Infections sur cathéters
DESC 10-1-07
Dr S. Alfandari
Médecin Hygiéniste, CH Tourcoing
Infectiologue consultant, CHRU Lille
Plan
Généralités Diagnostic
Epidémiologie
CVC adulte réa
Facteurs de risque
Prévention Traitement
Verrou Antibiothérapie systémique Arbre décisionnel
Pathogenèse de l’infection de KT
Infection extraluminale
Mécanisme dominant la première semaine
Site d'insertion contaminé lors de la pose
Contamination secondaire plus rare (pansement)
Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuse
Contamination endoluminale
Manipulations septiques (injections, déconnexion...)
Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant secondaire à un foyer infectieux à distance
Hématogène ( <10% )
Contamination de l'infusat
Biofilm
Apparition dès 24h
Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter Adhésion et accumulation de micro-organismes Production par certaines bactéries de substances polysaccharidiques favorisant l'adhésion (slime).
Plusieurs types de cathéters
Cathétérisme de longue durée
Broviac/hickman, tunnelisés, PAC Hématologie, unités de nutrition parentérale, … Dyalyse Réanimation
Cathétérisme de courte durée
Aux USA: 5 millions de CVC posés par an
Diagnostic des infections de CVC
INFECTIONS LIEES AUX CATHETERS VEINEUX CENTRAUX EN REANIMATION Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)
Cotation des recommandations
Score d'évaluation a) études prospectives, contrôlées, randomisées, b) études non randomisées, comparaisons simultanées ou historiques de cohortes, c) mises au point, revues générales, éditoriaux, séries substantielles de cas publiés dans des revues avec comité de lecture et révisés par des experts extérieurs, d) publications d’opinions publiées dans des journaux ou livres sans comité de lecture. Niveau de recommandation 1) recommandation justifiée par des preuves scientifiques indiscutables, 2) recommandation justifiée par des preuves scientifiques et le soutien consensuel des experts 3) recommandation ne reposant pas sur des preuves scientifiques adéquates mais soutenue par des données disponibles et l’opinion des experts.
Diagnostic
A l'exclusion du pus au point de ponction, aucun signe clinique ne permet d'affirmer l'infection sur C.V.C. (2-b) Analyses microbiologiques indispensables
Avec ablation: culture de l'extrémité distale du CVC
culture qualitative en milieu liquide culture semi quantitative sur milieu gélosé culture quantitative en milieu liquide après rinçage endoluminal ou après "vortexage" ou sonication.
Avec conservation du cathéter
Limites Methodes
Culture semi-quantitative
Seuil: > 15 UFC n’explore que la portion extra luminale de cathéters incomplètement validée sur les KTV en réanimation. Se:60-100% -Sp:20-50%
Maki, NEJM, 1977
Culture Quantitative
Ablation aseptique du KT Section de l’extrémité distale (5-6 cm) Ajout d’1 ml eau stérile et « vortexage » Mise en culture de 0,1 ml sur gélose Examen 5 jours plus tard Quantification en cfu/ml, après correction de la dilution initiale (1/10) Seuil: 1000 UFC/ml
Se:88%, Sp:97%
Brun-Buisson, AIM, 1987
Diagnostic KT en place
Taux élevé d'ablations injustifiées (3/4 des CVC enlevés à tort) Situations nécessitant le maintien du CVC Techniques possible que si pas de (2-c):
Choc Tunnelite Thrombophlébite Endocardite
Examen direct des hémocultures
Gram sur HC-CVC avec AOLC (acridineorange leucocyte cytospin)
Puis lecture sous illumination UV Se:96%, Sp:92%, VPP:91%, VPN:97%
Kite, Lancet 1999 Rushforth, Lancet, 1993
Diagnostic des infections sur cathéter: KT en place
Ecouvillonnage du point de ponction ou du pavillon
Examen direct VPN = 97-100% (1-b). Utile en cas de suspicion d’infection mais pas en dépistage Permet d'affirmer l'absence d'ILC en cas de suspicion clinique
Non rentable en systématique (1-b).
