Get documents about "Effects of preoperative nutritious beverage before surgery
Document Sample
Effects of preoperative nutritious beverage before surgery
- Literature study
SAMMANFATTNING
I samband med operation frisätts stresshormoner och inflammatoriska mediatorer.
Detta tillsammans med att patienten ofta fastar under lång tid före operationen, gör
att kirurgi utförs när kroppen är i ett katabolt tillstånd. På senare tid har
näringsdrycker utvecklats så att kroppen ska kunna laddas med näring kort tid före
operationen, så att det katabola tillståndet kan reduceras eller helt undvikas. Syftet
var att undersöka om den fysiska och psykiska återhämtningen hos patienter som
genomgår ett kirurgiskt ingrepp förbättras när de förbereds inför operationen med
näringsdryck innehållande kolhydrater och/eller immunosupplement. Litteraturstudie
valdes som metod för att belysa vad tidigare studier kommit fram till. I resultatet
framkom att preoperativ kolhydratdryck minskade insulinresistensen postoperativt.
Oro och hunger upplevdes i mindre utsträckning i väntan på operation, men däremot
sågs ingen minskning postoperativt. Flera studier tydde på att postoperativa
komplikationer och vårdtid minskades när patienten fick näringsdryck med tillskott
av arginin, ω-3-fettsyror och RNA pre- och postoperativt. Konklusion:
Näringsuppladdning preoperativt lämpar sig vid större, kirurgiska ingrepp, där
minskat antal postoperativa komplikationer och en kortare vårdtid bidrog till
minskade vårdkostnader för vårdgivaren och bättre återhämtning för vårdtagaren.
Nyckelord: kolhydratdryck, preoperativ vård, kirurgi, nutritionstillskott.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1 INLEDNING 1
2 BAKGRUND 1
2.1 Är näringsdryck bra för alla? 2
2.2 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar 2
2.3 Preoperativ fasta 3
3 METOD 4
3.1 Material 4
3.2 Procedur 5
4 RESULTAT 6
4.1 Fysisk och psykisk återhämtning 6
4.2 Vårdtid och postoperativa komplikationer 7
4.3 Optimal preoperativ näringsuppladdning 8
5 DISKUSSION 9
5.1 Metoddiskussion 9
5.2 Resultatdiskussion 9
5.2.1 Postoperativt blodsocker 9
5.2.2 Muskelstyrka 10
5.2.3 Välbefinnande 10
5.2.4 Immunonutrition och kolhydrater 10
5.2.5 Kostnadsaspekt 11
5.2.6 Optimal preoperativ näringsuppladdning 11
5.3 Förslag till fortsatt forskning 12
6. KONKLUSION 12
REFERENSER 13
Bilaga 1: Sammanställning av artiklar
1 INLEDNING
I samband med operation induceras kirurgisk stress, dvs. frisättning av
stresshormoner och inflammatoriska mediatorer. Denna stress resulterar i ett katabolt
tillstånd av ämnesomsättningen. Mycket har gjorts för att motverka uppkomsten av
postoperativ katabolism, exempelvis minimal invasiv kirurgisk teknik, förbättrad
anestesi/analgesi samt preoperativ nutritionsbehandling (Thorell & Andersson,
2002). I en översiktstudie av Ljungqvist et al. (2001a) framgår att preoperativ
nutritionsbehandling med kolhydrater vid hjärtkirurgi, minskade både postoperativa
komplikationer och skador på hjärtmuskeln (Ljungqvist et al. 2001a). Trots att
näringsdrycker är kostsamma, skulle de kunna bidra till att minska frekvensen av
komplikationer i samband med kirurgi och därmed leda till en minskning av
kostnaderna för sjukvården. Kanske kan denna förberedelse också leda till en
påtaglig förbättring i vården för patienterna.
Syftet var att undersöka om den fysiska och psykiska återhämtningen hos patienter
som genomgår ett kirurgiskt ingrepp förbättras när de förbereds inför operationen
med näringsdryck innehållande kolhydrater och/eller immunosupplement.
