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DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN EN MEDECINE GENERALE

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DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN EN MEDECINE GENERALE Powered By Docstoc
					DEPISTAGE DU CANCER
 DU SEIN EN MEDECINE
      GENERALE


    Dr Y. CLEMENCE

      Dépistage et Prévention MG   1
    Notions de base


DEPISTAGE DU CANCER DU
          SEIN

     POURQUOI ??


       Dépistage et Prévention MG   2
         ARGUMENTS
      EPIDEMIOLOGIQUES


• CANCER FREQUENT

• AUGMENTATION DE L’INCIDENCE




            Dépistage et Prévention MG   3
Dépistage et Prévention MG   4
                 ARGUMENTS
              EPIDEMIOLOGIQUES




Données GLOCAN (Centre International de Recherche sur le Cancer) – Année 2000




                            Dépistage et Prévention MG                   5
              ARGUMENTS
           EPIDEMIOLOGIQUES
      Identification de facteurs de risque :

• Age - Sexe       DMO

• Antécédent familial
• Puberté précoce / Ménopause tardive
• Nulliparité / première grossesse >30 ans
• Antécédent personnel K ou hyperplasie atyp.        DIO
• Profil génétique
• Autres : OP<18ans - THS - Alim. -
                 Environnement
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 ARGUMENTS « TECHNIQUES »
• Le cancer du sein évolue relativement
  lentement        Cancero




• Il existe un traitement curatif, d’autant plus
  efficace que le diagnostic est porté tôt (cf
  épidémio)




                 Dépistage et Prévention MG        9
 ARGUMENTS « TECHNIQUES »
• Il existe un test de bonne qualité :
      Mammographie 2 incidences
            + double lecture :
                 Sensibilité = 85%

• Ce test est disponible, accessible, de coût
  modéré, peu ou pas iatrogène

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        UN OBJECTIF


REDUIRE LA MORTALITE PAR CANCER
             DU SEIN


             - 20%
           Dépistage et Prévention MG   11
      QUE CHOISIR ??

DEPISTAGE INDIVIDUALISE

   ou…

         DEPISTAGE DE MASSE ??



            Dépistage et Prévention MG   12
 Le Dépistage de Masse Organisé
- est une démarche collective, mise en œuvre « à
  côté » du colloque singulier Médecin/Patient
- a vocation à s’articuler avec la prise en charge
  individuelle : renvoi au médecin traitant pour le
  suivi d’intervalle (test négatif) ou la procédure
  diagnostique et thérapeutique (test positif),
  retour d’info épidémiologique
- son déterminisme (décision de faire) et sa mise
  en place (comment on le fait) échappent au
  médecin soignant

                  Dépistage et Prévention MG      13
LE DMO : Comment çà marche ?
            (Source : Dr A Maire – AVODECA)


• Une organisation nationale déclinée
  localement

• Un cahier des charges avec des
  procédures bien définies

• Une évaluation
                  Dépistage et Prévention MG   14
             INCLUSION - EXCLUSION


Critère d’inclusion : femmes âgées de 50 à 74 ans

Critères d’exclusions :
   - Mammographie diagnostique
   - Mammographie depuis moins d’un an
   - Antécédent personnel de cancer du sein suivi
   - Surveillance d’une image anormale
   - Femme adressée pour un syndrome suspect
   - Facteurs de risques trop importants
                    Dépistage et Prévention MG      20
                STRATEGIE D’INVITATION
• Invitations générées par logiciel, en commençant par les femmes
  les plus âgées, avec récupération, au fur et à mesure, des femmes
  qui s’y rajoutent :

     – Ordonnances du médecin avec la mention AVODECA

     – Invitations à la demande de la patiente

• Relance au bout de 5 mois si pas de réponse

• Réinvitation tous les 2 ans
                                                                 Courrier

    53 500 femmes âgées de 50 à 74 ans dans le département des Vosges
    seront invitées sur deux ans
•
    Une moyenne de 600 invitations partent chaque semaine



