PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE by sammyc2007

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									PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE
Dr M.C. Becq, Dr B.George Hôpital Saint-Louis 2002

« En ce qui concerne la douleur, je ne puis me convaincre qu ’elle élève, et les hommes que j ’ai vu souffrir m ’ont toujours paru enfermés dans leur douleur et non ouverts sur des vues cosmiques. Si la douleur élève , je voudrais savoir vers quoi… »
Henri Laborit 1914-1995

Les IRC terminales en France
P.Jungers Néphrologie 2000

10%

7% 23%

8%

24% 28%

diabète N vasculaires GNC N héréditaires M de système Autre

Causes de mortalité chez l’hémodialysé
Ile de France 1998
Cardiovasculaire
11% 11%

AEG Cancers et Hémopathies Infections Autres

11%

53%

14%

Les douleurs de l’IRC
• Cardiovasculaires • Infection et déficit de la phagocytose • Ostéoarticulaires:
hyper para II ostéomalacie ostéopathie adynamique amylose

• neuropathiques • Cutanées prurit • iatrogènes et post op • psychologiques

• Digestives

Modifications pharmacocinétiques chez l’IRC
• Absorption digestive normale
(sauf si anti acides et sels de calcium)

•  de la liaison protéique fraction libre (AVK, salicylés, barbiturique) •  sensibilité des récepteurs •  de l’élimination si excrétion rénale prédominante

J'ai mal docteur faites quelque chose !!!

Classes d’antalgiques
• Palier 1
Aspirine nefopam paracetamol AINS

• Palier 2
Paracetamol + codéine/dextropropoxyphène tramadol

• Palier 3
morphiniques

PALIER 1

Paracétamol
Paracetamol induced NIA superimposed on mesangiocapillary GN Trinn C,Acta Physiol Hung, 1996

• Métabolisme hépatique, <4% Cp450 • élimination rénale
– GC60-80% – SC20-30% – inchangé <5%

Lésions tubulaires non corrigées par la Nacetylcystéine Jones J, Clin. Pharm. Ther,1993

• IRC, intervalle 8h max 3g/j

Nefopam (Acupan®)
• Inhibe le recaptage de la dopamine, nor A , sérotonine niveau synaptosomes • Liaison protéique 76% • élimination urinaire de 3 métabolites • prudence chez l’IRC • CI glaucome, rétention urinaire

Fatal nefopam overdose Urwin Sc, Smith HS BJA 1999

PALIER 2

Codeine et dihydrocodeine
(Dicodin®)
• Pharmacokinetics and

Demi-vie d’élimination
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

pharmacodynamics of codeine in end stage renal disease
Guay DR Clin Pharmacol Ther 1988

Contrôle

IRC

• Attention aux utilisations au long cours

Heures

Dextropropoxyphène (Antalvic®)
Propoxyphène induced hypoglycemia in a patient with chronic renal failure

• Métabolisme hépatique en nordextropropoxyphène Elimination rénale • CI IR sévère Risque d ’hypoglycémie si IR, sujet âgé,diabétique

Almirall J, Nephron, 1989

Les associations
(Diantalvic®, Dafalgan codeiné®…)
• Double risque • Ne pas minimiser le rôle du paracétamol • Insuffisance Rénale = - toutes les 8H - attention si Ccréat <10ml/min

Tramadol (Topalgic®)
Respiratory depression following oral tramadol in patient with impaired renal function

• Métabolisme hépatique 90% un métabolite actif élimination rénale 95% • 30 ml<Créat<10 ml 1/2 vie 12 h

Barnung SK, Pain 1997

PALIER 3

Narcotic analgesics in anuric patients
(HF DON, Anesthesiology, 1975)
• Laminectomie cervicale - IRC hémodialysée
– Morphine s/c 4 mg / 8 h systématique – Bradypnée – Traitement : naloxone

• Anévrysme de l’aorte abdominale
– I. rénale postopératoire

– Bradypnée au 3ème jour – Dose totale de morphine : 62 mg I.M. – Traitement : naloxone

Arrêt cardiorespiratoire secondaire à la prise de sulfate de morphine chez l’insuffisant rénal
(K. MOREAU, Presse Médicale, 1997)

• 36 ans • Colique néphrétique
• 60 mg/j de morphine pendant 3 j.

Morphine et insuffisance rénale =
Allongement des effets de la morphine
– Quelque soit le mode d’administration – Avec persistance de la dépression respiratoire au-delà de la durée d’action de la morphine

Morphine : le métabolisme hépatique
• La GLUCORONOCONJUGAISON
– morphine 3 glucuronide (M3G) – morphine 6 glucuronide (M6G) – morphine 3 - 6 glucuronide (M3 - 6G)

• La N-DEMETHYLATION
– la Normorphine

• La SULFOCONJUGAISON

EXTRA - HEPATIQUE ?

