades atteints de choléra s’est améliorée progressivement.
Alors que le taux de létalité était de 8 % pour l’épidémie de 1989, elle était de 2 %
pour les épidémies de 1993 et de 1997 et de 1,8 % pour la dernière épidémie de
l’an 2000.
Au cours de l’épidémie de choléra de 1997, l’intensification de la surveillance
épidémiologique des maladies diarrhéiques a montré que 1a dysenterie constituait
environ 10 % du nombre de cas de diarrhée enregistré pendant l’épidémie.

- Alors que le paludisme était presque inconnu au début du vingtième siècle,
cette affection s’est installée progressivement en République de Djibouti
d’abord sous forme sporadique à partir des cas en provenance des pays voisins,
puis sous forme endémique chez les nationaux.

C’est dans les années 70 que Djibouti a commencé à connaître des flambées
épidémiques de paludisme principalement dues aux inondations répétitives et
du développement des retenues d’eau dans plusieurs régions du pays.



                                         29
Actuellement, en République de Djibouti, on enregistre plus de 4 000 cas de
paludisme confirmés chaque année.

- La tuberculose est la maladie la plus ancienne à Djibouti, elle est l'infection
type liée à la pauvreté, la proximité et au manque d'hygiène. La tuberculose
reste parmi les maladies les plus meurtrières et la situation devient de plus en
plus catastrophique avec le poids des patients tuberculeux en provenance des
pays voisins (allant de 36% au CPF à 66% à Ali-Sabieh) entraînant un taux élevé
de perdus de vue et le risque de résistance.

En effet, Djibouti est le pays qui connaît les plus hauts taux d'incidence de cas
de tuberculose toutes formes confondues. Au cours des dix dernières années,
Djibouti a enregistré, en moyenne, environ 3 572 nouveaux cas de tuberculose
avec un maximum de 4 121 cas diagnostiqués en l’an 2 000.

La tuberculose figure parmi les maladies opportunistes du SIDA les plus
fréquentes. La prévalence de l'infection à VIH parmi les tuberculeux était
estimée à 26,1 % en 2001 selon l'étude du CREDES alors qu'elle était de 13,1 en
1999.


Evolution de quelques principaux indicateurs de santé pour la période 1989-
2002.


                                   1989   1995 1996   2002

Taux de mortalité maternelle 740                      690,2
pour     100.000  naissances
vivantes

Taux de mortalité infantile        114                94,6

Taux de     mortalité    infanto- 154                 106,2
juvénile

Mortalité    générale         pour 17,7
100.000 habitants

Espérance de vie                                      50 ans

Taux        de       prévalence                       4%


                                           30
contraceptive

Taux de séroprévalence VIH                                  2,9%

Taux      de  prévalence de              26%      26%
l'infection à VIH parmi les
tuberculeux

Taux de prévalence des MGF                                  98%

Pourcentage des ménages ayant                     78,1%
accès à l'assainissement                          en
                                                  zone
                                                  urbaine

Taux de malnutrition aiguë               14%
enfants de moins de 5 ans



Taux de malnutrition chronique           31,1
enfants de moins de 5 ans                %

Sources: Ministère de la Santé, PAPFAM



Les indicateurs d'état de santé se caractérisent par leur rareté et sont obtenus
par des enquêtes ponctuelles et non par le Service d'Information Sanitaire du
Ministère de la Santé. On note une nette amélioration des indicateurs de la
santé ces dernières années.


Nombre de cas de tuberculose, de paludisme, de rougeole et de poliomyélite
de 1990 à 2000.


Année            Tuberculose     Paludisme        Rougeole         Poliomyélite

1991             2892            7335             12               0

1992             3593            7468             129              3
1993             3511            4166             37               0
1994             3377            6140             187              0
1995             3147            5982             8                0

                                             31
1996                3332          5977           410         0
1997                3827          4314           941         0
1998                3785                         198         0
1999                4136                         341         1
2000                4121


Source : Ministère de la Santé

- Le nombre de cas de tuberculose est en augmentation. Il faut tenir compte de
la présence des étrangers tuberculeux à Djibouti notamment des éthiopiens et
des somaliens.