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            LECTURE BASEE SUR
           LA CLASSIFICATION ACR
• ACR 0 = mammographie non interprétable

• ACR1 = mammographie normale

• ACR2 = anomalie bénigne

• ACR3 = anomalie probablement bénigne

• ACR4 = anomalie probablement maligne

• ACR5 = anomalie évocatrice de cancer
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                                                               Femme de 50 à 74 ans

                                                                                              Lettre
                                                                                              d’invitation
                                                                 Radiologue
                                            Examen clinique, mammographie au moins deux incidences




                  1ere lecture normale                                                             1ere lecture suspecte
                       ACR1-ACR2                                                                 ACR0 – ACR3 –ACR4- ACR5



                                                                                               Examen(s) complémentaire(s)
                                                                                                   Bilan diagnostique


                                                                            Résultat normal
                                                                             ACR1-ACR2

                                                                                                                Résultat suspect
                                                                                                               ACR3 - ACR4- ACR5
                  2ème lecture : AVODECA


Résultat normal
ACR1- ACR2                               Résultat suspect                                                       Bilan diagnostique
                                           ACR3 - ACR4 - ACR5



 Nouvelle mammographie
 dans 2 ans jusqu’à 74 ans                 Bilan diagnostique
                                                                                                                   Conduite à tenir
                                                                                                                    surveillance


                                            Conduite à tenir                                                                 23
                                              Surveillance
                                                                                                                                  Rslt
                     EVALUATION



• De la qualité du programme

• De l’efficacité de la campagne


  La structure de gestion doit connaître le résultat des
  bilans complémentaires réalisés chez les femmes
  dépistées et les décisions thérapeutiques qui en
  découlent ( implication des médecins soignants)

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     RECUPERATION DES INFORMATIONS
• Par le médecin traitant : fiche de suivi adressée par la
  structure de gestion

• Par le chirurgien : compte-rendu opératoire

• Par l’ anatomo-pathologiste : envoi des CR ana-path

• Par le radiologue : fiche de suivi au cabinet des
  radiologues

• Par la femme elle-même


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                           INDICATEURS

• Indicateurs de qualité / références européennes
   – Taux de participation
   – Taux de rappel (Taux de mammographies anormales avant bilan 
                                    taux de faux positifs – Norme : <10% - Obs : 7,7%)

    – Taux de biopsies chirurgicales (Norme : < 1,5% - Obs : 1%)
    – Valeur prédictive positive (VPP) de la biopsie (taux de biopsies
                         positives / Nbre de biopsies effectuées > 50% - Obs : 60%)



• Indicateurs d’efficacité / références européennes
   – Taux de détection des cancers pour 1000 (Obs : 5 ‰)
   – Taux de cancer in situ (Réf : >15% - Obs : 14%)
   – Taux de cancers invasifs infra-cm (Réf : > 25% - Obs : 36%)
   – Taux sans envahissement ganglionnaire (Réf : >60% - Obs : 71%)

                            Dépistage et Prévention MG                                   26
            INDICATEURS DE QUALITE
             TAUX DE PARTICIPATION


• Indicateur fondamental pour obtenir une baisse de la
  mortalité - dépend de la participation des médecins

• Référence européenne > 60%

• Résultats des campagnes dans les autres départements
  français varient de 30 à 60 %




                     Dépistage et Prévention MG          27
           ROLE ESSENTIEL DU MEDECIN

• Sensibilise et explique l’enjeu en levant les réticences des
  femmes (peur de la maladie, fatalisme, freins culturels)
• Explique les modalités du dépistage
• Annonce les résultats : rassure les femmes sur une
  anomalie bénigne et/ou oriente les femmes nécessitant une
  prise en charge thérapeutique
• Participe à l’établissement du diagnostic et aux décisions
  thérapeutiques