2 BAKGRUND
Studier gjorda av Grimble et al. (1996) och Lesourd et al. (1997), visar att det
genom en målinriktad nutrition går att minska förekomsten av infektioner, alternativt
infektionernas svårighetsgrad, hos patienter med förhöjd infektionsrisk (Grimble et
al. 1996, Lesourd et al. 1997). En malnutrierad människa klarar kirurgi sämre än en
människa med gott nutritionsstatus. Otillräckligt med protein gör att sårläkningen går
långsammare. Det försvagar också kroppens immunförsvar mot infektioner, genom
en förlångsammad antikroppsbildning (Royle & Walsh 1992). Proteinförluster
uppkommer vid trauman och uttalade infektioner. Brist på protein gör det svårt för
kroppen att upprätthålla kvävebalansen. Faktorer som förvärrar den negativa
proteinbalansen är sängläge, extra förluster genom brännskador/sårytor,
inflammatorisk tarmsjukdom, fistlar och ett dåligt näringsupptag (Hessov 2001). Ett
otillräckligt intag av kolhydrater bidrar till att kroppen gör slut på leverns lager av
glykogen, vilket innebär att kroppen måste klara sig utan denna glukosreserv under
den peri- och postoperativa fas, då födo- och näringsintaget är begränsat (Royle &
Walsh 1992).
Efter trauma eller kirurgi uppkommer en stressmetabolism som försvagar
immunförsvaret. Den hormonella stressreaktionen utlöses av perifera smärtreceptorer
via olika sensoriska, viscerala och kardiovasculära mekanismer, eller på grund av
toxisk påverkan från den traumatiserade vävnaden, eller infektion. I den
traumatiserade vävnaden ansamlas granulocyter. Granulocyterna har en ökad
bakteriedödande förmåga, vilket leder till att fria syreradikaler och andra
granulocytfaktorer bildas i större mängder. Det ger i sin tur upphov till en
inflammatorisk reaktion, som skapar förutsättningar för en endotelcellskada, som
sedan leder till lokal hypoxi och dålig genomblödning. Om detta sker i slemhinnor
t ex i tarmen, kan det medföra translokation av bakterier eller endotoxin från lumen
till blodbanan. Kirurgiska ingrepp och trauman leder dessutom till att
koncentrationen av de katabola hormonerna adrenalin, noradrenalin, kortisol och
glukagon ökar, medan verkan av det anabola hormonet insulin minskar. Ökningen av
de katabola hormonerna är relaterat till traumats storlek (Hessov 2001). Hos
1
långvarigt sjuka patienter, särskilt vid gastrointestinal sjukdom, förekommer inte
sällan en obalans i vätske- och elektrolytstatuset. En normal vätskebalans är extremt
viktigt hos den kirurgiska patienten. Dehydrering predisponerar för hypovolem
chock, metabol acidos och rubbningar i elektrolytbalansen (Royle & Walsh 1992).
2.1 Är näringsdryck bra för alla?
Hos friska individer i en stabil näringssituation kommer ett energiöverskott att
medföra upplagring av fett i fettdepåerna. Det kan vara negativt på lång sikt, men ger
inga omedelbara komplikationer. Sådana komplikationer kan däremot ses hos akut
sjuka eller traumatiserade patienter, som belastas med en energitillförsel som
överstiger behovet. Större volymer och/eller större koncentration av näringsämnen
kan ge upphov till vissa metabola konsekvenser t ex ökad energiomsättning och ökad
hormonell stress. Ett överskott av energi, som tillförts som glukos eller fett, har alltså
inga positiva effekter på den akut sjuke eller traumatiserade, utan leder istället till en
onödig upplagring av fett. Om energiöverskottet tillförs i form av glukos kan detta
leda till hyperglykemi, glukosuri och forserad diures. Dessutom innebär den ökade
glukosmängden en ökad belastning för hjärta och lungor (Hessov 2001).
Nutrition till gravt malnutrierade patienter bör ges enteralt om patientens mag-
tarmkanal tolererar detta. Hos patienter med lindrig malnutrition bör istället fokus
läggas på påfyllnad av glykogenförråden och korrigering av rubbningar i
elektrolytbalansen (Mossberg 1998).
2.2 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar
Sjuksköterskan är den som har bäst förutsättningar att hjälpa patienten att förbättra
sin näringstillförsel. De observationer sköterskan gör ligger till grund för
bedömningen av vilka åtgärder som behövs för att patienten ska få i sig tillräckligt
med näring. Vid inskrivning på sjukhus bör sjuksköterskan skaffa sig en överblick
över patientens nutritionsstatus så att riskpatienter kan identifieras (Almås 2002).
Som riskpatient räknas inte bara den gravt malnutrierade, utan hänsyn ska också tas
till patienter som under viss tid lidit av illamående och kräkning, diarré, kronisk
anemi eller annat som kan ha förorsakat en obalans i elektrolytstatus eller givit
järnbrist. Hos dessa patienter är en preoperativ nutritionsbehandling särskilt viktig.