- Le nombre de cas du paludisme a régressé est plafonné autour de 4000 cas.

- Le nombre de cas de rougeole qui était négligeable en 1991 a augmenté avec
la baisse de la couverture vaccinale comme le montre le tableau n°3 ci-dessous.

- Le nombre de cas de poliomyélite est très rare grâce aux campagnes spéciales
de vaccination renforcées pour l'éradication de la poliomyélite dans le monde.

Evolution en % de la vaccination entre 1990 et 2002

Vaccins      1990          1998      1999        2000   2001     2002
BCG          94            35        30          33     38       52
DTC3    et   85            23        27          45     49       62
VPO3
Rougeole     89            21        26          50     50       62
VAT          72            16        14          15     29       33

Source: Ministère de la Santé

On note une amélioration de la couverture vaccinale ces dernières années
après sa détérioration dans les années précédentes.




                                            32
V. La consommation médicale

Opérationnaliser la structure centrale ayant en charge l'ensemble des activités
du secteur (Direction du Médicament et de la Pharmacie).

Le Ministère de la Santé a mis en place la Direction du Médicament et de la
Pharmacie.

Un document de politique pharmaceutique nationale a été élaboré et
approuvé par le Conseil des Ministres le 9 février 1999.


La mise en œuvre de la Politique Pharmaceutique Nationale doit-être évaluée
périodiquement en vue de réajuster les stratégies et les actions. Ce qui n'est
pas le cas à ce jour.

Développer les procédures de normalisation et de contrôle.

Le document spécifiant les normes et les bonnes pratiques pharmaceutiques
n'est pas encore élaboré.
Achever et adopter la liste des médicaments essentiels spécifiques à chaque
niveau de soins.

Le Ministère de la Santé a mis en place un comité d'experts composé de
cliniciens et de pharmaciens exerçant à différents niveaux de la pyramide
sanitaire. Ce comité d'experts a finalisé et validé les listes de médicaments
essentiels pour chaque niveau de soins. Ces listes sont rédigées en
Dénomination Commune Internationale. Elles sont officialisées par arrêté
ministériel.

La liste des Médicaments Essentiels et le programme d’implantation ont été
adoptés le 01 avril 1997 par le Conseil des Ministres.

Au mois d'août 2003 le Conseil des Ministres a adopté la nouvelle liste révisée
des Médicaments Essentiels.


Assurer la mise à disposition permanente de produits pharmaceutiques de
qualité et à moindre coût dans chaque formation sanitaire publique.



                                      33
La très grande majorité du marché national est alimentée par les importations.
La seule société locale de production pharmaceutique, la Société Djiboutienne
d’Industrie Pharmaceutique (SDIP) fabriquent un nombre très limité de
médicaments. (Elle vient de fermer). Une autre pharmacie nationale vient
d’ouvrir ses portes pour la fabrication des solutés.




a) secteur public



Le système d'approvisionnement public s'est dégradé ces dernières années,
conséquence d'une accumulation de dysfonctionnements et d'un contexte
économique moins favorable. Globalement, l'analyse des procédures utilisées
dans la chaîne du médicament fait apparaître des déficiences dans le système
de gestion ainsi qu'une absence de contrôle à de multiples niveaux, conduisant
à une utilisation peu rationnelle des ressources et des produits.

Les lois de 1999 et 2001 prévoient la mise en place d’une nouvelle structure, la
CAMME. Cette centrale d’achat, non monopolistique, sera chargée de
l’approvisionnement du secteur public mais ses prestations seront ouvertes aux
secteurs parapublic et privé.

b) secteur de l'assurance-maladie

L’OPS a mis en place, ces dernières années, un système efficient
d’approvisionnement autonome en médicaments essentiels génériques
couvrant 75% de ses besoins.

c) secteur privé

Les officines réalisent leurs importations à partir de circuits coûteux. Elles sont
bien pourvues et les ruptures de stock sont rares. Il n'existe pas, dans le secteur
privé, de mécanisme effectif de contrôle des prix à la consommation. Les marges
sont, de fait, fixées librement par les détaillants.



