Docstoc

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE

Document Sample
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Powered By Docstoc
					PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE
Dr M.C. Becq, Dr B.George Hôpital Saint-Louis 2002

« En ce qui concerne la douleur, je ne puis me convaincre qu ’elle élève, et les hommes que j ’ai vu souffrir m ’ont toujours paru enfermés dans leur douleur et non ouverts sur des vues cosmiques. Si la douleur élève , je voudrais savoir vers quoi… »
Henri Laborit 1914-1995

Les IRC terminales en France
P.Jungers Néphrologie 2000

10%

7% 23%

8%

24% 28%

diabète N vasculaires GNC N héréditaires M de système Autre

Causes de mortalité chez l’hémodialysé
Ile de France 1998
Cardiovasculaire
11% 11%

AEG Cancers et Hémopathies Infections Autres

11%

53%

14%

Les douleurs de l’IRC
• Cardiovasculaires • Infection et déficit de la phagocytose • Ostéoarticulaires:
hyper para II ostéomalacie ostéopathie adynamique amylose

• neuropathiques • Cutanées prurit • iatrogènes et post op • psychologiques

• Digestives

Modifications pharmacocinétiques chez l’IRC
• Absorption digestive normale
(sauf si anti acides et sels de calcium)

•  de la liaison protéique fraction libre (AVK, salicylés, barbiturique) •  sensibilité des récepteurs •  de l’élimination si excrétion rénale prédominante

J'ai mal docteur faites quelque chose !!!

Classes d’antalgiques
• Palier 1
Aspirine nefopam paracetamol AINS

• Palier 2
Paracetamol + codéine/dextropropoxyphène tramadol

• Palier 3
morphiniques

PALIER 1

Paracétamol
Paracetamol induced NIA superimposed on mesangiocapillary GN Trinn C,Acta Physiol Hung, 1996

• Métabolisme hépatique, <4% Cp450 • élimination rénale
– GC60-80% – SC20-30% – inchangé <5%

Lésions tubulaires non corrigées par la Nacetylcystéine Jones J, Clin. Pharm. Ther,1993

• IRC, intervalle 8h max 3g/j

Nefopam (Acupan®)
• Inhibe le recaptage de la dopamine, nor A , sérotonine niveau synaptosomes • Liaison protéique 76% • élimination urinaire de 3 métabolites • prudence chez l’IRC • CI glaucome, rétention urinaire

Fatal nefopam overdose Urwin Sc, Smith HS BJA 1999

PALIER 2

Codeine et dihydrocodeine
(Dicodin®)
• Pharmacokinetics and

Demi-vie d’élimination
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

pharmacodynamics of codeine in end stage renal disease
Guay DR Clin Pharmacol Ther 1988

Contrôle

IRC

• Attention aux utilisations au long cours

Heures

Dextropropoxyphène (Antalvic®)
Propoxyphène induced hypoglycemia in a patient with chronic renal failure

• Métabolisme hépatique en nordextropropoxyphène Elimination rénale • CI IR sévère Risque d ’hypoglycémie si IR, sujet âgé,diabétique

Almirall J, Nephron, 1989

Les associations
(Diantalvic®, Dafalgan codeiné®…)
• Double risque • Ne pas minimiser le rôle du paracétamol • Insuffisance Rénale = - toutes les 8H - attention si Ccréat <10ml/min

Tramadol (Topalgic®)
Respiratory depression following oral tramadol in patient with impaired renal function

• Métabolisme hépatique 90% un métabolite actif élimination rénale 95% • 30 ml<Créat<10 ml 1/2 vie 12 h

Barnung SK, Pain 1997

PALIER 3

Narcotic analgesics in anuric patients
(HF DON, Anesthesiology, 1975)
• Laminectomie cervicale - IRC hémodialysée
– Morphine s/c 4 mg / 8 h systématique – Bradypnée – Traitement : naloxone

• Anévrysme de l’aorte abdominale
– I. rénale postopératoire

– Bradypnée au 3ème jour – Dose totale de morphine : 62 mg I.M. – Traitement : naloxone

Arrêt cardiorespiratoire secondaire à la prise de sulfate de morphine chez l’insuffisant rénal
(K. MOREAU, Presse Médicale, 1997)

• 36 ans • Colique néphrétique
• 60 mg/j de morphine pendant 3 j.

Morphine et insuffisance rénale =
Allongement des effets de la morphine
– Quelque soit le mode d’administration – Avec persistance de la dépression respiratoire au-delà de la durée d’action de la morphine

Morphine : le métabolisme hépatique
• La GLUCORONOCONJUGAISON
– morphine 3 glucuronide (M3G) – morphine 6 glucuronide (M6G) – morphine 3 - 6 glucuronide (M3 - 6G)

• La N-DEMETHYLATION
– la Normorphine

• La SULFOCONJUGAISON

EXTRA - HEPATIQUE ?

