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					URGENCES ONCOLOGIQUES

URGENCES ONCOLOGIQUES

• • • • • • • • • • • • • • •

HYPERCALCÉMIE COMPRESSION MÉDULLAIRE SYNDROME DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE EPANCHEMENT PLEURAL EPANCHEMENT PÉRICARDIQUE HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE CARCINOSE MÉNINGÉE SÉCRÉTION INAPPROPRIÉE D’ADH (S I A D H) HÉMORRAGIE THROMBOSE (« SYNDROME DE TROUSSEAU ») SYNDROME DE LYSE TUMORALE HYPERURICÉMIE HYPOGLYCÉMIE ACIDOSE LACTIQUE INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË ( MYÉLOME + PRODUIT CONTRASTE)

HYPERCALCÉMIE
DEFINITIONS

•

CALCIUM CORRIGÉ
Ca++ corrigé = Ca++ mesuré - 0,025 x Albumine + 1,0
(mmol/l.) (mmol/l.) (g/l.)

•

LIMITES CALCÉMIE
Ca++ < 2,5 mmol/l. Ca++ < 3,0 mmol/l.
Ca++ > 4,0 mmol/l.

=
=

asymptomatique / symptômes légers
hypercalcémie sévère

HYPERCALCÉMIE
MECANISMES

HYPERCALCÉMIE
SYMPTÔMES

ORGANE

SYMPTÔMES
DÉSHYDRATATION POLYDYPSIE ANOREXIE MALAISE BOUCHE SÈCHE NAUSÉES VOMISSEMENTS CONSTIPATION ILEUS POLYURIE ATTEINTE TUBULAIRE RÉVERSIBLE INSUFFISANCE RÉNALE FATIGUE LÉTHARGIE DÉPRESSION CONFUSION PSYCHOSE COMA BRADYCARDIE P – R ALLONGÉ Q – T COURT ARYTHMIES AURICULAIRES / VENTRICULAIRES

GENERAL

SYSTEME DIGESTIF

REINS

SYSTEME NERVEUX

COEUR

HYPERCALCÉMIE
TRAITEMENT
HYDRATATION
NaCl 0,9% 3000-6000 ml. / jour (Bilan hydrique aux 6-12.h)
+

DIURÈSE FORCÉE : - NaCl 0,9% 500 ml/heure - Furosémide 20 – 40 mg./h - Substitution K+ et Mg++ Contrôles PVC / électrolytes / fonction rénale

BISPHOPHONATES
(Action lente 24 – 72 heures) - PAMIDRONATE: 60 – 90 MG. dans 1000 ml. NaCl 0,9% en 4 heures ou - ZOLEDRONATE: 4 mg. dans 500 ml. NaCl 0,9% en 30 minutes

EVENTUELLEMENT : CALCITONINE 5-10 UI/kg.dans 500 ml. NaCl 9,9% en 6 heures puis continuer même dose par voie sc. (Action rapide + 4 heures)

TRAITEMENT ONCOLOGIQUE

EN RESERVE MITHRAMYCINE

COMPRESSION MÉDULLAIRE

•

EXCEPTIONNELLEMENT SYMPTOMATOLOGIE INITIALE (TUMEUR AVANCÉE)

•

ETIOLOGIE
- MÉTASTASE(S) VERTÉBRALES - Compression moelle épinière par tassement(s) vertébral(aux) [fragments osseux] - Envahissement canal médullaire par la tumeur

- MÉTASTASE(S) EPIDURALE(S)

•

SIGNES CLINIQUES
- DOULEUR COLONNE VERTÉBRALE

- DOULEUR RADICULAIRE
- FAIBLESSE MUSCULAIRE - TROUBLE(S) SPHINCTÉRIEN(S)

- TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ

COMPRESSION MÉDULLAIRE
ORIGINE DES DÉGATS MÉDULLAIRES

COMPRESSION MÉDULLAIRE
MESURES IMMÉDIATES

•

SI COMPRESSION MÉDULLAIRE SUSPECTÉE - IMMOBILISATION - CORTICOÏDES DOSE ÉLEVÉE
(p.ex.: - Solu-Medrol : 2,0 g. en perfusion courte 1x/j. - Dexaméthasone: 20 mg. perfusion courte puis 4-8 mg. toutes les 6 heures)

•

INVESTIGATIONS - Examen neurologique (Niveau ?) - Imagerie:
- Si disponible et si patient capable de rester couché : (év. complétée par clichés standards si attitude chirurgicale envisagée) - A défaut : CT-scan ( + myélographie) (+ clichés standards)