Morphine : élimination rénale
• Filtration glomérulaire de la morphine et dérivés • 90% d’une dose totale éliminée par le rein en 24h
10 % sous forme inchangée  M3G  M6G

Pharmacocinétique de la morphine chez l’insuffisant rénal
• 1985 : SEAR
Accumulation de la morphine réversible par une transplantation

• 1987 : CHAUVIN

 Concentrations plasmatiques chez l’insuffisant rénal
• 1990 : PETERSON
Peu de modifications de la clairance plasmatique de la morphine

Les dosages radio-immunologiques entraînent des réactions croisées morphine / métabolites

Morphine, M6G, M3G plasmatique chez le sujet sain
D’honneur, Anesthesiology 1994
140 120 100 80 60 40 20 0 4 8 12 16 20 24 M M6G M3G

Morphine, M6G, M3G dans le LCR du sujet sain
D’honneur, Anesthesiology 1994
25 20 15 10 5 0 M M6G M3G

4

8

12

16

20

24

Morphine, M6G, M3G plasmatique chez l’insuffisant rénal
D’honneur, Anesthesiology 1994
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 4 8 12 16 20 24 M M6G M3G

Morphine, M6G, M3G dans le LCR de l’insuffisant rénal
D’honneur, Anesthesiology 1994
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

M M6G M3G

4

8

12

16

20

24

Pharmacocinétique des métabolites de la morphine chez l’IR
•  M3G et M6G réversibles correction de l’IR – 2 aires à une  de l’élimination rénale
•  M3G/M6G plasmatique – déviation du métabolisme hépatique en faveur de la M6G – cycle entérohépatique  Voie d’élimination des métabolites chez l’IR  Synthèse de la morphine aux dépens de la M3G  Passage lent mais important de la barrière hémato-encéphalique

• La NORMORPHINE : myoclonies • La M3G
– Pas d’activité antalgique (homme) – Rôle dans la tolérance à la morphine

Propriétés pharmacodynamiques des métabolites de la morphine

• La M6G
– Activité antalgique propre (1973 : Yoshimura) 2 à 4 fois plus puissant par voie sous-cutanée 47 à 360 fois plus puissant par voie intracérébroventriculaire – Dépression respiratoire

MAJORATION DES EFFETS RESPIRATOIRES CHEZ L’IR =
ACTION DE LA MORPHINE 6 GLUCURONIDE SUR LES CENTRES RESPIRATOIRES

M6G : an analgesic of the future?
Lostch J Clin Pharmacokinet 2001

Elimination rénale exclusive

Pharmacokinetics of opioids in renal dysfunction
Davies G, Clin Pharmacokinet 1996
Peu de modifications si IR • fentanyl (P450) • sufentanil (P450) • alfentanil (P450) • rémifentanil (plasmatique) • nalbuphine (Nubain®) • buprenorphine (Temgesic®)

Fentanyl transdermique
Durogesic ®
Douleurs chroniques cancéreuses • < 10% de fentanyl excrétés dans les urines sous forme inchangées • cinétique peu modifiée par IR

Retrospective study of hydromorphone in palliative care patients with normal and anormal urea and creatinine
Lee MA Palliat Med 2001
Hydromorphone (Sophidone®) alternative de 2ème
ligne moins de nausées et vigilance meilleure même si IR terminale

Surdosage aux morphinomimétiques et IR
• La prévention …..

• L’antidote : naloxone (Narcan®)
Sa pharmaco est peu modifiée par l’IR

La durée de perfusion dépend de la demi vie du
morphinomimétique!!!!!

• Place de l’hémodialyse?

LES ADJUVANTS

Analgesic use and renal function in men
Rexrode KM, JAMA 2001
• 11032 patients initialement sains • 1982 à 1995 , analyse multivariée • 11,4 % créat < 55ml/min
Nb de cp Aspirine AINS RR(95% CI) RR(95% CI) 1 1.07 1.07 1.5 0.54 1 0.95 1.13 0.95 0.85 AAcétaminophène (RR(95% CI) 1 0.74 0.75 0.81 0.04

0 12-1499 1500-2499 >2500 p

Direct toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs for renal medullary cells
Gerson MR, Proc.Natl.Acad. Sci. USA,2001
Aspirine Acetaminophène caffeine indometacin (COX) NS-398 (COX) • Pas de toxicité aux doses thérapeutiques pour les COX inh • rôle toxique de l’APAF • Danger des associations

Aspirine
• Liaison protéique forte
Analgesic nephropathy Sandler N.Engl.J.Med,1989 Analgesic use and renal function in men Jama 2001

• élimination urinaire

• Si aspirine+DH, Fg par Pg rénales • Ok si dose AAP (1mg/kg)

AINS
inhibition non spécifique de la cyclooxygénase
• Annule l’hyper analgésie liée à la réaction inflammatoire • inhibent la synthèse des Pg - circulation rénale - fonction tubulaire • action périphérique et centrale

Attention
• si du DSR

(Hypovolémie, DH, IR, IC) • si IEC associés • si hyperaldostéronisme
(DH,IC,IH)

•  l’action des diurétiques

Inhibiteurs de la cyclooxygénase 2
Brater DC, Am J Nephrol 2001
• CI

Rofecoxib celecoxid

si Ccréat < 30ml/min

si ins cardiaque non compensée si cirrhose • Attention à l’hypovolémie
aux IEC associés • aggrave la néphrotoxicité des

excrétion de Pgu DFG rétention sodée

immunosuppresseurs

Anesthésie locale et loco-régionale
• Emla 

• Bloc périphériques et tronculaires
• Blocs centraux :  l’hémostase et l’hémodynamique

Choix d’un antalgique
• Selon la résistance à un traitement antérieur • Selon l’intensité de la douleur (EVS,EN,EVA) • Selon le profil évolutif de la douleur
intermittente = à la demande

continue = horaires fixes ou LP les 2 = fixe et à la demande

• Selon le contexte

« Le rein , c’est pas rien »
F. Ethuin, Meulan, 2002

Choix d’analgésique chez l’insuffisant rénal
• on peut tout utiliser mais… • nécessite une attention clinique particulière • préférer les associations pour limiter les doses et les effets secondaires • morphiniques...

Et ICAR : 01. 42. 17. 72. 30 ...

« Le sage poursuit l’absence de douleur et non de plaisir »
Aristote Ethique à Nicomaque 834-322 av JC


								
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