Reflux Pharyngo larynge

Reflux Pharyngo-Laryngé Dr Pierre-Olivier VEDRINE Service ORL et Chirurgie Cervico- Faciale Centre Hospitalier de Cannes Journée de Phoniatrie, Cannes, février 2007 Définition Micro- pénétration intermittente de contenu gastrique dans le pharyngo- larynx Synonymes Reflux pharyngo - œsophagien , Reflux supra - œsophagien, Reflux extra - œsophagien, Reflux gastro - laryngé, Reflux atypique Physiopathologie • Complexe • Défaillance du SIO • Anomalie du pésistaltisme de l’oesophage • Directe : Acide chlorhydrique - pepsine • Stimulation vagale avec laryngospasme, toux et production accrue de sécrétions Epidémiologie • 10% des patients qui consultent un ORL présentent des signes de RPL • 12 - 35% RPL  oesophagite • ≈ 10% RGO  atteinte laryngée Jasperden D. Prevalence of extra-eosophageal manifestations in gastro-eosophageal reflux disease: an analysis based on the ProGERD study. Aliment Pharmacol Ther 2003, 17: 1515-20 Symptômes (1) • Symptômes mineurs - intermittents +++ • Le reflux « silencieux » • Affection chronique Symptômes (2) • Raucité de la voix: chronique ou intermittente +++ • Sensation d’étouffement • Inflammation gorge • Raclement chronique de la gorge (hemmage) • Dysphagie Koufman J.A. LPR : position statements of the commettee on speech, voice, and swallowing disorders of the AAOHNS. Otolaryngol Head and Neck Surg 2002, 127:32-35 Symptômes (3) • Sensation de « boule dans la gorge » (Globus hystericus) • Toux chronique (50% des toux chroniques  RPL) • Halitose (mauvaise haleine) • Aérophagie • Hyper- salivation  Aucun de ces signes n’est spécifique du RPL Examen Fibroscopie du larynx: Ŕ Erythème et oedème des aryténoïdes et du tiers postérieur des cordes vocales Ŕ Lésions inflammatoires des CV (granulomes, ulcères de contact) Ŕ Accumulation de sécrétion dans la région rétrocricoïdienne Examen Fibroscopie du larynx: Œdème sous glottique - forme un sillon de la CA à la CP Ŕ Pseudosulcus +++ - Fermeture ventriculaire - Pachydermie laryngée Localisation glotte postérieure ++++ Examen : Fibroscopie du larynx Erythème et/ou oedème margelle postérieure Examen : Fibroscopie du larynx Ulcération Granulome Examen Double pH- métrie des 24 h • Examen « Gold standard » • Sonde pH à double capteur durant 24h • Coût +++ • Douloureux, • 50% faux négatifs • Positive si 1 - 4 épisodes par 24 h Wiener G.J. The pharyngoesophageal dual ambulatory pH probe for evaluation of atypical manifestations of GER. Gastroenterology 1987, 92:1694 Smit C.F. Ambulatory pH mesurements at the upper esophageal sphincter. Laryngoscope 1998, 108: 299-302 Examen Sonde pH proximale 1cm au dessus du SSO Sonde pH distale 5cm au dessus du SIO Examen Transit baryté Ŕ Faible sensibilité Ŕ Utile : hernie hiatale, tr de la motilité de l’œsophage, sphincter inf de l’œsophage et lésions oesophagiennes Examen Oesophagoscopie  L’absence d’une oesophagite n’exclut pas un RPL Diagnostic (1) • Score de Belafsky *: Ŕ Pseudosulcus Ŕ Fermeture ventricule Ŕ Erythème aryténoïdien Ŕ Œdème des CV Ŕ Œdème laryngé diffus Ŕ Hypertrophie CP Ŕ Granulome laryngé Ŕ Dépôt muqueux Si score < 7 Si score > 7   pH- métrie Traitement * Belafsky P.C. Symptoms and findings of LPR, Ear Nose and Throat J, 2002, 81:10-3 Diagnostic (2) • Diagnostic est fondé sur HDLM et ex. clinique • TTT anti-reflux = test diagnostique Complications (1) • Ulcères de contact (processus vocaux) • Granulomes • Sténose laryngée • Cancer du larynx* (cofacteur) * Galli J. The role of acid and alkaline reflux in laryngeal SCC. Laryngoscope, 2002, 112: 1861-5 Complications (2) • Laryngospasme • Asthme • Apnée, mort subite du nourrisson Traitement (1) • RPL plus difficile à traiter que le RGO • Mode de vie +++:  Arrêt tabac alcool, et médicaments, perte de poids et modification de l’alimentation Traitement (2) • Médicamenteux : Ŕ Traitements topiques (antiacides/alginates): faible efficacité Ŕ Antagoniste des récepteurs H2 de l’Histamine, Ŕ IPP +++ Traitement : IPP • Doses plus élevées / RGO oméprazole : 20 à 40 mg, 2 fois par jour pantoprazole 40 mg, 1 à 2 fois par jour • Durée TTT plus longue (de 8 à 12 semaines) • Dose d’entretien, baisse progressive des doses • Échecs IPP: Observance, doses inappropriées, résistance aux IPP, reflux de bile non diagnostiqué Traitement (3) • Chirurgical: Ŕ Si résistance aux TTT Ŕ Fundoplicature +++ Ŕ Coelioscopique Traitement (3) • Disparition symptômes: plus rapide / lésions* • TTT efficace : suppression Ac. Gastrique > 85% tps * Belafsky P.C. LPR symptoms improve before changes in physical findings. Laryngosocpe 2001, 111 :979-81 Conclusions • RPL fréquent • Trop peu souvent diagnostiqué • Changements mode de vie • IPP Eviter les complications graves • pH- métrie double capteur ? • Etudes prospectives randomisées