Demande d'enregistrement et de conservation de la citoyenneté

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Demande d'enregistrement et de conservation de la citoyenneté Powered By Docstoc
					            Citoyenneté et       Citizenship and                                                        Réservé à l'administration                                      PAGE 1 DE 5
            Immigration Canada   Immigration Canada
                                                                N° du reçu
            Demande
                                                                Identité du client                    N° du dossier
            d'enregistrement et
            de conservation de la                               Identification de la demande
            citoyenneté canadienne
                                                                Loi actuelle
            en vertu de l'article 8
                                                                N° du certificat
Remarque : Si vous remplissez le formulaire
           pour un enfant de moins de 18                        Retour de
                                                                                                      Approuvé
           ans, n'oubliez pas que toutes les                    documents originaux
           questions concernent l'enfant.                       Signature                                      J      M     A



                                                                                                      Envoyer le certificat à :
                                                                Aviser

 Avant de commencer, lisez les instructions
 Veuillez DACTYLOGRAPHIER ou écrire au stylo en LETTRES MOULÉES                                                                               Confidentiel une fois rempli

1    Je veux être servi(e)                 en français            OU en anglais                 Cochez ( ) une case


2     J'ai des besoins spéciaux            Non            Oui                Si oui, expliquez :


3    Avez-vous déjà demandé
     d'enregistrer et de conserver   Non         Oui                         Date
                                                                                                      Jour         Mois      Année

     la citoyenneté canadienne?
     Avez-vous déjà eu un certificat Non         Oui                         Si oui, indiquez ce qui apparaît sur le certificat.
     de citoyenneté canadienne?       Nom de famille                                                                  Prénom(s)


                                            N° de certificat
                                                                                                                                                  Jour     Mois        Année
                                                                                                                                       Date


     Mon certificat est                    joint                volé                perdu                détruit
     La perte ou le vol a-t-il             Non                               Détails
                                                         Oui
     été signalé à la police?
                                           Remarque : Il est illégal d'avoir plus d'un certificat de citoyenneté valide. Si vous avez en votre possession un
                                           certificat de citoyenneté vous devez nous le retourner. Si votre demande d'enregistrement et de conservation de
                                           la citoyenneté canadienne est approuvée, vous recevrez un nouveau certificat de citoyenneté avec votre
                                           certificat de conservation.
    Réservé à l’administration
                                          4 Nom souhaité sur
                                            le certificat de
                                                                          Nom de famille


                                             citoyenneté
                                             (document requis)            Prénom(s)



                                             Énumérez tout autre Nom de famille                                                    Prénom(s)
                                             nom que vous avez
                                             utilisé par le passé
                                             ou que vous utilisez
                                             actuellement
                                             (par exemple, nom
                                             à la naissance,
                                             surnom, etc.)
                                                                                   Jour        Mois             Année
                                          5A       Détails sur la
                                                   naissance
                                                                         Date
                                                                                   Ville, municipalité, etc.                          Pays
                                                                         Lieu


                                             B Renseignements                                                                                               Couleur
                                                   personnels             Sexe        Masculin           OU féminin               Taille            cm
                                                                                                                                                            des yeux
                                                                                                                                               OU
                                                                                                                                             pi     po

                                                                         État
                                                                                       Célibataire             Marié(e)         Veuf(ve)           Divorcé(e)      Séparé(e)
                                                                         civil

                                                         (ALSO AVAILABLE IN ENGLISH - CIT 0300 E)
CIT 0300 (05-2006) F                   DISPONIBLE SUR LE SITE WEB DE CIC À L'ADRESSE SUIVANTE : http://www.cic.gc.ca
                                                                                                                                        PAGE 2 DE 5


5     C Parents du
        demandeur                       Répondre à toutes les questions qui suivent :
                                              Père                  Père                Mère                               Mère
                       Lien avec vous       naturel              adoptif             naturelle                          adoptive
                                                             PÈRE                                                MÈRE
                                                                                             Nom de jeune fille :
                       Nom de famille

                           Prénom(s)
                                                                   Jour   Mois    Année                                 Jour   Mois   Année
           Pays et date de naissance

        Renseignements additionels      Comment a-t-il obtenu la citoyenneté                 Comment a-t-elle obtenu la citoyenneté
                                        canadienne?                                          canadienne?