Understödjande nutritionsbehandling är ett måste i den perioperativa vården, för att
patienten ska kunna svara mot den metabola respons som en operation medför
(Holmes 1991). Efter okomplicerad kirurgi förekommer viktförluster på grund av att
patienten postoperativt fått i sig för lite näring. Detta gäller inte minst efter
bukkirurgi. Patienten har spontant liten aptit efter operationen och detta kan vara
orsaken till viktförlusten, men även minskad näringsordination kan vara orsak
(Almås 2002). Det är viktigt att ge patienten näringstillskott postoperativt annars kan
patienten bli otillräckligt nutrierad de första 12-20 dagarna postoperativt. Patienten
riskerar att minska tre till fyra kilo i vikt, varav halva viktförlusten består av protein
från muskler (Hessov 2001). Det finns många olika mätmetoder att tillgå för att göra
en bedömning av patientens nutritionsstatus. En kostanamnes kan tas upp av
sjuksköterskan vid inskrivningstillfället, samt observation av kostintag under
vårdtiden, vägning av patienten och beräkning av BMI (Body Mass Index). Även
laboratorieprover som hemoglobin, albumin och kolesterol kan vara vägledande
(Ehnfors et al. 1998). För att kunna upptäcka riskfaktorer och vidta förebyggande
åtgärder, bör sjuksköterskan följa forskningen och utvecklingen inom sitt
verksamhetsområde (Socialstyrelsen 1993).
2
Hessov (1978) gjorde ett försök att registrera näringsintaget på patienter inlagda på
en ortopedisk avdelning. Han lät dels en dietist göra en beräkning via ett
dataprogram och dels anhöriga, patienten själv eller vårdpersonalen. Beräkningen
gjordes så att allt som patienten åt skrevs ner på en näringslista, sedan beräknades
kaloriintaget. Studien visade att beräkningen som inte gjordes av dietist ofta
underskattade det egentliga näringsintaget. Trots allt var detta ett bra sätt att
registrera näringsintaget, då det gick att upptäcka de patienter som var malnutrierade.
Dessutom kom Hessov fram till att det är svårt att föra en mer noggrann och
detaljerad registrering av näringsintaget för personalen, då arbetstempot är högt på
avdelningen (Hessov 1978).
2.3 Preoperativ fasta
Sedan mitten av 1800-talet, då generell anestesi infördes, har grundregeln
beträffande dryck- och födointag inför operation varit fasta från kl. 00:00
operationsdygnet (Ljungqvist et al. 2001b). Anledningen till preoperativ fasta är att
maginnehåll hos djupt sederade eller sövda patienter kan regurgiteras, dvs. åka
tillbaka upp i svalget, för att sedan aspireras ner i luftvägarna och orsaka svår
pneumoni. Magsäcken tömmer sig normalt olika snabbt beroende på maginnehållet,
men generellt rekommenderas numer att fast föda får intas fram till 4 timmar och
klara vätskor fram till 2 timmar före anestesi (Bodelsson et al. 1998). Kanada var det
land som först införde de nya fasterutinerna i början av 1990-talet. De nya rutinerna
har anammats av alltfler länder i västvärlden, och 1997 beslutade SFAI (Svensk
Förening för Anestesi och Intensivvård) att ändra fasterutinerna i Sverige (Thorell &
Andersson 2002).
En patient som kommer till avdelningen för elektiv kirurgi, bör aldrig utsättas för
långvarig fasta (Mossberg 1998). Patienter som ska genomgå elektiv kirurgi
nästkommande dag äter eller dricker, av såväl praktiska som emotionella skäl,
väldigt litet. Om ingreppet utförs relativt sent under operationsdagen, kan detta
innebära att fasteperiodens längd uppgår till mellan 12 och 20 timmar. Förutom att
fysiologiska och metabola förändringar utvecklas, hinner därför ofta patienten även
utveckla törst, hunger, illamående och huvudvärk (Ljungqvist et al. 2001b). Vid fasta
sker en nedbrytning av glykogen i levern för att hålla igång glukosförbränningen.
