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Méthodes diagnostiques

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Méthodes diagnostiques Powered By Docstoc
					Méthodes diagnostiques
                  Endoscopie
• Différenciation entre colite infectieuse et
  MICI:
  –   Pancolite : non
  –   Ulcérations aphtoïdes: non
  –   Ulcérations longitudinales: non
  –   Pavage : non
                              Histologie
                                Colite aigue auto-      MICI à début aigu
                                limitée (n=52)
Architecture glandulaire
-Normale                        85%                     8%
-Distorsion                     0%                      65%
-Bifurcation                    10%                     79%
Inflammation LP
-Aigue (PNN, superficielle)     55%                     0%
-Plasmocytose basale            6%                      77%
-Granulomes                     2%                      10%

                                      Surawicz, Gastroenterology 1994
                 Histologie
• Anomalies histologiques:
  –  Rentabilité si a distance de l’épisode aigu
  – Intérêt de biopsier le colon sain
               MICI: Anticorps
AC        AG              Non-MICI MC      RCH

ASCA  S Cerevisisae     5%        55-65%   5%
      (oligomannosides)
pANCA Histone H1        <5%       10-25%   50-
      AG bactérien?                        65%
OmpC E coli             <5%       38-50%   2%
      (Outer membrane
      porine)
Anti-I2   P fluorescens   <5%     54%      2%
                      ANCA
AC                 AG           Maladie

cANCA              PR3          Granulomatose de Wegener
(cytoplasmique)    (cytosol)


pANCA              MPO          Vascularite
(périnucléaire)    (cytosol)
NSNA               Histone H1   MICI
(Dnase sensitive   (noyau)
pANCA)
         ASCA/P-ANCA
Test                 Se(%)   Sp(%)

pANCA+ (RCH)         50-65   85-92

ASCA+ (MC)           55-61   88-95

pANCA+ ASCA- (RCH)   44-57   81-97

pANCA-ASCA+ (MC)     38-56   94-97
    Colites Indéterminées (CI)
• N: 97               Evolution
• ASCA- pANCA-: 50%   85% CI
• ASCA+pANCA-: 27%    60% CI 30% MC
                      10% RCH
• ASCA-pANCA+: 21%    45% CI 35% RCH
                      20% MC
                  Sérologies
Différencier IBD de IBS   Oui


Différencier MC de RCH Oui

Prédire l’histoire        ?
naturelle de la maladie
Prédire la réponse au     ?
traitement
        Génétique: IBD loci 2004
Locus    Chromosome      Linked disease   Gene
IBD1     16(16q12)       CD               CARD15
IBD2     12(12q13)       UC>CD            ?
IBD3     6(6p21)         CD,UC            ?
IBD4     14(14q11-q12)   CD               ?
IBD5     5(5q31-q33)     CD               ?
IBD6     19(19p13)       CD,UC            ?
    Test génétique CARD 15 et MICI

Différencier IBD de IBS   Non

Différencier MC de RCH Non

Prédire l’histoire        ?
naturelle de la maladie
Prédire la réponse au     Non
traitement
   TDM
    IRM
Entéro-TDM
Entéro-IRM
               Vidéocapsule
Différencier IBD de IBS   Oui

Différencier MC de RCH Oui
(colites indéterminées)
Bilan préopératoire     ? non si sténose

Résistance inexpliquée    Oui
au traitement
   Traitement
Immunosuppresseur
   Immunosuppresseurs dans la MC (1)

• MC réfractaire aux corticoïdes: induction de rémission:
  (OR 2.36 NST 5)*
• MC corticodépendante: induction de rémission: (OR 3.86
  NST 3)*
• Maintien de la rémission / prévention de la récidive: OR
  2.16 NST 7 /épargne cortisonique: OR 5.22 NST 3)†


  * Sandborn W Cochrane Database Syst Rev 2000:(2):CD00176
  † Pearson DC Cochrane Database Syst Rev 2000:(2):CD00067
     Immunosuppresseurs dans la MC (2)
• Prévention de la récidive postopératoire


Rémission a 2 ans Placebo     5ASA (3g/j)      6MP (50mg/j)

Clinique         26%          39%              46%*

Endoscopique     10%          20%              32%†




  *p<0,08 vs placebo             Korelitz BI Am J Gastroenterol
  †P<0,04 vs placebo             1993;88:1198-1205
    Immunosuppresseurs dans la MC (2)
• Traitement des fistules
Traitement           Cicatrisation          OR (IC95%)
6MP ou AZA           55%                    4,58 (0,49-42,82)
Placebo              29%




   Sandborn WJ Gastroenterology 1999;117:527-535
      6MMP             6MMP        X   Synthèse purines

 TPMT                         TPMT
               HGPRT
AZA     6MP                6TIMP       6TGN     X     ADN
                                                      ARN
  XO

       6TU


        Sang     Cellule
             toxicité hépatique?