                                        34
d) la CAMME

La Centrale d’Achat des Médicaments et matériels Essentiels (CAMME) a été
crée par « Décret n° 2004-0059/PR/MS du 13 avril 2004 portant statuts de la
Centrale d'Achat des Médicaments et Matériel Essentiels (CAMME) » en vue
d'assurer la disponibilité et l'accessibilité des médicaments essentiels
génériques et médicaux à toute la population.

La CAMME        est une institution associative d'utilité publique chargée
d'approvisionner les formations sanitaires des secteurs public, parapublic et
privé à but non lucratif (telles que les ONG) en médicaments et matériels
essentiels à un coût social suffisant pour assurer leur fonctionnement et leur
permettant de faire face aux fluctuations des prix sur le marché.

La forme juridique de cette structure permet la participation des usagers à la
gestion de la CAMME.



Renforcer l'usage rationnel de médicaments essentiels génériques

L’utilisation des produits pharmaceutiques n’est pas satisfaisante actuellement,
pour des raisons tenant aux prescripteurs et aux consommateurs :
(i)     la prescription est actuellement peu rationalisée dans le système public,
        quel que soit le niveau de la pyramide sanitaire. Un travail de fonds est
        nécessaire afin d’améliorer :
        - la disponibilité et la connaissance de médicaments essentiels et
           génériques
        - la mise à disposition et l’utilisation de protocoles thérapeutiques
           standardisés
(ii)    dans le secteur privé, le conseil aux clients est fort variable, notamment
        quand le personnel présent délivrant les produits n’a pas les
        compétences requises.
(iii) les consommateurs sont peu informés sur le médicament en général et
        les produits génériques en particulier, les risques de l’auto-
        consommation incontrôlée ou de la mauvaise observance thérapeutique,
        etc.


                                       35
VI. L’offre de soins.

L’organisation des structures d’offre de soins est de type pyramidal avec trois
niveaux. L’offre de soins est régie par la carte sanitaire qui doit être révisée
tous les cinq ans selon la politique nationale de santé. Il existe trois sous
secteurs d’offre de soins : (public, parapublique et privé).

Dans le sous secteur public, le premier niveau est constitué par les postes de
santé (23) en milieu rural et les centres de santé communautaires (12) en
milieu urbain. Ces structures de soins assurent le premier contact du système
de santé avec les populations. Le deuxième niveau est composé de cinq
Centres Médicaux Hospitaliers qui jouent également le double rôle d’hôpital de
district et d’hôpital régional. Le troisième niveau de soins (tertiaire) est
constitué par un hôpital national de référence, d’une maternité nationale de
référence et de deux centres spécialisés. D’autres centres de santé publique
existent ceux de l’Armée, de la Police et de la Gendarmerie.

Les sous secteurs parapublique et privé se limitent à Djibouti ville. Les
structures parapubliques sont composées de deux structures sanitaires de
l’Organisme de la Protection Sociale. L’offre de services privés est structurée
autour de trois polycliniques, cinq officines privées (pharmacies) et 10 cabinets
médicaux.

L’offre de soins de la médecine traditionnelle n’est pas encore structurée
officiellement. Toutefois la Loi n° 48/AN/99/4ème L portant Orientation de la
Politique de Santé reconnait la médecine traditionnelle comme partie
intégrante du système de santé et prévoit une délivrance d’agréments aux
cabinets et officines de médecine traditionnelle.

Conformément à la stratégie des soins de santé primaires, le système de santé
a introduit les médicaments essentiels génériques depuis 2003. Le circuit des
médicaments dans le secteur public est organisé autour d’une centrale d’achat
basée à Djibouti ville. La Centrale d’Achat des Médicaments et Matériels
Essentiels (CAMME) a été crée et a pour missions d’assurer essentiellement
l’approvisionnement, la distribution et la vente des médicaments essentiels
dans le secteur public. A cet effet, elle dispose de deux principaux circuits : (i)
un circuit subventionné à 100% par l’Etat et (ii) un deuxième circuit à des tarifs


                                        36
sociaux. En marge de ces deux circuits, les officines privées peuvent
s’approvisionner auprès de la CAMME à des tarifs marchands.