IMAGERIE DE CHOIX = I R M

COMPRESSION MÉDULLAIRE
POSSIBILITÉS THÉRAPEUTIQUES

CHIRURGIE
- PATIENT AVEC BON INDICE DE PERFORMANCES - PRONOSTIC SUFFISANT - ATTEINTE LOCALISÉE (POSSIBILITÉ DE FIXATION) - DECOMPRESSION RAPIDE SOUHAITÉE - TUMEUR PEU RADIOSENSIBLE

+

RADIOTHÉRAPIE
- ATTEINTE ÉTENDUE - MÉTASTASE ÉPIDURALE - RADIOSENSIBILITÉ (Lymphome, Myélome, etc.) - COMPLÉMENTAIRE A LA CHIRURGIE

+

CHIMIOTHÉRAPIE
- EN GÉNÉRAL COMPLÉMENTAIRE

SYNDROME DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE
ETIOLOGIE

• COMPRESSION EXTRINSÈQUE
- CARCINOME BRONCHIQUE (LOBE SUPÉRIEUR DROIT) - LYMPHOME MALIN NON-HODGKINIEN
(DIFFUS A GDES CELLULES, LYMPHOBLASTIQUE MÉDIASTINACAL)

- MÉTASTASES MÉDIASTINALES (CANCER MAMMAIRE / CANCERS TESTICULAIRES / CANCERS DIGESTIFS / MELANOMES etc.)

• AUTRES CAUSES
- THROMBOSE SUR CATHETER CENTRAL / PORT-A-CATH - FIBROSE MÉDIASTINALE (POST-ACTINIQUE) - INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE - GOÎTRE

SYNDROME DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE
SYMPTÔMES ET SIGNES CLINIQUES

•

SYMPTOMATOLOGIE AIGUË / PROGRESSIVE
- DYSPNÉE - ORTHOPNÉE - BOUFFISSURE VISAGE / ŒDÈME PALPÉBRAL / INJECTION CONJONCTIVALE - TÊTE LOURDE - GONFLEMENT DES BRAS - TOUX - DYSPHAGIE - DYSPHONIE - SYMPTÔMES AGGRAVÉS EN POSITION COUCHÉE

•

EXAMEN CLINIQUE
- DILATATION VEINEUSE SUPERFICIELLE DU COU ET DE LA PAROI THORACIQUE - OEDÈME DE LA FACE ET PÉRIORBITAIRE - CYANOSE (EN POSITION COUCHÉE) - ASPECT PLÉTHORIQUE DU VISAGE - ŒDÈME DES MEMBRES SUPÉRIEURS - TROUBLES « CENTRAUX » (RALENTISSEMENT PSYCHO-MOTEUR, DÉSORIENTATION…) - PRÉSENCE VOIE VEINEUSE CENTRALE

SYNDROME DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

SYMPTOMATOLOGIE INAUGURALE
• BILAN ETIOLOGIQUE INITIAL (+ EXTENSIF SUIVANT L’URGENCE CLINIQUE) - CLINIQUE - IMAGERIE: THORAX (MÉDIASTIN ÉLARGI) / CT-SCAN / IRM - BIOPSIE DIAGNOSTIQUE (HORMIS URGENCE « VITALE »)

SYMPTOMATOLOGIE DANS L’ÉVOLUTION D’UNE TUMEUR CONNUE
• BILAN COMPLÉMENTAIRE (THROMBOSE ?)

- IMAGERIE: THORAX (MÉDIASTIN ÉLARGI) CT-SCAN / IRM

SYNDROME DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE
ATTITUDES THÉRAPEUTIQUES MESURES PRÉALABLES
• • • CORTICOÏDES A DOSE ELEVÉE (??) POSITION (SEMI-) ASSISE HÉPARINE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (?)

ABSENCE DE THROMBOSE
• • • • • STENT VEINEUX RADIOTHÉRAPIE LOCO-RÉGIONALE (CARCINOME BRONCHIQUE NON A PETITES CELLULES) CHIMIOTHÉRAPIE (LYMPHOME, CANCER TESTICULAIRE, TUMEUR GERMINALE MÉDIASTINALE…) RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE (CARCINOME PULMONAIRE A PETITES CELLULES LOCALISÉ) CHIRURGIE (INDICATION RARE)

THROMBOSE CAVE
• • • + ABLATION CATHÉTER ANTICOAGULATION (FRAGMINE, év. SINTROM si situation stable.) THROMBOLYSE

SYNDROME DE SÉCRÉTION INAPPROPRIÉE D’ADH (SIADH)
DÉFINITION / CLINIQUE

- SÉCRÉTION ECTOPIQUE D’ADH • • • • HYPONATRÉMIE OSMOLARITÉ URINAIRE  NATRIURÈSE  ou  ( excrétion urinaire de Na+ /  sécrétion d’aldostérone /  résorption tubulaire Na+ ) VOLÉMIE  ou  (Oedèmes le plus souvent absents)