Guidet, Infection 1994
Raad, CID, 1995 Mahe, Rean Urg, 1998
Colonisation de l’extrémité du CVC
Meta-analyse 29 études randomisées 1990- 2002 Culture quantitative ou semiquantitative & bactériémies Correlation:
R²= 0.48, p< 0.001 BSI=0.77 + 0.73(CTC)
Rijnders, CID, 2002
Hémocultures quantitatives
2 HC simultanés KT et périph Si concentration bactérienne KT/Périph 5
Evoque infection
Mosca, Surgery, 1987
Douard, ICM, 1991 Quilici, CID, 1997
Sur KT tunnelisé
1 Hc sur KT > 100 ufc/ml évoque une infection même isolée Capdevilla, EJCMID, 1992
Hémocultures différentielles
Temps comparé de positivation des HC
Automates d’hémocultures notent l’heure de positivation des flacons en lecture optique Si HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph
Infection sur KT (1-b)
Blot, Lancet 1999
Sensibilité = 91% Spécificité = 94%
ATB préalable et HC différentielles
Raad, AIM, 2004
Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002)
ILC non bactériémique: (2-c)
Culture CVC 10 3 ufc/ml
Infection non liée au CVC :
Et
Régression totale ou partielle dans les 48 h ou Orifice purulent ou tunnelite.
CVC stérile ou <103 Culture CVC positive
Bactériémie liée au CVC:
Bactériémie dans les 48 heures
souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC
et
Culture site d’insertion + au même germe ou Culture CVC 103 ufc/ml – même germe ou Rapport HC quantitative KT/HC périph 5 ou différence temps de pousse 2 h
La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC
Taux d’infections et densité d’incidence Données REACAT 2002-03
Inf. locale Inf. locale Inf. générale Inf. générale Colonisation culture culture sans avec Total <10-3 bactériémie bactériémie Infections 10-3 Nombre de cas 103 11 21 6 21 59
Durée de maintien (med [min-max])
Taux brut (%)
1
9 [3-79]
4,96
2
12 [6-28]
0,53
10 [4-54]
1,01
8 [5-11]
0,29
13 [4-24]
1,01
11 [4-54]
2,84
Densité d’incidence (/1000 jrs-CVC)
1
4,99
0,53
1,02
0,29
1,02
2,86
sur 2 075 CVC ; 2 sur 20 648 jours de suivi
Diapo: CCLIN Paris Nord
DI brute N=87: 29 services participant 3 ans
36 10 Nb de services_années 8
6 4
2 0
Densité d'incidence (/1000 jrs-KT)
Diapo: CCLIN Paris Nord
Incidence
Analyse: 29 études: 94595 jours KT:
Rijnders CID 2002
Densité d’incidence: Bactériémies sur cathéter: 2,7‰
MD Anderson Cancer Center - Houston Texas. 1988-1996
20041 KT sous claviers, 2148 PAC, 882 KT tunnelisés
Sous claviers
Bactériémies / 1000 j 0,073
PAC
0,0074
Tunnelisés
0,042
Infect. locales /1000 j
Durée d’utilisation (j)
0,88
149
0,31
450
0,104
300
Raad ICAAC 2001
Taux variable selon le KT
Crnich & Maki, CID, 2002
Facteurs de risques
Liés aux patients :
Liés à l’utilisation
sexe masculin (3-b) immunodépression (3-c) grande densité des soins (2-b)
Liés à la pose :
matériaux: polyuréthanes silicone > PVC. site d'insertion :
et
Fémoral et jug interne > sousclavière (1-a) jugulaire interne vs fémorale ???
Condition d’asepsie chirurgicale (1-a).
Manipulations de la ligne veineuse (2-c). Prophylaxie par AB inefficace (2-a) mais AB pendant la durée d’insertion (2-b) protecteurs. durée du cathétérisme (1-b). Risque instantané non constant (3-c). Pour les cathéters artériels pulmonaires, il existe une augmentation du risque audelà du 4 ème jour de cathétérisation (2-b).