Le circuit subventionné (gratuit) est à l’image de la pyramide sanitaire.
L’expression des besoins se fait de la base au sommet. Les commandes de
formations sanitaires sont agrégées aux différents niveaux du système de santé
en destination de la Direction des Médicaments, de la Pharmacie et des
Laboratoires (DMPL) qui finalise et lance la commande groupée auprès de la
CAMME en fonction du budget alloué par le trésor public. Le transport des
stocks de médicaments est assuré par la CAMME jusqu’aux CMH et CSC
urbains ; celui entre le CMH et les Postes de Santé ruraux est assuré par les
districts.

Le circuit à tarifs sociaux quant à lui est sous forme d’éventail à relations
marchandes directes entre les différentes pharmacies communautaires et la
CAMME. Les pharmacies communautaires sont des structures intégrées au
niveau des hôpitaux de référence, des CMH et des CSC urbains. Il existe au total
12 pharmacies communautaires dont huit (8) à Djibouti ville et un dans chaque
district de l’intérieur.

Aucun grossiste n’assure pour le moment l’approvisionnement du privé
pharmaceutique. Chaque officine privée s’approvisionne à l’étranger avec
certainement un pouvoir de négociation assez faible. Les districts de l’intérieurs
ne disposent pas d’officines ni de dépôts privés. Cette insuffisance de
couverture nationale par le privé pharmaceutique est certainement régulée par
la loi de la demande et de l’offre. En effet, la politique de gratuité des
médicaments essentiels du circuit public dans les cinq districts de l’intérieur est
peu favorable à la promotion du privé dans cette zone rurale.

La fabrication locale de médicaments axée essentiellement sur les solutés
existe.

Les pharmacies privées détiennent la majorité du marché des produits de
marque. Le circuit publique étant quant à lui spécialisé dans les médicaments
essentiels génériques conformément à la politique sanitaire nationale.




                                        37
VII. Le système de protection sanitaire à Djibouti

La loi n°48/AN/99/4ème L du 03.07.1999 portant orientation de la politique de
santé fixe les priorités du Gouvernement en matière de santé publique à
savoir la prévention des principales maladies, la protection de la santé de la
mère et de l'enfant, l’information et l’éducation sanitaire et l’hygiène publique.


En accord avec ces priorités, le Gouvernement a développé un système de
santé dont le principal objectif est la Santé Pour Tous.
Le système de santé de Djibouti se caractérise par la relative gratuité des soins
et par sa relative accessibilité.

Malgré cela, la disparité entre les zones urbaines et rurales reste encore
importante. Elle est due principalement à l'inaccessibilité aux soins par
insuffisance de structures hors de la capitale et des chefs lieux des districts.

Cette situation est due, entre autres, au fait que le système de santé hérité de
la colonisation donne priorité à la médecine curative, laissant encore peu de
place aux initiatives en matière de prévention.
Selon la méthode de l'analyse Compte National de la Santé le profil du système
de protection de santé djiboutien se présente comme suit:



Types de services Couverture spéciale Principales sources Relations                          entre
disponibles       et     critères de de financement       financement                           et
                  sélection                               prestataires

Les services de l'Etat : Tous les citoyens          Les taxes et revenus      Le      budget     du
                         reconnus indigents à       de l'Etat sous la         Ministère de la Santé
L'Etat    assure      la
                         la faveur de certificat    forme du budget du        sert à payer les
relative gratuité des
                         délivré      par      le   Ministère de la Santé.    salaires          des
services de santé
                         Ministère            de    L'Etat recouvre une       fonctionnaires et des
publique      et     les
                         l'Intérieur.        Les    partie     des    frais   conventionnés
services de santé de
                         malades       indigents    d'hospitalisation et
1er ,2éme et 3éme
                         sont hospitalisés en       de        consultation
niveau. Depuis 1986,
                         3éme catégorie en          externe des malades
l'Etat ne prend plus
                         partie à la charge de      non indigents. L'aide