• Oriente vers un suivi spécifique les patientes exclues du
  dépistage de masse
• Assure le suivi des patientes entre deux mammographies

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Pour ces deux derniers points…




           Dépistage et Prévention MG   29
le Dépistage de Masse Organisé :
- laisse de côté une part non-négligeable de la
  population exposée à un ou plusieurs FR de
  cancer (ex : toutes les femmes de moins de 50
  ans pour le K du sein), voire les patientes en
  sur-risque (cf étude DPIO)
- une part importante de cette population est vue
  par nous et nous y constatons une prévalence
  non-nulle de cancers cliniques

comment faire pour réduire l’incidence de ces
   cas et/ou la mortalité qu’ils induisent ?
               Dépistage et Prévention MG  …/…
                                             30
Le Dépistage Individuel Organisé :

- est une réponse, par une démarche individuelle
- qui consiste à proposer un dépistage à nos
  patientes au fil du colloque singulier
- pouvant se faire au ressenti (moi, je pense et dit que…=
  argument d’autorité) = dépistage sauvage, peu
  efficace, éthiquement discutable, coûteux
- ou en se fondant sur les données de la
  littérature (la science dit que…) pour identifier les FR,
  évaluer le niveau de risque et décider de ce qu’il
  convient de faire
                    Dépistage et Prévention MG           31
Ce Dépistage Individuel Organisé

               nécessite donc
- l’analyse de la littérature (sources primaires)
   travail lourd, long, sur des données en
   constante évolution = inaccessible au
   médecin soignant isolé
     un groupe de médecins l’a fait au sein de
    la SFMG, pour en mettre le résultat à la
    disposition de la communauté médicale
    généraliste et en assurer la mise à jour
    (source tertiaire et non pas argument d’autorité +++)
                   Dépistage et Prévention MG           32
Ce Dépistage Individuel Organisé

             nécessite aussi
- le calcul du niveau de risque, qui est une
   procédure parfaitement déterminée, mais
   complexe, jugée irréalisable « à la main »
   dans le contexte du colloque singulier
     un groupe de médecins (le même) au sein
    de la SFMG a mené la réflexion à son terme
    et propose une solution…

               Dépistage et Prévention MG   33
 LE DEPISTAGE INDIVIDUALISE
         ORGANISE
• Fondé sur les mêmes arguments que le
  DMO
• Sensibilisé par un calcul de risque à partir
  des facteurs de risque
• Utilise le même test de dépistage avec les
  mêmes conséquences de prise en charge,
  mais sans double lecture…
• Facilité par outil informatique
                Dépistage et Prévention MG   34
    x                        52




                                                           x



                                                       x

x                                                                   x
                                                                   30




        Ecran de saisie des facteurs de risque cancer du sein – DPIO / SFMG


                              Dépistage et Prévention MG                      35
                                                                                   Fin
DPIO Sein




      Ecran de résultat de calcul de risque cancer du sein – DPIO / SFMG


                            Dépistage et Prévention MG                     36
                                                                                Fin
DPIO Sein




La stratification du risque




                              Dépistage et Prévention MG   37
DPIO Sein




      Ecran de
saisie des éléments
    de l’examen
       clinique




                      Dépistage et Prévention MG   38
DPIO Sein




 Ecran de
 saisie du
résultat de
la mammo




              Dépistage et Prévention MG   39
DPIO Sein




    Ecran de
    saisie du
   résultat de
 l’échographie




                 Dépistage et Prévention MG   40
DPIO Sein




   Ecran de
   saisie du
 résultat de la
    biopsie




                  Dépistage et Prévention MG   41
DMO / DIO



          Fin




Dépistage et Prévention MG   42
LES ETAPES DE LA CANCEROGENESE
       Dépistage et Prévention MG   43
Dépistage et Prévention MG   44
Dépistage et Prévention MG   45
Dépistage et Prévention MG   46
Dépistage et Prévention MG   47
Dépistage et Prévention MG   48

				
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