Tx d’incidence et durée de maintien
Données REACAT 2000-01 / 2001-02 / 2002-03
N=6414
12
Tx Incidence ILC 10 8
Tx incidence ILC selon la durée de maintien du KT
6 4
2 0
3-7 jrs
Diapo: CCLIN Paris Nord
8-10 jrs
11-30 jrs
>30 jrs
Durée de maintien du KT
Analyse multivariée
Données REACAT 2000-01 / 2001-02 / 2002-03
Modèle final OR 1,04 1,59 1,67 1,89 0,51 2,23 IC95% P [1,0-1,1] <10-4 [1,2-2,1] 0,001 [1,2-2,2] 0,0005 [1,4-2,6] <10-4 [0,3-0,7] 0,0002 [1,5-3,2] <10-4 Variables
Durée de maintien Site Jugulaire ou Fémoral Ordre du CVC Infection à un autre site à l’ablation Perfusion d’ATB Au moins une défaillance à l’ablation
Nombre de cathéters Nombre d’infections
4774 222
Diapo: CCLIN Paris Nord
215 Hickman, 125 Cook, 324 PICC,155 Midline, 70 Ports 69532 journées KT (1 to 395, med 44) DI: 0,99/1000 J CVC
*
Ann Intern Med 1999; 131:340
(*) outpatient clinics or physician’s office
HIV > Cancer
• 10-month (1995) Prospective follow-up, 12 hospitals, Paris • Hickman CVCs and Ports • Cancer (n=255) and HIV (n=201) infected patients
Cancer
HIV 3.78 vs 0,39 per 1000 CVC-days, p<0.001
Astagneau, ICHE, 1999
Frequency of CVC handling
HIV
3.04/1000 cvc-days 20-40% days in use 5.07/1000 cvc-days 80-100% days in use 0.17/1000 cvc-days 0-20% days in use 4.9 /1000 cvc-days 60-80% days in use
Cancer patients
Astagneau P et al – ICHE 1999; 20:494
MRSA carriage at insertion
Jean, Nephron, 2002
No Nasal SA (58) 68 nasal SA (31) 58.6**
Age Peripheral atherosclerosis History of bact. Months on dialysis End of the study CVC surv. Nb of bacteremia Bacteremic patients Local infect.
15.5% 40% 62
39%* 65% 59
482 0.2 0.6 12% 12%
720* 1.6 1.6*** 80%*** 65%
* p<0.05 **p<0.001 ***p<0.0001
Microbiologie
CCLIN Paris nord 2000-2003 n = 536 Colonisation SCN 51,8 S. aureus 9,1 Entérobactéries 26,7 P. aeruginosa 14,9 Candida spp. 3,2 Autre BGN 2,2 Autre Gram + 7,6 Autre, indéterminé 4,8 Entérocoque
CCLIN Paris nord 2000-2003 n = 209 Infection 32,5 19,1 34,9 25,3 4,3 2,4 4,8 5,7
CCLIN NNIS Paris nord 2000-2003 1990-1999 n = 132 n=30701 Bactériémie Bactériémie 33,3 37,3 27,3 12,6 18,9 10,6 7,6 3,8 3,8 5 0,7 3,8 4,5 17,2 13,5
Pathogènes rares:
Corynebactéries (JK) - Bacillus spp - P. cepacia - S. maltophilia Acinetobacter spp - Nocardia spp Malassezia furfur - Aspergillus spp
Conséquences infections de CVC
Responsable de 35% des bactériémies nosocomiales Surcoût de qq milliers d’€ par épisode bactériémique Niveau de surmortalité discuté
Littérature: 0 à 35% Soufir ICHE 1999
Surmortalité Attribuable RR 2.01 1.3
Ajustée sur facteurs pronostiques à l’admission Ajustée sur facteurs pronostiques à J3
Morbidité, Mortalité
ILC bactériémiques =
Augmentation du risque de décès en réanimation estimée entre 4% et 20% Prolongation de la durée de séjour de 5 à 20 jours (1-b).
Estimation des risques difficile car
grand nombre de facteurs confondants (gravité des patients et évolution des patients depuis l’admission, adéquation de l’antibiothérapie)(1-b).
S. aureus Pseudomonas sp Candida sp.
Conséquences accrues si (1-b)
Prévention des infections de CVC
3 sources de recommandations
Révision
consensus SRLF 2002 HICPAC/sociétés savantes USA 2002 EPIC UK 2001
Lors de la pose
Limiter les indications Habillage chirurgical et champ opératoire large
Démontré Raad, ICHE 94, recommandé par tous
Opérateur entrainé Asepsie du site de pose
Chlorexidine à 2%: USA02 Id ou polyvidone iodée: les autres Pas de pommades antibiotiques: Tous L’antiseptique doit rester au contact de la peau jusqu’à ce que la peau soit sèche. Pour la polyvidone iodée, min 2 minutes
Détersion par savon antiseptique puis badigeon antiseptique (povidone iodée ou chlorhexidine ou alcool).