                                                38
théoriquement   en l'Etat.                        étrangère transite par
charge les soins à                                le biais du Ministère
l'étranger.                                       de la Santé. Cette
                                                  aide peut être faite
                                                  en nature: exemple
                                                  l'achat direct de
                                                  médicaments         et
                                                  d'équipements
                                                  médicaux

Services      de     la Les conventionnés du      Les recettes de l'OPS    Prestations         en
protection      sociale secteur étatique et       proviennent de la        nature.       Toutefois
(OPS)                   privé et leurs familles   contribution      des    l'OPS ne rembourse
                        moyennant         une     employeurs en tenant     pas       les     frais
                        contribution de 7.2%      compte du fait que       d'hospitalisation en
L'OPS assure des du salaire payée par             l'Etat ne paye plus sa   dehors des accidents
services de santé à les employeurs                contribution depuis      du travail. Certaines
ses affiliés à travers                            longtemps ;              entreprises prennent
les        dispensaires                                                    en      charge     des
médicaux         inter-                                                    services de santé
entreprises (SMI) qui                                                      fournis      par    les
fournissent        des                                                     prestataires publics
consultations                                                              et privés.
externes

Uniquement.

Santé privée           Les citoyens non           Paiement direct par Paiement à l'acte
                       couverts par l'Etat et     les    usagers  des pour les services
Les services sont l'OPS en particulier            services    et   les fournis.
fournis     par    les les          couches       ménages.
structures privées de favorisées et les
consultation,          étrangers.
d'hospitalisation et
par les pharmacies
privées. Il n'y a pas
d'assurances privées.




                                              39
Le Ministère de la Santé a une place importante en matière de santé publique
comme le montre le profil de système de santé, ci dessus, en République de
Djibouti. Le 2/3 de la population de la capitale est pris en charge par le
Ministère de la Santé. Le seul hôpital de troisième niveau et appartenant au
Ministère de la Santé se trouve dans la capitale, il sert de référence pour
l'ensemble du pays voire pour la région.



La totalité de la population des régions est couverte par les formations
sanitaires du Ministère de la Santé. Elle est prise en charge gratuitement sur le
Budget National sans distinction d'âge, de sexe, de situation socio-économique
ou de nationalité.



      Le rapport Profil de Pauvreté souligne que: " Il convient de signaler que
l’offre de soins ne semble pas poser de problèmes d’accessibilité géographique,
car d’après l’EDAM-IS 1, près de 78 % des Djiboutiens ont accès à un centre de
santé situé à moins d’une demi-heure de leur domicile en zone rurale et la
majorité des ménages sédentaires peuvent s’y rendre à pied."

     Le rapport ajoute : " Mais si l’offre de soins ne semble pas poser de
problème particulier, comment expliquer une situation sanitaire délicate ? La
réponse n’est pas évidente en l’absence d’analyses approfondies, mais l’état
actuel des connaissances suggère des causes liées à (i) la pauvreté et ses
conséquences en termes de nutrition et de conditions de vie, (ii) des facteurs
socio-culturels, et (iii) une carence dans l’information et l’éducation de la
population. L’EDAM-IS2 n’apporte que très peu d’éléments d’analyse de ces
facteurs causals".




                                       40
VIII. Les Comptes Nationaux de la Santé

L'analyse Compte National de la Santé pour Djibouti a été effectuée pour la
première fois au cours des années 99/2000 en utilisant l'année 96 comme
référence et les données de l'Enquête Djiboutienne Auprès des Ménages
(EDAM I) de 1996. L'estimation des dépenses des ménages a été faite en
utilisant la population de 450 000 habitants estimée par l'enquête EDAM I. Par
ailleurs les données utilisées des comptes nationaux sont relatives aux
dépenses médicales effectuées par les entreprises publiques et parapubliques
de 1990 corrigées par un taux d'inflation annuel estimé à 3%.
Il a été démontré, d'après les données globales de 1996, que les dépenses
allouées à la santé s'élèvent à 6.058.589.000 FDJ (34 229 000 USD) ce qui
représente, si on tient compte du PIB calculé par la DINAS, à 7% du PIB.
Toutefois ce pourcentage doit être pris avec précaution étant donné la
différence des chiffres de population utilisés comme dénominateurs. Il est
toutefois à signaler que les services de santé du secteur privé ainsi que les
médicaments achetés auprès des pharmacies privées sont particulièrement
chers du fait de la politique d’importation des médicaments et de la mauvaise
régulation du secteur privé.