Efter ca ett dygn har kroppens glykogendepåer tömts och kroppen går över till att
bryta ner aminosyror för att få glukos. Vid långvarig fasta börjar fett i allt större
mängd att brytas ner för att kroppen ska få energi. Då det inte finns tillräckligt med
glukos blir nedbrytningen av fett ofullständig och ketonkroppar bildas. Fasta orsakar
framför allt försämrad sårläkning och mottagligheten för infektioner ökar. Det
sistnämnda genom att leukocyternas fagocytosförmåga försämras och erytrocyternas
förmåga att transportera syre reduceras. Dessutom sker en reducering av
muskelmassan vilket påverkar både hjärta och lungor. Då hjärtmuskeln försvagas kan
bradycardi lättare uppkomma, samt hypotension och nedsatt cardiac output.
Lungornas ventilationsförmåga försämras, compliance försämras och dålig host- och
suckfunktion leder till utveckling av atelektaser och reducerad vitalkapacitet (Redke
2000).
Vid medelstor eller stor kirurgi inträder ett tillstånd av insulinresistens. Vid en öppen
galloperation, cholecystectomi, tar det cirka tre veckor innan kroppens
insulinresistens är normaliserad. Studier har visat att operationsteknik tillsammans
med preoperativ vätskebehandling påverkar graden av insulinresistens. Postoperativ
3
insulinresistens utvecklas främst i skelettmusklerna, medan leverns känslighet för
insulin påverkas obetydligt. Ännu är inte mekanismerna i muskeln fullt kända, men
det antas att det sker en hämning av glukostransporten över cellmembranet.
Förändringarna i insulinresistens och glukosupptag är kopplade till förändringar i
protein- och fettomsättningen (Ljungqvist et al. 1997).
Traditionella näringslösningar för oralt intag, kan ha lång passagetid genom
ventrikeln och därmed ökar risken för komplikationer i form av aspiration i samband
med anestesi. Passagetiden är beroende av kompositionen, innehållet och
osmolaliteten av drycken. Därför har särskilda näringsdrycker tagits fram genom
noggrann testning, som är avsedda för preoperativ uppladdning. De särskilt
framtagna dryckerna är konstruerade så att de tillför tillräckligt med kolhydrater för
att åstadkomma en insulinfrisättning i nivå med den efter en måltid. Samtidigt kan
dryckerna passera ventrikeln snabbt (Ljungqvist et al. 1997, Thorell & Andersson
2002).
I en studie av Ljungqvist et al. (1994), användes glukosinfusion som preoperativ
kolhydratuppladdning. Detta eftersom rutinerna för den preoperativa fastan då
fortfarande var fasta från kl. 00:00 operationsdygnet. Studien visade att patienter som
fått intravenös infusion med 20 % -ig glukoslösning, frisatte endogent insulin till
nivåer liknande de som ses efter intag av en standardmåltid. Glukosbehandlade
patienter hade vid sövning och inledningen av operationen en ämnesomsättning
snarlik den efter frukost. Även den postoperativa nedbrytningen av protein minskade
vid preoperativ tillförsel av glukos (Ljungqvist et al.1994). Berggren et al.(1985),
Lolley et al. (1985) och Oldfield et al. (1986) utförde studier på patienter som skulle
genomgå hjärtkirurgi. Patienterna fick preoperativt glukosdropp ensamt, eller i
kombination med insulin/kaliuminfusion. Resultaten från dessa studier visar att de
drabbades i mindre utsträckning av postoperativa kardiella komplikationer, jämfört
med de patienter som fick en traditionell preoperativ förberedelse. De nyss nämnda
studierna, gjorda på patienter som genomgått hjärtkirurgi, visar att det är fullt möjligt
att minska den kirurgiska stressen, eller till och med undvika utveckling utav stora
delar av det katabola svaret, genom att förbereda patienten metabolt (Ljungqvist et
al. 1997).
Följande frågeställningar har utformats utifrån syftet:
• Vilken effekt har näringsdryck för patientens fysiska och psykiska
återhämtning vid kirurgiskt ingrepp?
• Hur påverkas vårdtiden om patienten preoperativt får näringsdryck?
• Hur bör den preoperativa näringsuppladdningen utformas för att vara
optimal?
3 METOD
3.1 Material
Litteraturstudie valdes för att besvara frågeställningarna. Artikelsökningen
genomfördes i databaserna Cinahl och PubMed, även manuell sökning utfördes. Vid
databassökningen gjordes ingen tidsavgränsning, då ämnet är relativt nytt.