Pansement stérile standard ou transparent semi perméable
Prévention: choix de l’antiseptique
Chlorhexidine > povidone iodée (1-a) dans plusieurs études mais:
Chlorhexidine fortement dosée (2%) ou associée à de l’alcool (2-a) Chlorhexidine à 0,5% = PI Humar, CID 2000
Povidone iodée-alcool > povidone iodée seule Parienti, CCM 2004 (2-a).
Aucune étude n’a comparé la povidone iodée-alcool et la chlorhexidine-alcool (point non résolu).
Entretien et manipulations
Ne pas utiliser de filtres tous Limitation manipulations et ouvertures de la ligne veineuse tous Surveillance tous
Contrôle visuel ou palpation Min /72h SRLF02 1/sem ou si souillé: USA02 Si souillé UK01
Changement du pansement
Changement des tubulures tous
/ 72h Si sang ou lipides
/ 24 h
Protocoles écrits dans l’unité: observance régulierement évaluée tous
Matériau du KT
Etudes contradictoires sur le risque infectieux
Variation du risque thrombogène Recommandations divergentes
Polyuréthane ou silicone (sauf KT < 24h): SRLF02, USA02
UK01
Pas de recommandations:
Héparinisation et/ou KT imprégnés d’héparine
Relation thrombose-adhérence microbienne-infection
Pas de démonstration de l'utilité sauf chez l’enfant SRLF02 Efficacité probable Randolph Chest 98 Recommandé sauf CI fabriquant: UK01
Nombre de lumières du KT
Multilumière:
Patients plus graves Plus de manipulations
Pas plus d’infection proportionellement aux manipulation Choix libre SRLF02
KT tunnellisé
Effet sur le risque infectieux variable
Pas d'effet en sous clavier: Andrivet CID 94; Randolph
CCM 98
Effet en Jug: Timsit JAMA 96 et fémoral
Timsit AIM 99
Confort des patients en cas de longue durée Recos
SRLF 02:
pas en sous clav UK01: Non sauf durée prévisible > 30 j
Site d’insertion
Balance entre risque
Infectieux et mécanique Sous clav: 3-15% Jugulaire: 12-28% Fémoral: 14-34%
Différences de taux d'infection selon le site
Int Care Med 1995; Crit Care Med 2000; NEJM 99; ICHE 99,
Recommandations
Sous clavier SRLF02 (si > 5-7j) USA02 UK01 Jugulaire si Swan Ganz SRLF02
Changement de KT
Changement sur guide
Mêmes conditions d'aseptie que pose initiale Pas en cas d'infection (indication "mécanique") Possible si faible présomption d'infection (temporaire) pour tous
Pas d’augmentation du risque d’infection avec le temps Le risque d’infection est plus bas avec le 1er KT Le changement de KT est dangereux Proscrit par tous
Changement systématique Timsit. ICHE 2001
Le plus
Personnel suffisant et formé tous Surveillance et retour d’information Personnel spécialisé KT USA02 Choix et préparation des liquides perfusés
Sous hotte à flux laminaire USA02
Prévention: politique générale
Les facteurs de risque d’ILC sont essentiellement exogènes (liés aux matériels et à l’environnement).
C’est pour cette infection nosocomiale que les programmes d’amélioration continue de la qualité des soins ont le plus de chance d’être efficaces. Les programmes d’éducation destinés à prévenir les ILC se sont avérés efficaces.
Prévention: Swan Ganz et KT artériel
Toutes les règles précitées s'appliquent à leurs utilisations. La mise en balance des risques infectieux et des complications classiques de la voie SC suggère que le site jugulaire soit préférable pour un cathéter de Swan Ganz. L’emploi des manchons plastifiés qui protègent le cathéter est recommandé (2-a). Il n’est pas recommandé de changer systématiquement le cathéter de SwanGanz ou les cathéters artériels (2-c).
Prévention: Swan Ganz et KT artériel
Il est préférable d’utiliser des sets de pression à usage unique (2-b). Il est recommandé d’utiliser des systèmes d’injection clos pour réaliser les bolus lors de l’utilisation du cathéter de Swan-Ganz (2-c).
Les mêmes recommandations doivent être appliqués avec le système PICCO®.
Il ne faut pas utiliser les solutés glucosés pour la purge des sets de pression (1-b). Il est recommandé de changer l’ensemble des tubulures, set de pressions, robinet tous les 4 jours (2-b).
Prévention: Cathéters de dialyse
Très peu de données existent sur les cathéters de dialyse en réanimation. Le changement systématique des cathéters de dialyse n’est pas recommandé (2-b).