Morphine : élimination rénale
• Filtration glomérulaire de la morphine et dérivés • 90% d’une dose totale éliminée par le rein en 24h
10 % sous forme inchangée  M3G  M6G

Pharmacocinétique de la morphine chez l’insuffisant rénal
• 1985 : SEAR
Accumulation de la morphine réversible par une transplantation

• 1987 : CHAUVIN

 Concentrations plasmatiques chez l’insuffisant rénal
• 1990 : PETERSON
Peu de modifications de la clairance plasmatique de la morphine

Les dosages radio-immunologiques entraînent des réactions croisées morphine / métabolites

Morphine, M6G, M3G plasmatique chez le sujet sain
D’honneur, Anesthesiology 1994
140 120 100 80 60 40 20 0 4 8 12 16 20 24 M M6G M3G

Morphine, M6G, M3G dans le LCR du sujet sain
D’honneur, Anesthesiology 1994
25 20 15 10 5 0 M M6G M3G

4

8

12

16

20

24

Morphine, M6G, M3G plasmatique chez l’insuffisant rénal
D’honneur, Anesthesiology 1994
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 4 8 12 16 20 24 M M6G M3G

Morphine, M6G, M3G dans le LCR de l’insuffisant rénal
D’honneur, Anesthesiology 1994
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

M M6G M3G

4

8

12

16

20

24

Pharmacocinétique des métabolites de la morphine chez l’IR
•  M3G et M6G réversibles correction de l’IR – 2 aires à une  de l’élimination rénale
•  M3G/M6G plasmatique – déviation du métabolisme hépatique en faveur de la M6G – cycle entérohépatique  Voie d’élimination des métabolites chez l’IR  Synthèse de la morphine aux dépens de la M3G  Passage lent mais important de la barrière hémato-encéphalique

• La NORMORPHINE : myoclonies • La M3G
– Pas d’activité antalgique (homme) – Rôle dans la tolérance à la morphine

Propriétés pharmacodynamiques des métabolites de la morphine

• La M6G
– Activité antalgique propre (1973 : Yoshimura) 2 à 4 fois plus puissant par voie sous-cutanée 47 à 360 fois plus puissant par voie intracérébroventriculaire – Dépression respiratoire

MAJORATION DES EFFETS RESPIRATOIRES CHEZ L’IR =
ACTION DE LA MORPHINE 6 GLUCURONIDE SUR LES CENTRES RESPIRATOIRES

M6G : an analgesic of the future?
Lostch J Clin Pharmacokinet 2001

Elimination rénale exclusive

Pharmacokinetics of opioids in renal dysfunction
Davies G, Clin Pharmacokinet 1996
Peu de modifications si IR • fentanyl (P450) • sufentanil (P450) • alfentanil (P450) • rémifentanil (plasmatique) • nalbuphine (Nubain®) • buprenorphine (Temgesic®)

Fentanyl transdermique
Durogesic ®
Douleurs chroniques cancéreuses • < 10% de fentanyl excrétés dans les urines sous forme inchangées • cinétique peu modifiée par IR

Retrospective study of hydromorphone in palliative care patients with normal and anormal urea and creatinine
Lee MA Palliat Med 2001
Hydromorphone (Sophidone®) alternative de 2ème
ligne moins de nausées et vigilance meilleure même si IR terminale

Surdosage aux morphinomimétiques et IR
• La prévention …..

• L’antidote : naloxone (Narcan®)
Sa pharmaco est peu modifiée par l’IR

La durée de perfusion dépend de la demi vie du
morphinomimétique!!!!!

• Place de l’hémodialyse?

LES ADJUVANTS

Analgesic use and renal function in men
Rexrode KM, JAMA 2001
• 11032 patients initialement sains • 1982 à 1995 , analyse multivariée • 11,4 % créat < 55ml/min
Nb de cp Aspirine AINS RR(95% CI) RR(95% CI) 1 1.07 1.07 1.5 0.54 1 0.95 1.13 0.95 0.85 AAcétaminophène (RR(95% CI) 1 0.74 0.75 0.81 0.04

0 12-1499 1500-2499 >2500 p

Direct toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs for renal medullary cells
Gerson MR, Proc.Natl.Acad. Sci. USA,2001
Aspirine Acetaminophène caffeine indometacin (COX) NS-398 (COX) • Pas de toxicité aux doses thérapeutiques pour les COX inh • rôle toxique de l’APAF • Danger des associations

Aspirine
• Liaison protéique forte
Analgesic nephropathy Sandler N.Engl.J.Med,1989 Analgesic use and renal function in men Jama 2001

• élimination urinaire

• Si aspirine+DH, Fg par Pg rénales • Ok si dose AAP (1mg/kg)

AINS
inhibition non spécifique de la cyclooxygénase
• Annule l’hyper analgésie liée à la réaction inflammatoire • inhibent la synthèse des Pg - circulation rénale - fonction tubulaire • action périphérique et centrale

Attention
• si du DSR

(Hypovolémie, DH, IR, IC) • si IEC associés • si hyperaldostéronisme
(DH,IC,IH)

•  l’action des diurétiques

Inhibiteurs de la cyclooxygénase 2
Brater DC, Am J Nephrol 2001
• CI

Rofecoxib celecoxid

si Ccréat < 30ml/min

si ins cardiaque non compensée si cirrhose • Attention à l’hypovolémie
aux IEC associés • aggrave la néphrotoxicité des

excrétion de Pgu DFG rétention sodée

immunosuppresseurs

Anesthésie locale et loco-régionale
• Emla 

• Bloc périphériques et tronculaires
• Blocs centraux :  l’hémostase et l’hémodynamique

Choix d’un antalgique
• Selon la résistance à un traitement antérieur • Selon l’intensité de la douleur (EVS,EN,EVA) • Selon le profil évolutif de la douleur
intermittente = à la demande

continue = horaires fixes ou LP les 2 = fixe et à la demande

• Selon le contexte

« Le rein , c’est pas rien »
F. Ethuin, Meulan, 2002

Choix d’analgésique chez l’insuffisant rénal
• on peut tout utiliser mais… • nécessite une attention clinique particulière • préférer les associations pour limiter les doses et les effets secondaires • morphiniques...

Et ICAR : 01. 42. 17. 72. 30 ...

« Le sage poursuit l’absence de douleur et non de plaisir »
Aristote Ethique à Nicomaque 834-322 av JC


				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:172
posted:4/15/2008
language:French
pages:49