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Chirurgie du corps thyroïde

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Chirurgie du corps thyroïde Powered By Docstoc
					  Chirurgie
     du
corps thyroïde


Hyperthyroïdie
1. Principales maladies thyroïdiennes
   responsables d’hyperthyroïdie ?

2. Quelles sont les principales options
   thérapeutiques ?

3. La chirurgie pour qui et pourquoi ?
Hyperthyroïdies : Maladies causales


1. Maladie de Basedow   Graves disease
Cheng, S.-P. et al. N Engl J Med 2005;352:918
Hyperthyroïdies : Maladies causales


1. Maladie de Basedow              Graves disease
2. Adénome toxique                 Goetsch’s disease
3. Goître multinodulaire toxique   Plummer's disease


4. Causes rares (non chirurgicales) :    Thyroïdites,
   Thyrotoxicose factice, Amiodarone
Hyperthyroïdies
Maladie de Basedow :
Options thérapeutiques

1. Antithyroïdiens de synthèse
2. Iode 131
3. Chirurgie
Hyperthyroïdies
Indications chirurgicales

•   Récidive après ATS
•   Intolérance aux ATS
•   Goître volumineux
•   Adénome toxique, GMNT
•   Thyrotoxicose basedowienne sévère
•   Grossesse & contrôle difficile / ATS
Mme NM est vue en CS anesthésie pour une
intervention sur le corps thyroïde
motivée par une hyperthyroïdie ?


Risque essentiel ?    La crise aiguë thyrotoxique

Règle d’or pour l’anesthésiste ?

       Tout hyperthyroïdien devant être opéré…
       doit être opéré euthyroïdien…


Quels sont les signes qu’il faut rechercher ?
 Thyrotoxicose : Manifestations cliniques

Symptômes        %     Signes                  %

Nervosité        91    Tachycardie          100
Hypersudation    91    Goître ou nodule     100
Thermophobie     89    Tremblements          97
Palpitations     89    Cardiothyréose        15
Fatigue          88    Fibrillation atriale 10
Amaigrissement   88
Dyspnée          75
Diarrhée         23


                         Williams RH - 247 patients
Cardiothyréoses

1. Troubles du rythme (AC/FA)
2. Aggravation d'une insuffisance
   coronarienne


3. Troubles de conduction
4. Cardiomyopathie thyrotoxique
      Signes
d'hyperthyroïdie ?       Courbes
                      de fréquence
                       cardiaque ?



                         Insuffisance
  Consultation            cardiaque
préanesthésique          congestive ?


                        Troubles
                      du rythme ou
                     de conduction ?
   Traitements
  et tolérance ?
Contrôle médical de la thyrotoxicose

  Biosynthèse       ATS +++
                    Iode +

   Libération       Iode +++
                    Lithium +++

Conversion T4/T3     Corticoïdes +
                     Propranolol +
                     PTU

   Effecteurs       -Bloquants +++
Préparation de l'hyperthyroïdien
à l'intervention chirurgicale

Etape I
  ATS Carbimazole = Neomercazole®
        Benzylhiouracile = Basdène®
Etape II
  ATS + -Bloquants

Etape III
  ATS + -Bloquants + Iode minéral
        Solution de Lugol Forte
 Schéma de préparation médicale
 à la chirurgie de l'hyperthyroïdie



PROPRANOLOL
40 mg x 4 / j
                           XV
LUGOL                  X
gttes x3           V



ATS



                J-21   J-14     J-7   J0   J+7
                       Avantages

                    Contrindications
Les-bloquants
     dans la        Complications
 préparation de
l'hyperthyroïdie

                     Particularités
                   pharmacocinétiques
                      (propranolol)
Bêta-bloquants dans l'hyperthyroïdie:
Bases physiopathologiques

Les concentrations plasmatiques et urinaires
  et les taux de sécrétion de catécholamines
  sont normaux en cas d'hyperthyroïdie
  mais…
•   Augmentation des récepteurs 1
    myocardiques et lymphocytaires en cas
    d'hyperthyroïdie
•   Atténuation de certains symptômes
•   Diminution faible de la T3 (propranolol)
Intérêts des -bloquants dans la
préparation de l'hyperthyroïdien


• Réduction de certaines manifestations de
  thyrotoxicose (tachycardie)

• Préparation rapide à la chirurgie +++

• Goître moins "vasculaire"
         Dissection plus facile
         Réduction des pertes sanguines
                              Propranolol et hyperthyroïdie


                    Plasma propranolol concentration (ng/ml)
                                                               300
                                                                                Euthyroid
                                                                                Hyperthyroid
                                                               200




                                                               100

                                                                50

                                                                 0
                                                                     Day-1


                                                                              Intra
                                                                              Post




                                                                                         1     4     8          24
                                                                              Pre




                                                                             operative       Hours postoperatively
Feely, Clin Pharm Ther 1980
     Critères d'un -blocage efficace




• Tachycardie < 90

• Réduction de 25% de la tachycardie induite
  par l'effort 4 heures après la prise
 Risques du traitement -bloquant
 dans la chirurgie de l'hyperthyroïdie