La structure du financement de la santé se présente comme suit:



Aide étrangère : 29%

Etat           : 27%

Ménages         : 24%

Entreprises     : 20%

On considère l'importance de la part de l'aide étrangère dans le financement
de la santé. Cette aide est apportée soit directement aux structures de santé
soit indirectement par le biais du budget du Ministère de la Santé. Il est
souvent difficile de quantifier le montant de cette aide étrangère vu le nombre
important de donateurs bilatéraux, multilatéraux et d’organisations non
gouvernementales qui soutiennent le secteur sanitaire. Les chiffres utilisés sont


                                       41
  ceux estimés par le programme de développement des nations unies (PNUD)
  dans son rapport de 1999.

   Aussi le budget de l’Etat continue de jouer un rôle non négligeable dans le
  financement de la santé et l’accès aux soins au plus grand nombre de citoyens
  du pays ainsi qu’aux réfugiés qui arrivent des pays limitrophes.



  Les entreprises du secteur privé et para public par l’intermédiaire de la
  cotisation au profit des employés (7.2 % de la masse salariale) contribuent au
  cinquième des dépenses totales de santé. Toutefois les bénéfices des ouvriers
  et leurs familles sont relativement limités aux consultations externes offertes
  dans les services SMI et à certains services fournis par l’Hôpital Général Peltier.
  Cette contribution financière par le truchement des cotisations sociales
  pourrait profiter à la mise en place d’une certaine forme d’assurance sociale
  permettant une meilleure protection contre le risque maladie et garantissant
  une meilleure solidarité.



  Financement de la santé en milliers de F.D (année 1996)


agents     de             Coopération Employeurs Etat                 Ménages   TOTAL
financement               internationale



Autres ministères                                       139 000                  139 000

Ménages                                                               1.440 450 1 440 450

Ministère de la Santé     1 777 000                   1 496 919                 3 273 919

OPS                                       1 205 220                             1 205 220

TOTAL                     1 777 000       1 205 220   1 635 919       1 440 450 6 058 589




  Source: les Comptes Nationaux de la Santé. République de Djibouti

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- L’aide étrangère constitue la première source de financement du secteur de la
santé. Sur 100 FDJ dépensés sur la santé, 27 proviennent de l’aide étrangère
bilatérale et multilatérale et des ONG qui opèrent dans le pays. D’après les
informations du rapport du PNUD pour l’année 1999, la répartition des
principaux bailleurs de fonds de l’aide étrangère se fait comme suit:




- La France     35 %

- L’Espagne     32 %

- L’Italie     7.8 %

- L’OMS        7.8 %


L'aide espagnole était occasionnelle et concernait uniquement des
constructions et des réhabilitations à l'hôpital Peltier (la cuisine, la buanderie,
la chirurgie) réalisées par la société espagnole IBADESA.
- Les ressources financières du secteur public proviennent du budget de l'Etat.
Elles se repartissent sous la forme du budget alloué au Ministère de la Santé
(1.496.919.000FDJ) auquel s'ajoutent les contributions du Ministère de
l'Education Nationale (santé scolaire: 2,5 millions FDJ), celles du Ministère de la
Défense (Dispensaire familial: 8,5 millions FDJ) et enfin la contribution des
entreprises parapubliques estimées à 128.000.000 FDJ). Cette dernière
estimation a été faite à partir de la déclaration des bilans des dix entreprises
commerciales les plus importantes en 1990 et qui a été corrigée à l’inflation.
Etant des entreprises publiques et parapubliques, leur contribution aux
services de la santé a été assimilée à un financement public. Tenant compte de
la tendance générale vers la privatisation du secteur productif, l’apport de ces
entreprises sera graduellement transféré vers les services de la protection
sociale (OPS).
- Le financement de l’office de protection sociale se fait selon la législation en
vigueur à travers la cotisation des employeurs en prélevant 7.2 % de la masse