Inklusionskriterier vid sökningen var att patienterna i studien skulle vara 19 år eller
äldre och avgränsning av språk gjordes till artiklar skrivna på engelska. Artiklarna
skulle innefatta randomiserade, kontrollerade studier (RCT). En av de funna
artiklarna var inte RCT- studie. Även ett abstract skulle finnas med en tydlig
4
anknytning till studiens syfte. Exklusionskriterier var översiktsartiklar,
transplantationskirurgi, enteral/parenteral nutrition samt artiklar som tog upp ämnet
nutrition, men inte i samband med preoperativ vård. Sökningar i databaser gjordes i
april till maj 2004. Kompletterande sökningar gjordes i september 2004. Se tabell 1.
Tabell 1. Resultat av sökning i databas
Sökord CINAHL PubMed
Antal Utvalda Antal Utvalda
träffar träffar
Abdominal surgery and oral nutrition 0 0 335 3
Carbohydrate beverage and preoperative care 0 0 3 2
Carbohydrate and preoperative care 2 0 113 6
Nutrition and abdominal surgery 70 0 0 0
Nutrition and preoperative care 27 0 42 6
Nutrition and surgery 5 0 209 9
Nutritional support and preoperative care 11 0 26 3
Nutritional support and surgery 38 0 213 6
Via databasen Pubmed fann författarna totalt tolv artiklar. Artiklarna återkom vid
flera tillfällen när sökningarna utfördes. I databasen Cinahl fann författarna inga
artiklar som uppfyllde de uppställda inklusionskriterierna. Artiklar söktes även
manuellt med hjälp av referenser i artiklar som var funna i databassökningen. För att
artiklarna skulle tas med i analysen skulle de uppfylla samma kriterier som tidigare
nämnts. Den manuella sökningen gav fem artiklar som kunde inkluderas i studien.
Totalt analyserades 17 artiklar.
3.2 Procedur
Vid urvalet av artiklar gjordes först en granskning av titeln, om den verkade svara
mot syftet granskades även abstractet på artikeln för att se om inklusionskriterierna
uppfylldes. Artiklarna granskades sedan av författarna individuellt med hjälp av en
checklista framtagen av Olsson och Sörenssen (2001). Sedan jämfördes och
sammanställdes resultaten av sökningarna av båda författarna tillsammans. För
bedömning av artiklarnas vetenskapliga kvalitet användes Goodmans klassificering
av artiklar (Statens beredning för medicinsk utredning (SBU) 1998).
• Randomiserad kontrollerad studie (C).
• Prospektiv studie (P).
• Retrospektiv studie (R).
• Kvalitativ studie (K).
De granskade studiernas vetenskapliga kvalitet bedöms därefter utifrån en
tregradig skala som hög (I), medel (II) eller låg (III). Se tabell 2.
5
Tabell 2.
I = hög II = medel III = låg
Randomiserat urval. Enbart baserade på
Väldefinierad erfarenheter och rapporter
frågeställning. Relevant från expertgrupper.
och tydligt beskrivet urval. - Deskriptiva studier. Oklart
Tydligt beskriven definierad frågeställning.
datainsamling och Otydligt beskriven
analysmetod. Logiska och datainsamling. Otillräckligt
begripliga tolkningar och beskriven datainsamling
slutsatser. och analysmetod. Vagt
beskrivna slutsatser och
tolkningar.
Artikelsammanställningen har författarna valt att placera som en bilaga (Bilaga 1), på
grund av att resultaten av studierna beskrivs utförligt i resultatdelen.
4 RESULTAT
I de granskade artiklarna fann författarna två näringsdrycker som särskilt utarbetats
för att intas preoperativt. Den ena drycken innehöll 12,5 % kolhydrater och kallas
Preop®, den andra drycken innehöll 12,5 gram arginin, 3,3 gram ω-3-fettsyror och
1,2 gram RNA, preparatsnamnet är Oral impact®. Även vanlig sockerlösning,
äppeljuice och honungsvatten har använts för jämförelse i en studie av Naguib et al.
(2001). MacFie et al. (2000) gav i sin studie experimentgruppen en näringsdryck
med namn Fortisip®. Denna dryck var inte utarbetad för att ges preoperativt, men
den innehöll rikligt med kolhydrater.