      6MMP                  6MMP

 TPMT                              TPMT
                 HGPRT
AZA     6MP                 6TIMP          6TGN

  XO
                                          métabolites actifs
                                          myelotoxicité
       6TU
                      azathioprine, diurétiques
      6MMP
                  +
                      -
        TPMT               5ASA, salazopyrine
AZA   6MP         6TIMP                 6TGN
        XO
              -
      6-TU                allopurinol
Polymorphisme génétique TPMT
Fréquence Activité            Allele
          enzymatique
89%       Normale ou élevée   TPMTH/TPMTH

11%       Intermédiaire       TPMTH/TPMTL

0,33%     Faible ou nulle     TPMTL /TPMTL
            Que peut-on doser?
• TPMT
  – Génotype
  – Activité
• 6MMP
  – Toxicité hépatique > 5800 pmol/8108 GR
• 6TGN
  – Myelotoxicité > 450 pmol/8108 GR
  – Efficacité thérapeutique: 235-400 (OR 5)
• 6MMP/6TGN:
  – reflet de l’activité TPMT
Importance des polymorphismes de TPMT
• Pas de mutation
   – Activité TPMT Nle ou élevée
   – 6MMP Nle ou           6TGN Nle ou 
   – TPMT  : OR 0,2 non réponse
• Hétérozygote (1/9)
   – Activité 50%
   –  6MMP et  6TGN
   –  risque myelotoxicité, 50% d’intolérance (OR5,4)
• Homozygote (1/300)
   –  MMP et  6TGN
   –  risque de myelotoxicité sévère ou mortelle
      Intérêt de l’étude de TPMT
           Génotype-Activité

• Identifier les déficits complets (avant traitement++)
   – Haut risque de myelotoxicité
   – CI AZA et 6MP
• Identifier les déficits partiels (avant traitement++)
   – Risque moyen de myelotoxicité
   – 1/2 dose de AZA + monitoring métabolites
• Identifier activité élevée
   – Risque de mauvaise réponse au traitement
   – Hépatotoxicité
Intérêt du dosage des métabolites
•   Identifie les cause de résistance au traitement
•   Identifie les non observants
•   Identifie les causes de toxicité medullaire et hépatique
•   Augmente le taux de réponse
•   Réduit le risque de tumeur?
    Causes de résistance à AZA
• Sous-dosage:
   –  6TGN et  6MMP          75%
• Mauvaise observance          5%
   –  6TGN et  6MMP
• Forte activité TPMT          15%
   –  6TGN et 6MMP
   – 6MMP / 6TGN >>15
• Véritable résistance à AZA   5%
MICI et Cancer Colo-Rectal
RCH: CCR
                     FDR
•   Durée d’évolution        +++
•   Extension                +++
•   Cholangite sclérosante   +++
•   Age de début             +
•   ATCD familial            +
                  RCH: FDR
• Durée d’évolution
  – Durée > 8 ans: R  0,5-1% /an
• Extension
  – Pancolite : Rx14,8
  – Colite G: Rx2,8
  – Proctite: Rx1,7
• Cholangite sclérosante
• ATCD familial CCR sporadique: Rx2
                FDR MC
• ADK grêle: RR 15-50
• ADK colon: RR 1-3,4
  – Risque pour les colites étendues MC= RCH
  (Gillen Gut 1994)
                 FDR: MC
•   Durée évolution >10 ans       ±
•   Age de début < 30 ans     +
•   Extension: pancolite              +
•   Sténose                   +
     Surveillance Endoscopique
• Permet un diagnostic de K plus précoce
   – Dépistage +: 78%         Dépistage +: 27%
• Permet une réduction mortalité par K à 5 ans :
   – Dépistage +: 77%         Dépistage +: 36%