• Décompensation d'une cardiothyréose

• Hypoglycémie

• Bradycardie sévère / asystolie
 peranesthésique
Esmolol: Intérêt (?)
dans la prise en charge périopératoire
des crises thyrotoxiques



  • Titration facile du -blocage

  • Sélectivité 1



              Vijayakumar, Anaesthesia 1989, 44: 406
Hyperthyroïdie : L’anesthésie



• Atropine ?
• Intérêt du thiopental ?
• Halogénés: Hépatotoxicité accrue ?
• Modifications de la MAC des
  halogénés ?
• Modifications pharmacocinétiques
Le propofol chez l’hyperthyroïdien




               T. Tsubokawa et al, Anesth Analg 1998
Chirurgie de la thyroïde :
Peut-on utiliser un masque laryngé ?


 • Difficulté de placement du ML
      si goitre volumineux
 • Risque de déplacement du ML +++
 • Difficulté de gestion des VA
      en cas de paralysie des CV
Complications de la chirurgie thyroïdienne


• Paralysie récurrentielle +++
    – Paralysie en adduction/abduction
    – Uni/bilatérale
•   Hématome compressif +++
•   Hypoparathyroïdie aiguë (exérèse totale)
•   Trachéomalacie (goître compressif) ?
•   Crise aiguë thyrotoxique (hyperthyroïdie)
Tableau clinique de la
crise aiguë thyrotoxique

Hyperthermie +++, hypersudation
Tachycardie, tachyarrythmie
Tachypnée
Confusion, agitation, coma
Tremblements
Diarrhée, vomissements
  Eradiquer
    la cause     Réduire la biosynthèse
  (infection)      hormonale = ATS

                  Inhiber la libération
                    hormonale = Iode
Traitement
                   Inhiber les effets
de la            périphériques = - IV
crise aiguë
                      Corticoïdes
thyrotoxique       = dexamethasone

                        Echanges
                      plasmatiques
  Traitements
symptomatiques      Thyroïdectomie
2 enjeux de qualité des soins
après chirurgie thyroïdienne



La douleur postopératoire


Les nausées/vomissements
             La douleur après chirurgie thyroïdienne

                    Score maximal à l’échelle numérique (0-10)
% patients




                                      Score EN
Proportion de patients recevant de la morphine
dans les 24h suivant une chirurgie thyroïdienne
(groupe contrôle avec ou sans paracétamol)




                                               % patients recevant
 Auteur, année                   Paracétamol
                                                 de la morphine

 Gozal, 1994                         non               90

 Basto, 2001                          oui             92,5

 Dieudonné, 2001                      oui              90
Prevention of Postoperative Pain after Thyroid Surgery:
A Double-Blind Randomized Study of
Bilateral Superficial Cervical Plexus Blocks
N. Dieudonné et al. Anesth Analg 2001;92:1538-42


Morphine requirements in PACU and during the first 24 h after thyroidectomy

                                                             Saline       Bupivacaine     p
                                                             Group            Group      value

No morphine required in PACU                                  6/40            21/47      0.006

No morphine required in 24h after surgery                     4/40            16/47      0.016


Morphine consumption in PACU (mg)                          12 (2 - 19)      8 (2 - 19)   0.068


Morphine consumption in 24h after surgery (mg)             12 (2 - 30)      6 (2 - 39)   0.013


Upper values are numbers of patients; Morphine consumption values are median (range)
    Prevention of Postoperative Pain after Thyroid Surgery:
    A Double-Blind Randomized Study of
    Bilateral Superficial Cervical Plexus Blocks
    N. Dieudonné et al. Anesth Analg 2001;92:1538-42


                                         Placebo
                   p < 0.002
                                         Bupivacaïne


Pain intensity
        Score
       NRS-11
 Intravenous ketoprofen
 in thyroid and parathyroid surgery
 ER Basto et al. Anesth Analg 2001;92:1052-7




                                Control        Ketoprofen     P
                                (n=107)         (n=107)     value
No morphine required in 24h
                                  7.5%           26.0%      <0.05
after surgery
Morphine consumption in PACU    7.7 ± 3.8       5.1 ± 4.2   0.008
(mg)
Morphine consumption in 24h     11.7 ± 6.0      7.4 ± 5.0   0.009
after surgery (mg)
En résumé:
Importance de la préparation médicale
  pour opérer en euthyroïdie
Utilité n°1 des -bloquants:
  contrôle rapide
Les -bloquants sont de maniement
  délicat dans l'hyperthyroïdie
Cardiothyréoses et thyrotoxicoses
  sévères : Prise en charge en USI
      5.1 ± 4.2   0.008
(mg)
Morphine consumption in 24h     11.7 ± 6.0      7.4 ± 5.0   0.009
after surgery (mg)
En résumé:
Importance de la préparation médicale
  pour opérer en euthyroïdie
Utilité n°1 des -bloquants:
  contrôle rapide
Les -bloquants sont de maniement
  délicat dans l'hyperthyroïdie
Cardiothyréoses et thyrotoxicoses
  sévères : Prise en charge en USI

				
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posted:4/15/2008
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