4.1 Fysisk och psykisk återhämtning
Bisgaard et al. (2004) menar att patienter som ska genomgå elektiv, laparoscopisk
cholecystectomi och som ges kolhydratdryck inför operationen, postoperativt varken
sover bättre, känner mindre matthet, har bättre aptit eller upplever mindre smärta,
illamående och kräkning, än placebogruppen (Bisgaard et al. 2004). Även Henriksen
et al. (2003) menar att inga signifikanta skillnader märks mellan patienter som får
kolhydratuppladdning och patienter som bara får vatten, avseende upplevelse av
hunger, oro och allmänt välbefinnande. Båda patientgrupperna upplever ökad
matthet, smärta och illamående postoperativt. Den patientgrupp som får
kolhydratdryck upplever däremot i större utsträckning törst (Henriksen et al. 2003).
Naguib et al. (2001) kunde i sin studie över olika preoperativa nutritionsregimer, se
hur olika vätskor som ges preoperativt påverkar magsaftens pH-värde, graden av
törst och hunger och patientens blodglukosvärde. Patienterna delades in i fem olika
grupper, de fick 60 milliliter av antingen honungsdryck, GFSM=glukos-fruktos-
sackaros-maltos mixtur, äppeljuice, vatten eller fasta. Vätskorna gavs två timmar
innan operationen. Magsaftens pH-värde påverkas inte av de olika dryckerna, de som
får dryck innehållande socker upplever törst och de patienter som får äppeljuice
upplever även hunger i jämförelse med dem som enbart får vatten eller fastar.
Plasmakoncentrationen av glukos ökar hos den grupp som får vätska innehållande
socker och plasmakoncentrationen av insulin minskar i den grupp som ges GFSM
och äppeljuice (Naguib et al. 2001).
6
Soop et al. (2001) jämför två grupper, där ena gruppen ges sötat vatten inför
operationen medan den andra gruppen ges Preop®. Resultatet visar att i gruppen som
får Preop® minskar kroppens insulinresistens, jämfört med kontrollgruppen.
Fenomenet anses bero på att glukos i de perifera vävnaderna stannar kvar i större
utsträckning och att glukosoxidationen ökar för dem som ges kolhydratdryck (Soop
et al. 2001). Även Nygren et al. (1998) och Nygren et al. (1999) visar i sina studier
att patienter som dricker Preop® kvällen innan operation samt på operationsdagens
morgon, har lägre insulinresistens, jämfört med de patienter som får fasta från
midnatt (Nygren et al. 1998, Nygren et al. 1999). Hausel et al. (2001) menar att
kolhydratuppladdning stimulerar frisättningen av insulin till en nivå som om
patienten ätit en måltid. På så sätt minskas insulinresistensen som ofta förekommer
då patienten fastar eller enbart intar klara drycker. I studien framgår också att de
patienter som ges kolhydratdryck kvällen innan operation och två timmar före
anestesistart känner sig mindre hungriga och upplever mindre oro, än patienter som
förbereds inför operationen på traditionellt vis eller endast får dricka smaksatt vatten
(Hausel et al. 2001). Positiva effekter av kolhydratdryck ses även av Henriksen et al.
(2003), som i sin studie visar att patienter som genomgår tarmresektion och får
kolhydratdryck alternativt kolhydratdryck med tillsats av sojaprotein har signifikant
bättre muskelstyrka en månad postoperativt, jämfört med patienter som enbart får
vatten inför ingreppet. Mätningar av muskelstyrka en respektive två månader efter
operationen visar att styrkan i quadriceps återkommer snabbare hos dem som får
kolhydratdryck, medan det inte märks någon skillnad i handgreppsstyrka. Antalet
patienter som kunnat återgå till tidigare aktiviteter var lika många i samtliga
undersökningsgrupper (Henriksen et al. 2003). Vid försök med Fortisip®, ses
däremot inga skillnader i förlust av muskelstyrka postoperativt mellan
interventionsgruppen och kontrollgruppen (MacFie et al. 2000).
Soop et al. (2004) jämför två grupper, där den ena gruppen ges 12,5 % -ig
kolhydratdryck, och kontrollgruppen ges sötat vatten. Patienterna gavs 800 milliliter
kvällen före operationen och 400 milliliter två timmar innan operation. Denna studie
påvisar att preoperativ kolhydratuppladdning bidrar till att en försvagning av den
endogena glukostillförseln, dvs. insulinresistensen minskas flera dagar postoperativt
(Soop et al. 2004).
I en studie av Nygren et al. (1995) undersöks om oro preoperativt påverkar
magtömningen när kolhydratdryck givits i jämförelse med vatten. Drycken gavs fyra
timmar innan anestesistart. Resultatet av studien visar att oro inte påverkar
magtömningshastigheten. De skillnader som observeras mellan grupperna är att
patienter som får vatten initialt får minskad törst och hunger, medan de patienter som
får kolhydratdryck endast får reducerad törst. Skillnader avseende oro preoperativt
observerades aldrig (Nygren et al. 1995).