     Choi Gastroenterology 1993 (41 CCR/2050 RCH)
                       Limites
• Biais d’échantillonage
• Nombre de biopsies
   – Nbre pour diagnostic de dysplasie:
       • Probabilité de 90%: 33
       • Probabilité de 95%: 64
• Dysplasie et inflammation
   – Dépistage en dehors des poussées
• Définition de la dysplasie
       Dysplasie (Ridell 1983)
• Haut grade (DHG)
   – R de cancer: 35-44%
   – Reproductibilité: 57%
• Bas grade (DBG)
   – R de cancer: 10-54%
   – Reproductibilité : 17%
• Indéterminée
• Pas de dysplasie
             CAT si dysplasie
• Dysplasie de bas grade
   – R de cancer élevé
   – 2ème lecture anapath
   – Proposer colectomie si confirmée
• Dysplasie de haut grade
   – R de cancer élevé
   – 2ème lecture anapath recommandée
   – Colectomie recommandée
     DHG            DBG            DBG               DInd           D=0




                                 unifocale
                 DALM ou                         confirmation
                                 plane
  confirmation   multifocale
                 plane

                                 confirmation    endoscopie
                                                 dans 6-12 mois
                 confirmation
  chirurgie                        ?
                                                                  endoscopie
                                 endoscopie
                   chirurgie                                      dans 1-2 ans
                                 dans 3-6 mois


                                   DBG
                                   confirmée

Confirmation: par 2ème lecteur
              « Tumeurs »
• Muqueuse pathologique
  – Pseudopolypes
  – DALM: (Dysplasia-Associated Mass)
  – ALM: (Adenoma-Like Mass)
• Muqueuse saine
  – Polype adénomateux sporadique
       Recommandations SFED
• Début:
  – Pancolite: 8-10 ans d’évolution
  – Colite gauche: 15 ans
• Fréquence:
  –   Variable selon la durée d’évolution
  –   10-20 ans: tous les 3 ans
  –   20-30 ans: tous les 2 ans
  –   >30 ans: tous les ans
  –   ± Autre FDR
       Recommandations SFED
• Biopsies:
  –   En l’absence de poussée inflammatoire
  –   Systématiques: 2-4 / 10 cm
  –   Orientées
  –   2ème anapath si dysplasie


  – Place de la chromoendoscopie?NBI?
    Florescence?
         Attitude pratique (RCH)
• K/DHG: Coloproctectomie
• DBG:
    – Coloproctectomie?
    – Intensifier surveillance: 3-6 mois?
    – Si DBG confirmée: Coloproctectomie
•   Dysplasie incertaine: colo dans 1 an
•   Pas de dysplasie: colo 1-2 ans selon date début
•   DALM: Coloproctectomie
•   ALM: Polypectomie/mucosectomie
                    Génetique
• Loci de susceptibilité: IBD1-7
• Gène de susceptibilité MC: NOD2-CARD15-
  IBD1
  – Chromosome 16q12
  – 3 mutations principales
  – MC
     • 10-15% heterozygotes
     • 3-15% homozygotes ou hétérozygotes composites
  – Normaux
     • 8-15% heterozygotes
     • 0-1% homozygotes
     Risk of developing CD according to
 inheritance of a combination of the 3 CARD
                 15 mutations
Genotype       Relative risk   Absolute risk

No mutation    1               0.007

Simple         3               0.002
heterozygous
Compoud        44              0.03
heterozygous
Homozygous     38              0.03
                       CARD 15
• Variations ethniques
   – Pas de mutation CARD15 chez
      • Chinois
      • Japonais
      • Koréens
   – Peu de mutation CARD15 chez
      •   Finlandais
      •   Ecossais
      •   Irlandais
      •   Noirs
• Pénétrance: 5-10%
        Fonction de CARD 15
• CARD: caspase recruitment domain
• La protéine CARD 15 reconnaît le muramyl
  dipeptide présent dans les peptidoglycanes du
  cytoplasme des bactéries
• CARD15-muramyl dipeptide: activation de NFkB
• Mutation CARD 15: diminution de activation
  NFkB !
• Diminution des capacités de défense
  antibactérienne
  Relation génotype-phénotype
• CARD15
  – Age de début plus jeune
  – Atteinte iléale
  – Pas d’association indépendante avec sténose
• IBD5(X5)
  – Maladie anopérinéale
• IBD3 (X6): modifications phénotype?
• HLA DRB1*0103
  –   RCH sévère et étendue
  –   Colectomie
  –   Crohn colique
  –   Manifestations extradigestives
Metabolisme de l’azathioprine