                                        N° de certificat                                     N° de certificat


                                        A-t-il demandé la citoyenneté canadienne             A-t-elle demandé la citoyenneté canadienne
                                        en vertu de sa naissance à l'extérieur du            en vertu de sa naissance à l'extérieur du
                                        Canada d'un parent canadien?                         Canada d'un parent canadien?
                                                     Non     Oui                                       Non        Oui



6     A Adresse du domicile
                                                                                                             Code postal
      B Adresse postale
        (si elle diffère de
        l'adresse du domicile)                                                                               Code postal

      C N° de téléphone         Domicile (       )                               Travail (         )                            Poste

      D Je réside à cette adresse depuis               années et            mois

CIT 0300 (05-2006) F
                                                                                                                                                PAGE 3 DE 5
RÉSIDENCE / LIENS IMPORTANTS (Vous devez remplir la partie 7 OU la partie 8)

 7     RÉSIDENCE

       Je réside au Canada et y ai résidé depuis au moins un an.
                                                                                                                                Jour   Mois    Année
                                                                                                               Je suis arrivé
                               NON          Passer à la partie 8.         OUI     remplir ce qui suit.
                                                                                                               au Canada le




       Énumérez toutes vos absences du Canada au cours de la dernière année (y compris les vacances et les voyages aux
       États-Unis).
                     DU                         AU                  DESTINATION                          MOTIF DE L'ABSENCE                   N bre total
          J      M         A       J        M        A                                                                                        de jours




                                                                                                                                  TOTAL
       Utilisez une autre feuille si vous avez besoin de plus d'espace.


       Énumérez toutes vos adresses (y compris à l'étranger) au cours de la dernière année.
                DU                 AU
          M            A       M        A
                                                                            ADRESSE                                        VILLE, PROVINCE, PAYS




       Utilisez une autre feuille si vous avez besoin de plus d'espace.

       Si vous avez répondu à la partie 7, passez à la partie 9.

CIT 0300 (05-2006) F
                                                                                                                                                            PAGE 4 DE 5


 8     LIENS IMPORTANTS AVEC LE CANADA - Remplir l'option 1, 2 ou 3 (selon la situation)

       J'ai des liens importants avec le Canada.
                               NON           Passer à la partie 9.                   OUI          Répondre à ce qui suit.


       Option 1
       Avez-vous travaillé pendant au moins deux des quatre dernières années dans la fonction publique du Canada ou d'une
       des provinces. Avez-vous été membre des Forces canadiennes ou de la Gendarmerie royale du Canada ou comme
       représentant canadien aux Nations Unies ou l'un de ses organismes affiliés?
                               NON           Répondre à la question suivante.        OUI          Joindre une preuve d'emploi.

        J'ai                                                                                       Jour   Mois       Année               Jour      Mois    Année
        travaillé                                                                          Du                                    Au
        pour

       Utilisez une autre feuille si vous avez besoin de plus d'espace.

       Option 2
       Avez-vous fréquenté un établissement d'enseignement secondaire ou postsecondaire reconnu au Canada pendant au
       moins un an après l'âge de 14 ans?
                               NON           Répondre à la question suivante.        OUI          Joindre une preuve de fréquentation.

        Je suis allé(e)                               Jour   Mois    Année            Jour      Mois      Année
        à l'école au                    Du                                      Au
        Canada


       Option 3
       Avez-vous vécu au Canada avec un membre de votre famille pendant au moins un an après l'âge de 14 ans?
                               NON                                                   OUI          Joindre une preuve.