4.2 Vårdtid och postoperativa komplikationer
Senkal et al. (1999) jämför i sin studie förekomsten av postoperativa komplikationer
samt kostnadseffektiviteten, mellan patienter som ges näringsdryck fem dagar
preoperativt inför gastrointestinal operation och en kontrollgrupp. Resultatet visar i
denna studie att den patientgrupp som får immunosupplementerad näringsdryck har
färre postoperativa komplikationer. Beroende på det färre antalet komplikationer,
minskar vårdkostnaden med nära 50 % per patient jämfört med kontrollgruppen
(Senkal et al. 1999). Även Snyderman et al. (1999), kan i sin studie där fyra
7
studiegrupper jämförs visa att de som får Impact® inför operationen visserligen
stannar lika länge på sjukhuset, men antalet vårddygn på intensivvårdsavdelning är
färre och så även förekomsten av postoperativa, infektiösa komplikationer. Därmed
kan också kostnaderna för vården reduceras (Snyderman et al. 1999). I studier där
preoperativ oral nutrition, Oral Impact®, kombinerades med enteral nutrition,
Impact®, framkommer att de nutritionsbehandlade patientgrupperna drabbas av färre
komplikationer postoperativt jämfört med kontrollgruppen. Den högre kostnaden för
nutritionsbehandlingen uppvägs av den minskade vårdkostnaden. Däremot avseende
viktförlust hos patienterna postoperativt är den lika för samtliga
undersökningsgrupper (Gianotti et al. 2000, Braga et al. 2002). I en studie av
Gianotti et al. (2002), används Oral Impact®. Förutom ett färre antal postoperativa
komplikationer hos de patienter som får oral näringstillförsel preoperativt, visar
studien även att de patienter som får pre- och postoperativ näringstillförsel kräver
kortare vårdtid än de patienter som får konventionell behandling dvs. oral tillförsel
först i det postoperativa skedet.(Gianotti et al. 2002) MacFie et al. (2000), visar i sin
studie över patienter som opererats för colorektal malignitet, att förekomsten av
postoperativa komplikationer, mortalitet och vårdtid inte skiljer nämnvärt mellan
patienter som får kolhydratuppladdning med Fortisip®, eller som endast får
kolhydratdryck postoperativt, eller behandlats traditionellt utan några näringstillskott
(MacFie et al. 2000).
I en studie över patienter som ska opereras för colorektal-, magsäcks- eller
pancreascancer, används Oral Impact®. Kontrollgruppen i undersökningen gavs
”vanlig” näringsdryck. Näringslösningarna gavs sju dagar preoperativt i båda
grupperna. Resultatet i denna studie visar att de patienter som får näringsdryck med
särskilt tillskott utvecklar signifikant färre postoperativa infektioner, även
användningen av antibiotika postoperativt minskar (Braga et al. 1999). Braga et al.
(1996) beskriver att patienter som får näringsdryck med samma tillkott som nämnts i
föregående undersökning, förbättrar sin tarmförmåga postoperativt jämfört med
kontrollgruppen. Även fagocytosförmågan är högre och CRP värdet är lägre i den
grupp som får näringslösning med tillskott (Braga et al. 1996).
Pruthi et al. (2003) beskriver i en studie att fyrtio patienter fick följa en perioperativ
vårdplan för att minska vårdtiden och att snabbare komma igång att äta mat
postoperativt. Patienten fick en klar flytande diet dagen före operationen för att
förhindra dehydrering. Patientinformation gavs grundligt, och patienten fick börja äta
mat tidigt efter operationen. Resultatet visar att vårdtiden efter införandet av den nya
preoperativa regimen kortas (Pruthi et al. 2003).
4.3 Optimal preoperativ näringsuppladdning
Senaste forskningen talar för att näringsuppladdning med kolhydratdryck
preoperativt minskar insulinresistensen och förbättrar hela kroppens kvävebalans upp
till tre dagar postoperativt (Soop et al. 2004). Enligt Hausel et al. (2001) är det
viktigt att ge patienten en rätt sammansatt näringsdryck som tömmer magsäcken
snabbt, detta för att förhindra att patienten aspirerar maginnehåll i samband med
anestesin. Preop® passerar magsäcken på nittio minuter om 400 milliliter ges
(Hausel et al. 2001). Gianotti et al. (2002) har tagit fram en näringsdryck som
tidigare nämnts, Oral Impact®, denna dryck uppreglerar det egna immunförsvaret
och kontrollerar den inflammatoriska responsen. Den bidrar även till att anpassa
kvävebalansen och proteinbildningen efter skada (Gianotti et al. 2002).