KT imprégnés
Antiseptiques
Chlorexidine/sulfadiazine
Semble efficace
Non recommandés sauf situation particulière SRLF02 Oui si taux d’infection > 3,3/1000 J KT USA02 En Réa si pose > 10j Guidelines UK 01 (sauf durée prévisible > 30 j) Impregnation externe (voir Raad Lancet ID 2007) Première génération
Chlorexidine et sulfadiazine 16 essais randomisés:
Réduction de colonisation Réduction des bactériémies dans 2 essais
Argent: 4 essais sans résultat, 2 diminuant colonisation
Impregnation interne et externe
Chlorexidine et sulfadiazine
3 essais randomisés Réduction de colonisation Pas de réduction des bactériémies
Prévention: CVC impregnés
Meta-analyse: argent-sulfadiazine-chlorhexidine
11 études
2602 CVC
(2-10 j)
Cout-efficacité
Réduction absolue des bacteriémies: 1.2% to 3.4%
RR bactériémie: 0.56 (0.37-0.84) 3.2% vs. 5.2% RR colonisation 0.44 (0.36-0.54) 25.3% vs. 43.5%
Economies: 68 $ to 391 $ par KT employé
Mais…. Dans toutes les études:
taux de colonisation élevés dans le groupe contrôle: 18 à 71.4% !! Taux de bactériémies élevé: 2.1 à 8.6 %
Veenstra JAMA 1999
Prevention of bloodstream infections with central venous catheters treated with antiinfective agents depends on catheter type and insertion time: evidence from a metaanalysis.
Walder, ICHE 2002
KT imprégnés
Antibiotiques
Minocycline/rifampicine
A discuter si échec d’une stratégie de réduction des infections (pb de cout et de résistance) USA02 Non SRLF02
KT imprégnés d'antibiotiques
Kt imprégnés Minocycline-Rifampicine
Randomisée double aveugle 281 patients/298 KT trilumières 63% ICU - Durée mediane de KT: 6 jours (1-28)
Contrôle (n=136)
KT colonisés (Sherertz) S Coag Non S coag Bactériémies 36(26) 19(14) 17(13) 7(5)
KT imprégnés (n=130)
11(8) 2(2) 9(7) 0
p
0.001 0.001 0.01
Raad I, AIM 1997
KT imprégnés d'antibiotiques
p < 0,001
817 patients , 865 KT, 738 évaluables, 30 KT non cultivés, 30<3 jours
87
Rifampicine Minocycline-
100
80 60 40
(n=356)
p < 0,002
28 13
ChlorhexidineSulfadiazine argent
(n=382)
20 0
1
Colonisation CR bactériémies
Darouiche NEJM 1999
Darrouiche, Ann Surg 2005
CVC col. Fungi col CR-BSI: Rate: Nos. bact: Vanco use: AB use:
7.9 10 2 0.36 26% 47% 95%
vs vs vs vs vs vs vs
6.3/1000 cvc-days, 3 RR=2.94, 10 RR=5.8, 1.43/1000 cvc-days, 37 %, 56% 96%
p=0.46 p=0.09 p=0.015 p=0.13 p=0.26
KT imprégnés d'antibiotiques
Leon C, ICM 2004
One team largely involved in 5/ 8 studies and the meta-analysis*
Rifampicin-impregnated central venous catheters: a meta-analysis of randomized controlled trials Falagas, JAC 2007
Colonization
CR-BSI
Raad1997: No company, including Cook Critical Care, was directly or indirectly involved in the Darrouiche 1999:Supported by funds from Cook Critical Care, Bloomington, Indiana; the
design of the study, collection or analysis of the data, or the decision to submit the report for publication.
Department of Veterans Affairs, Washington, D.C.; and the University Cancer Foundation at the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston. Impregnation of catheters with minocycline and rifampin is described in two patents that are the property of Baylor College of Medicine and the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston. Dr. Darouiche (an employee of Baylor College of Medicine) and Dr. Raad (an employee of the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center) are coinventors of the two patented methods. Both patents were licensed by Cook Critical Care, Bloomington, Indiana, with royalty rights to Baylor College of Medicine and the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center. The inventors receive a percentage of the royalties according to the official policies of each academic institution. None of the authors, including Dr. Darouiche and Dr. Raad, have other financial links to Cook Critical Care or other catheter-manufacturing companies.