- SYMPTOMES
• • • • • • ANOREXIE NAUSÉES / VOMISSEMENTS AGITATION / IRRITABILITÉ CONFUSION / COMPORTEMENT PSYCHOTIQUE CRISE(S) COMITIALE(S) COMA

SYNDROME DE SÉCRÉTION INAPPROPRIÉE D’ADH (SIADH)
CAUSES

•

CAUSES LIÉES AU CANCER
Production ectopique d’ADH par

•

CAUSES NON LIÉES AU CANCER
Affections SNC: - Traumatisme / hémorragie / thrombose / encéphalite / atrophie cérébrale - Syndrome Guillain-Barré - Douleur / stress émotionnel Affections pulmonaires - Tuberculose / abcès pulmonaire / empyème - Pneumonie - BPCO Médicaments - Chlorpropamide - Thiazides - Morphine - Carbamazépine - Antidépresseurs tricycliques - Ethanol - ,,, Divers - Hypothyroïdie - Ventilation à pression positive

- Carcinomes: - Petites cellules (neuroendocrine) pulmonaire - Surrénalien - Pancréatique - Oesophagien - Colique - Prostatique - Carcinoïde - Lymphomes - Hodgkin / Non-hodgkinien Médicaments anticancéreux avec stimulation ADH ou potentialisation effet.
- Cyclophosphamide - Vincristine - Vinblastine

SYNDROME DE SÉCRÉTION INAPPROPRIÉE D’ADH (SIADH) TRAITEMENT
1. TRAITEMENT CAUSAL
2. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE - HYPONATRÉMIE MODÉRÉE ( > 125 méq/l.)
- Restriction hydrique (500 – 800 ml./ 24h. - En cas de chimiothérapie avec hydratation : Perfusions NaCl 0,9% + Furosemide + compensation électrolytes / surveillance Na+ / K+ sérum et urine Bilan hydrique, surveillance poids.

- HYPONATRÉMIE SÉVÈRE (< 125 méq/l.)
- Restriction hydrique - Substitution Na+ :

NaCl hypertonique (3-5%) 250 ml. en 3-4 heures + Furosémide (1 mg/kg.) (Eviter correction trop rapide, risque de « myélose pontique » Bilan électrolytique, hydrique, surveillance clinique - En situation « réfractaire » ajouter - Tétracycline (Déméclocycline*, év. Doxycycline) * pas admis en Suisse - Carbonate de lithium (Lithiofor®) (Taux sérique de 0,3 – 1,3 mmol/l.) - Urée (30 g. po dose unique + 15 g. Magnésium + Alucol

THROMBOSES
-

Les cancers augmentent l’incidence d’événements thrombo-emboliques. Les épisodes thrombo-emboliques peuvent précéder le diagnostic de la tumeur (PHÉNOMÈNE DE TROUSSEAU)
CANCERS FRÉQUEMMENT ASSOCIÉS A DES ÉVÉNEMENTS THROMBO-EMBOLIQUES:

- ADÉNOCARCINOME PULMONAIRE - CARCINOME ÉPIDERMOÏDE PULMONAIRE - ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE - ADÉNOCARCINOME PROSTATIQUE PENSER AUX THROMBOSES CHEZ LES - ADÉNOCARCINOME GASTRIQUE PATIENTS AVEC CANCER ET/OU - CARCINOME DU SEIN - ADÉNOCARCINOME COLIQUE TRAITEMENT ONCOLOGIQUE - ADÉNOCARCINOME OVARIEN - CHOLANGIOCARCINOME - HYPERNÉPHROME - HÉMANGIOSARCOMES / AUTRES TUMEURS VASCULAIRES
LES TRAITEMENTS ANTICANCÉREUX AGGRAVENT LES RISQUES THROMBO-EMBOLIQUES - Traitements cytostatiques et/ou hormonaux - Chirurgie oncologique grevée de 3x plus de risques thrombo-emboliques (embolies pulmonaires avec 30% létalité) LES VOIE VEINEUSES CENTRALES SONT GREVÉES D’UN RISQUE IMPORTANT DE THROMBOSE SOUSCLAVIÈRE ET / OU DE SYNDROME DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE (3-20%)

-

THROMBOSES
TRAITEMENT

•

HEPARINE BAS POIDS MOLÉCULAIRE
- 200 UI/kg./j. en 1 ou 2 injections sc.

puis

•

ANTICOAGULATION ORALE
- SINTROM AVEC INR > 2,0 ET < 3,0

•

Si situation clinique instable:

- HBPM seule : 200 UI/kg/j. pendant 10 jours puis + 100 UI/kg/j.


				
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posted:4/15/2008
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