                                                      Jour   Mois    Année            Jour      Mois      Année
        J'ai vécu au
                                        Du                                      Au
        Canada

        Nom du                                                                                                                   Lien de parenté
        membre de
        la famille

       ABSENCES ET ADRESSES - Remplissez si vous avez choisi l'option 2 ou l'option 3.
       Énumérez toutes vos absences du Canada pendant que vous y viviez (inclure vacances et voyages aux États-Unis).
       Utilisez une autre feuille si vous avez besoin de plus d'espace.
                     DU                          AU                                                                                                       N bre total
                                                                       DESTINATION                                MOTIF DE L'ABSENCE                      de jours
          J      M         A       J         M          A




       Énumérez toutes les adresses (y compris à l'étranger) où vous avez vécu pendant votre séjour au Canada.
       Utilisez une autre feuille si vous avez besoin de plus d'espace.
                DU                 AU
          M            A       M        A
                                                                                 ADRESSE                                              VILLE, PROVINCE, PAYS




CIT 0300 (05-2006) F
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9      Tout le temps passé au Canada ne compte pas nécessairement comme temps de résidence. Certaines circonstances
       entraînent la soustraction d'un certain nombre de jours au temps de résidence. Prière de lire attentivement ce qui suit :
       Pendant que vous viviez au Canada avez-vous été détenu dans un pénitencier, une prison ou une maison de correction?
       Avez-vous été sous probation ou en liberté conditionnelle?
                                             NON        OU            OUI

       Si vous répondez OUI à l'une ou l'autre partie de cette question, vous devez donner les détails :




10 SIGNATURE
   DU DEMANDEUR
                                       Je m'engage à aviser Citoyenneté et Immigration Canada si des renseignements que j'ai fournis
                                       dans le présent formulaire devaient être modifiés avant que le traitement en soit terminé. Je
                                       comprends le contenu de ce formulaire. Je déclare que les renseignements que j'ai fournis sont
                                       vrais, exacts et complets et que les photographies jointes sont effectivement de moi. Je comprends
                                       que si je fais une fausse déclaration ou si je ne divulgue pas tous les renseignements dans ma
                                       demande, ceci pourrait entraîner la révocation de mon certificat de citoyenneté canadienne et mon
                                       certificat de conservation et je pourrais faire face à des accusations en vertu de la Loi sur la
                                       citoyenneté.

                 Signature du demandeur                                                                                                                    Jour   Mois      Année

                                   (14 ans et plus)                                                    Lieu                                     Date
                       Signature du parent
                            ou tuteur légal
                                                                                                                                                           Jour   Mois      Année
                          (pour les demandeurs
                            de moins de 18 ans)                                                        Lieu                                     Date

11 (le demandeur ne remplit pas cette partie) QUI A AIDÉ LE DEMANDEUR À REMPLIR LE PRÉSENT FORMULAIRE
   PERSONNE, SOCIÉTÉ OU ORGANISATION


        Nom de la personne qui a aidé à
        remplir ce formulaire de demande :

        Nom de la société ou de l'organisation

        Adresse


                                                                                                                                                          Jour    Mois     Année

                Signature de la personne                                                                                                        Date


                                                  RAPPEL :
                Si vous envoyez plus d'une demande, envoyez-les toutes dans la même enveloppe.
                                    Les demandes seront traitées ensemble.

    À DÉFAUT DE JOINDRE LA DOCUMENTATION NÉCESSAIRE (p. ex. 2 documents d'identification)
                    LE TRAITEMENT DE VOTRE DEMANDE SERA RETARDÉ.

                                                                       Renseignements confidentiels
                                                           Fichier de renseignements personnels ASC/P-PU-050
    Les renseignements demandés dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur la citoyenneté pour déterminer l'admissibilité à la citoyenneté canadienne et pour tenir un
    registre des personnes auxquelles un certificat de citoyenneté a été délivré. En vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, vous avez le droit d'obtenir
    accès aux renseignements à votre sujet, de demander que des corrections y soient apportées ou d'y joindre des mentions.


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