Rifampicin-impregnated central venous catheters: a meta-analysis of randomized controlled trials Falagas, JAC 2007
Prophylaxie antibiotique
Voie systémique
Risque sélection BMR Non recommandé Tous Etudes randomisées Carratala AAC 1999 Hendrickson JCO 2000 Limité à période de neutropénie post chimio Efficaces Risque sélection BMR Non recommandé Tous
"Verrou" antibiotique préventif
Biofilm formation
Schneegurt, MA. Wichita St. University, Microbiology 103.
Verrous et littérature
Données sur > 20 ATB ATB utilisés en pratique
Vancomycine Cephalosporines Aminoside Linezolide Quinupristin/Dalfopristin Clindamycine Amphotéricine B
Vancomycine-Heparine
Gentamicine-Heparine Minocycline-EDTA Cefazoline-Heparine
Verrous préventifs
Population Treatment ABL Solution Outcome
50 pts. receiving hemodialysis
Gentamicin vs. heparin lock /2 mois
Genta 5 mg/mL + Heparin 5,000 U/mL
G: 0.3 vs. H: 4/1000j = 0.02
P
McIntyre Kidney Int. 2004
79 pts. receiving hemodialysis Gentamicin + citrate vs. heparin lock /10 mois Genta 40 mg/mL + 3.13% citrate G+C: 0.03 vs. H: 0.42/100j P = 0.003
Dogra JASNephrol. 2002
120 onco-hemato
Carratala AAC 1999
14 pediatric cancer pts.
Heparin vs. heparin+vanco M-EDTA lock vs. heparin lock
Vanco 25µg/mL + Heparin 10 U Minocycline 3 mg/mL + EDTA 30 mg/mL
Colonis: 0 vs 16% BSI: 0 vs 7% 6 month infxn rate (MEDTA: 0/1000 days vs. H: 2.23/1000 days; P = 0.05)
Chatzinikolaou CID 2003
60 pts. receiving hemodialysis
M-EDTA lock vs. heparin lock
Minocycline 3 mg/mL + EDTA 30 mg/mL
Bleyer ICHE 2005
90 day catheter survival (M-EDTA: 83% vs. H: 66%; P = .07), CR-BSI: 1 vs 0
Taurolidine
Taurolidine + citrate vs Heparin (historical controls)
Allon CID 2003 58 patients/ 76 catheters randomized
Betjes Nephrol Dial Transplant 2004
Traitement des infections de CVC
Possibilité thérapeutiques
Ablation seule Ablation + antibiothérapie IV Maintien + antibiothérapie IV Maintien + verrou local Maintien + verrou local + antibiothérapie IV
Ablation seule
Hémocultures négatives
Régression des signes cliniques à l’ablation Pas d’immunodepression ou de sepsis sévère Uniquement pour SCN Si plusieurs Hc réalisées et 1 seule positive En dehors d’une immunodepression
Hémoculture positive
Ablation immédiate d’un CVC présumé infecté si :
Signes locaux francs (cellulite, tunnelite, collection purulente) (1-b) Infection « compliquée » d’emblée : thrombophlébite , endocardite (1-b) Germes « à haut risque » avec bactériémie à Staphylococcus aureus, Pseudomonas ou Candida (1-b) Signes de gravité (choc septique) sans autre cause apparente ;(1-b) Bactériémie chez un malade porteur de prothèse endo-vasculaire, valvulaire (1-c) ou immunodéprimé (point non résolu).
Ablation + antibiothérapie IV
Gold standard
Sepsis sévère Tunnelite Endocardite Certains micro-organismes: S. aureus, P. aeruginosa, fungi
Plus d’avis d’experts que d’études HC-: 7 j si SA, PA, ID HC +: 14 j SA, PA IDSA, CID, 2001 > 10 jours pour SA Raad, CID, 1992
Durée
Antibiothérapie et conduite thérapeutique initiale selon les résultats microbiologiques
En cas de HC+ à S.aureus, il est recommandé de faire
Une ETO (ETT chez le jeune enfant) pour vérifier l’état des valves (1-b), fréquence élevée d’endocardite associée (5% 20%) et un Doppler veineux.
Absence de lésion valvulaire et de thrombophlébite = traitement « court » (10-14 j) (1-b). L’existence de complications nécessite un traitement plus prolongé.