                                        43
salariale au profit de la protection sanitaire. Le mode de prise en charge a subi
des transformations ces dernières années mais des problèmes importants
demeurent entiers tels que le déficit du régime de la retraite et le non
paiement des charges de l’Etat pour les conventionnés du secteur public. Les
effectifs de ces derniers représentent à peu près la moitié de l’ensemble des
employés du Ministère de la Santé.
Aussi la gamme des services offerte aux assurés du secteur de la protection
sociale demeure limitée obligeant le recours à des dépenses complémentaires
aussi bien auprès des services publics (Hôpital Général Peltier) que des
prestataires privés. La gestion des services SMI présente des insuffisances
causées par la rareté du personnel qualifié en gestion sanitaire. Des efforts
importants sont faits pour améliorer la gestion des ressources générées par le
biais de la cotisation à l’OPS et pour maîtriser davantage les dépenses
occasionnées par les médicaments. Les efforts déployés par les pharmaciens de
l’OPS pour renforcer l’utilisation des produits génériques et pour améliorer la
gestion des stocks des médicaments, pourront contribuer à une utilisation plus
rationnelle des ressources disponibles. Un effort important d’éducation des
prescripteurs se doit d’être fait afin de mieux réaliser les objectifs de l’OPS en
matière de médicaments.


- L’assurance maladie privée est pratiquement inexistante ce qui nécessite des
efforts importants pour élargir la couverture par l’assurance sociale et pour
développer des mécanismes de maîtrise des coûts des services de santé.
L’analyse préliminaire compte national de la santé ne permet pas d’utiliser les
données obtenues pour projeter des tendances et modéliser le développement
de l’assurance sociale. Une étude plus affinée permettra de bien analyser le
profil des assurés sociaux et de proposer les améliorations nécessaires.
- Les ménages assument une part importante des dépenses totales de la santé
comme il ressort de l’analyse compte national de la santé. Les ménages
achètent les médicaments et les services de santé soit directement auprès des
prestataires privés soit en payant un ticket modérateur à l'hôpital général
Peltier. Concernant ce dernier poste il s’avère d’après l’analyse des
recouvrements de coûts de l’Hôpital Général Peltier que les recettes au cours
des dernières années ne représentent que 35 Millions de FDJ par an ce qui

                                        44
représente un peux moins de trois pour cent des dépenses estimées des
ménages. Les postes importants de dépenses sont représentés par l’achat des
médicaments et par les consultations externes et les hospitalisations dans le
privé.
Tenant compte des importations de médicaments en 96 par la Pharmacie
d’Approvisionnement du Ministère de la Santé, par le SMI et par l’ensemble
des pharmacies privées, il ressort que le montant dépensé sur les médicaments
est estimé à 850 Millions de FDJ en considérant que la marge bénéficiaire des
pharmacies privées est compensée par l’exclusion de 35 % de la clientèle
étrangère représentée par les diplomates et les résidents étrangers. L’achat de
médicament représente 58 % des dépenses des ménages. Il importe de signaler
que l’importation individuelle par les pharmaciens de petites quantités ne
permet pas d’avoir des prix compétitifs ce qui contribue à la cherté du produit
pharmaceutique à Djibouti. Aussi et pour des raisons évidentes de profit, les
pharmaciens privés n’ont pas intérêt à importer des produits génériques moins
chers. En visitant les quatre pharmacies privées on s'aperçoit qu'aucune d'elles
ne vend des médicaments génériques, sauf une qui a importé cinq produits
d'Allemagne en mentionnant au dessus des boîtes "médicaments génériques".
C'est la pharmacie qui a importé ces médicaments pour pouvoir les substituer à
d'autres spécialités. Les médecins prescripteurs ignorent ces médicaments et
ne prescrivent que des spécialités. D'autre part les malades n'ont pas une idée
claire des médicaments génériques.
Il faut donc sensibiliser les pharmaciens, les médecins et la population sur cette
politique des médicaments essentiels.
Le tiers des dépenses de santé des ménages est représenté par les frais des
consultations externes, des examens de laboratoire et de diagnostic, de
dentisterie, de lunetterie et des soins hospitaliers. Le montant des dépenses
annuelles pour les consultations externes est estimé à 400 Million de FDJ
incluant les consultations chez les praticiens traditionnels qui représentent un
pourcentage de 12% de l'ensemble des consultations. Selon les données de
l'enquête consommation de ménages (EDAM I), les dépenses d'hospitalisation
sont de 164 Millions de FDJ. Le poste transport de malades est estimé à 65
Millions de FDJ soit 4% de l'ensemble des dépenses.
La répartition des dépenses de santé des ménages est comme suit:

                                        45
   Médicaments:58%
   Consultations externes: 24%
   Hospitalisations: 11%
   Transports: 4%
   Médecine traditionnelle: 3%


Eu égard à l’importance du poste médicament dans les dépenses des ménages,
il est important de réfléchir à des programmes visant à améliorer les circuits
d’importation en recourant par exemple à des achats groupés faits par la
CAMME pour l’ensemble des opérateurs. Cet effort de renforcement de
l’importation, lié à une meilleure information des prescripteurs aussi bien
publics que privés pourrait amener à une meilleure maîtrise des dépenses de
médicament. Ce travail de rationalisation de la consommation médicale se doit
d’être fait dans le cadre d’une politique globale de la formation continue des
personnels de la santé mais également d'une éducation pour la santé de la
population
La configuration actuelle des données de l’analyse Compte National de la Santé
ne permet pas d’affiner les donnés relatives à la distribution des charges de
santé par niveau économique, par région et entre ruraux et urbains dans le but
de mesurer l’équité en matière d’accès aux services de santé. Il serait utile de
bien approfondir l’analyse des données disponibles en essayant d’avoir la
répartition par niveau économique et géographique. De même l’analyse des
charges additionnelles pour les assurés sociaux de l’OPS en ce qui concerne les
frais d’hospitalisation et autres services non pourvus par le SMI, pourrait
identifier les sources éventuelles d’iniquité en matière d’accès aux services de
santé.
En ce qui concerne la pérennisation de l’accès aux services de santé, il apparaît
clairement que la structure actuelle du financement basée sur le rôle important
de l’aide étrangère directe ou indirecte ne peut pas assurer une continuité et
que des solutions alternatives pertinentes doivent être recherchées. Pour ce
qui est de la charge des dépenses de santé, il ressort que la part du PIB
réservée aux dépenses de santé est relativement élevée en comparaison avec
le niveau économique du pays ce qui situe Djibouti au niveau des pays à
niveau économique moyen ou élevé.

                                       46
Il semble toutefois que l’assurance sociale pourrait mobiliser des ressources
additionnelles pour le développement sanitaire moyennant une contribution
de l’Etat pour les conventionnés et l’extension de la couverture à d’autres
segments de la population Djiboutienne. Une analyse plus approfondie de la
structure démographique et celle relative aux risques pourrait aider à mieux
appréhender le devenir de l’assurance sociale à la lumière des changements
économiques et à mieux projeter sa contribution à l’effort national de
financement de la santé en ce qui concerne notamment les assurés par l'OPS et
leurs familles.
Pour ce qui est des domaines permettant une utilisation plus efficace des
ressources sanitaires, il ressort de l’analyse que la rationalisation des dépenses
de médicaments tant au niveau des structures sanitaires publiques que privées
pourrait entraîner des gains substantiels de moyens financiers qui seraient
éventuellement alloués à des postes plus performants en matière
coût/avantage tels que les programmes de prévention actuellement sous
financés et souvent pris en charge par la coopération étrangère.




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