                                purines

      6-MMP            6-MMPR

         TPMT        TPMT
            HGPRT
AZA    6-MP       6-TIMP                  6-TGN
                         IMPDH
         XO
                                                  ARN
  acide 6-thiourique                              ADN
• R aux corticoïdes
  – MDR1 gene (7q) >20 polymorphismes
  – Code PGP 170
MC ano-périnéale
               Risque de fistule
Durée d’évolution   Tous sites           Périanal
1 an                21%                  12%

5 ans               26%                  15%

10 ans              33%                  21%

20 ans              50%                  26%



                             Schwartz DA Gastroenterology 2002
      Histoire Naturelle de la MC
               Périanale
                                  MC
                                n=169


                                Fistule               Pas de fistule
                                n=59                       110         >20 ans
            Fistule périanale             Autre fistule
                   n=33                       n=26


1 épisode      2 épisodes          >2 épisodes
   n=22            n=8                 n=3


                                                 Schwartz DA Gastroenterology 2002
                     Bilan


•   Examen sous AG           91%
•   IRM pelvienne            87%
•   Echoendoscopie           91%
•   2 combinés               100%
                             Perianal fistulas




©Copyright Science Press Internet Services
                                       Abscess and fistula




©Copyright Science Press Internet Services
                             Abscess and fistula




©Copyright Science Press Internet Services
    Fistules périnéales: traitement

• Superficielle: fistulotomie
• Autres: drainer abcès + séton
   – Métronidazole 20mg/kg ou Cipro + 6MP
   – Remicade: Amélioration 50% mais récidives
   – Ciclosporine, Tacrolimus (5mg/kg): toxique, résultats immédiats
• Iléostomie: soulage les symptomes, diminue le sepsis,
  faible taux de cicatrisation, récidive au rétablissement de
  continuité
• Proctocolectomie: sinus périnéaux chroniques et productifs
  + greffe de peau et lambeau myocutané
                                             PDAI
•   Présence d’un écoulement fistuleux              •   Caractéristiques de la LAP
     – Pas découlement                                   – Pas de maladie périnéale ou
     – Écoulement muqueux minime                            d’ulcération
     – Écoulement modéré ou purulent                     – Fissure ou ulcération
     – Écoulement important                              – Moins de 3 fistules
     – Écoulement stercoral
                                                         – Au moins 3 fistules
•   Douleur et retentissement sur l’activité
     – Pas d’inconfort et pas de retentissement          – Ulcération creusante
     – Inconfort léger                              •   Degré d’induration
     – Inconfort moyen , quelques limitations            – Pas d’induration
     – Inconfort et limitation des activités             – Induration minime
     – Douleur sévère et limitation sévère des           – Induration modérée
         activités
                                                         – Induration marquée
•   Limitation de l’activité sexuelle
                                                         – Abcès
     – Pas de limitation
     – Limitation légère
     – Limitation modérée
     – Limitation marquée
     – Incapacité totale
             Classification de Cardiff
Ulcération            Fistule/abcès                    Sténose

0= absente            0= absente                       0= absente

1= fissure            1= fistule basse/superficielle   1= réversible: canal
superficielle post ou périanale                        anal (spasme) rectum
ant latérale          intersphinctérienneanovaginale   distal (diaphragme)
                                                       spasmes douloureux
                                                       sans sepsis
2= ulcère creusant:   2= Fistule haute/profonde        2= Irréversible
canal anal rectum     extension supralévatorienne      sténose anale sténose
distal ulcération     directe haute complexe haute     rectale (tunnélaire)
périnéale             (anorectale) rectovaginale
extensive/agressive   iléopérinéale
Accent 1: IFX vs placebo dans
    les MC fistulisantes


                   68%

             55%
                               56%
                         38%

       26%
 13%
Accent 2: IFX /8 sem pour MC
          fistulisante
                        S 0,2,6
                      IFX 5mg/kg
                        n=306


                    S14                   S14
                Répondeurs         Non répondeurs
                  n=195                 n=111


   S 22, 30, 38, 46     S 22, 30, 38, 46
        Placebo           IFX 5 mg/kg
         n=99                 n=96


   Evaluation S 54      Evaluation S 54
Accent 2: IFX après 54 sem de
          traitement


                   62%
       42%
             36%

 19%

				
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posted:4/15/2008
language:Latin
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