Maintien + antibiothérapie IV
Rubin, CID 1999
Etude retrospective, onco-hématologie pédiatrique Chambres implantables Bactériémies avec rapport Hc KT/periph ou même germe pus/Hc Succes: disparitions signes cliniques et Hc - 30 j apres tt
34 infections à staph dont 31 evaluables 10-14 j atb iv et conservation du CVC S. epidermidis: S. aureus: 92% (23/25) 66% (4/6)
Succes:
Mais, 8 (25%) récidives 46-408 j + tard Seul prédicteur de succes: S. epidermidis: (p=0.035)
Maintien + antibiothérapie IV
Dugdale, AJM 1990, étude retrospective
37 bactériémies sur Hickman 18% guéris sans ablation du cathéter 70 bactériémies sur KT à SCN Risque relatif de récurrence en multivarié: 2,9 (1,2-8,8) si KT non enlevé
Raad, ICHE, 1992, étude retrospective
Thorne, AIDS, 1998, étude retrospective
CVC pour rétinite à CMV
388 pts, 63 inf à Gram+ (majorité de staph) Taux de succes
ATB + ablation: 90% ATB sans ablation: 95%
Maintien + verrou
Messing, J Parent Ent Nutr 1988, étude ouverte
22 cas
11 verrou seul 11 verrou + 3 J ATB
1 échec par groupe (candida) Suivi de 27 autres cas sur 2 ans traités en verrou seul avec 25 succes
Mais récurrences
Johnson, PIDJ 1994
7 hickman, 1 KT dialyse, 2 PAC Succès sauf les 2 PAC 22 infections chez 11 patients: 92% de succes KT tunnelisés pour nutrition parentérale 7 bactériémies et 2 candidémies Verrou ATB 1-2 sem isolé chez 3 patients (+/- atb iv 1 sem) Bactériémies guéries mais rechute des candidémies
Krzywda, ICHE 1995, ouverte
Benoit, CID 1995, étude prospective ouverte
Maintien + verrou + antibiothérapie IV
Longuet, CID, 2001
Etude retrospective 20 bactériémies sur PAC (VIH et oncologie) 16 verrou (+ ATB IV):
3 ml de SSI Vanco ou teico 5 mg/ml +/- amiklin
Résultat
Succès: 5 (31%) Réponse partielle: 2 Echec: 9
Prise en charge des épisodes fébriles
IDSA, CID, 2001
Patient fébrile avec KT "non définitif "
Voir si ATB nécessaire
Patient peu sévère Terrain correct Bonne tolérance clinique
Patient sévère Terrain altéré Signes cliniques (Hypo TA, défaillance viscérale)
Antibiothérapie empirique impérative
Faire 2 HC couplées Oter le KT ? Cultiver le KT Changement sur guide ?
HC négatives KT non cultivé
Si fièvre persistante Oter le KT !
HC négatives Culture KT négatives
HC négatives Cultures KT positives
Si valvulaires ou neutropéniques et Cultures + S.aureus ou Candida
HC positives Cultures KT positives
Chercher ailleurs
Cf Traitement
Surveillance étroite Répéter HC
Bactériémies sur KT
IDSA, CID, 2001
Infection compliquée
Thrombophlébite Endocardite Ostéomyélite
Oter le KT ATB prolongée 4 à 8 semaines
Infection non compliquée
Staph coag neg
S.aureus
BGN
Candida
Enlever KT ATB 5 à 7 j
KT en place ATB 10 à 14 j +/- verrou
Enlever KT ATB 14 j
Enlever KT ATB 10 à 14 j
Enlever KT ATB 14 j après dernière HC +
Voir pour ETO
Bactériémies sur PAC ou KT tunnélisé
IDSA, CID, 2001
Compliquée
Thrombophlébite Endocardite Ostéomyélite Oter KT ATB 4 à 6 semaines
Abcédation locale
Oter KT ATB 10 à 14 j
Bactériémies sur PAC ou KT tunnélisé
IDSA, CID, 2001
Non compliquée
Staph Coag neg
KT maintenu Oter le KT ATB 14 j si ETO -
S.aureus
Laisser KT ATB + verrou 14 j Oter le KT ATB 10 à 14 j
BGN
Laisser KT ATB + verrou 14 j
Candida
Oter le KT ATB 14 j après dernière HC +
ATB 7 jours + Verrou 10 à 14 j
Si échec (HC +, détérioration clinique) OTER le KT
Si échec (HC +, détérioration clinique) OTER le KT
Si échec (HC +, détérioration clinique) OTER le KT