8
5 DISKUSSION
5.1 Metoddiskussion
Initialt togs kontakt med två läkemedelsföretag som tagit fram produkter för
preoperativ näringsuppladdning, Novartis och Nutricia. Via dessa företag erhölls fem
artiklar. Sedan gjordes artikelsökningar i två databaser. Sökningarna gav många
träffar och även de artiklar som erhållits från läkemedelsföretagen hittades via våra
sökningar. Ett flertal av studiens artiklar återkom vid sökningar på olika sökord.
Detta kan tyda på att de sökord som författarna använt sig av är relevanta för
undersökningen.
Från början var tanken att se till effekterna hos urologiska patienter, men en
pilotsökning i databaserna visade att inga artiklar skrivits om just denna
patientgrupp, avseende det författarna ville undersöka. Därför utvidgades studien till
att innefatta effekten av näringsdryck inom samtliga kirurgiska specialiteter.
En språklig begränsning gjordes till artiklar skrivna på engelska, då båda författarna
förstår språket. Detta tycks inte ha inverkat negativt på sökresultatet, då vi ändå fått
en geografisk spridning på artiklarna och tidigare utförda studier.
Eftersom syftet med denna studie var att se till fysisk och psykisk återhämtning hos
patienter som fått preoperativ näringsuppladdning och påverkan av vårdtid, valde vi
att inrikta sökningen på studier som jämför olika näringsregimer. Då RCT sattes upp
som ett inklusionskriterie fick vi en bra täckning av jämförande studier, men däremot
hade vi svårt att hitta artiklar till den tredje frågeställningen, gällande optimalisering
av preoperativ näringsuppladdning. Inga artiklar hittades genom sökningarna som
belyste sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder. De flesta artiklar som hittades inom
ämnet var skrivna av läkare, och det kan också ha bidragit till att sjuksköterskans
ansvar inte belyses. En av artiklarna var inte en RCT-studie, men på grund av dess
värde användes den.
Mallarna som användes vid granskningen av artiklarna var lätta att använda och
bidrog till att få fram artiklar med god tillförlitlighet. Fem av artiklarna i studien
bedöms vara av hög kvalitet, endast två av de medtagna artiklarna bedöms vara av
lägre kvalitet, vilket framkommer i sammanställningen av artiklarna (bilaga 1). Vi
anser att denna studie har en relativt hög specificitet, däremot är sensitiviteten av
studien något lägre, då vi kan ha missat relevanta artiklar genom våra inklusions-
/exklusionskriterier, främst då kriteriet att artiklarna skulle vara RCT.
5.2 Resultatdiskussion
5.2.1 Postoperativt blodsocker
Det som framgår tydligt i studierna är kolhydraternas positiva påverkan på
blodsockret (Hausel et al. 2001, Nygren et al. 1998, Soop et al. 2001). Genom att
behandla patienterna med kolhydratdryck före operationen, kan på ett för patienten
säkert sätt, den postoperativa insulinresistensen mildras. Kolhydraternas hämmande
effekt på insulinresistensen visas även genom tidigare studie (Ljungqvist et al. 1997).
Kontroller av blodsocker hos icke-diabetiker postoperativt är något som i vanliga fall
aldrig görs på vårdavdelningar, eftersom dessa patienter inte förväntas ha förhöjda
sockervärden. Därför anser författarna att problem med förhöjt blodglukos pga.
insulinresistens är ett dolt och okänt problem för många sjuksköterskor på
avdelningen. Att göra blodsockerkontroller på samtliga opererade patienter ter sig
9
orimligt, men med ökad kunskap till vårdpersonalen om vad ett högt blodglukos-
värde postoperativt kan orsaka i försämrad sårläkning och ökad infektionskänslighet,
ökas personalens vilja och motivation att preoperativt erbjuda patienter kolhydratrik
dryck.
5.2.2 Muskelstyrka
Henriksen et al. (2003) visar också att kolhydratdryck även har positiv inverkan på
muskelstyrkan postoperativt. MacFie et al. (2000) hävdar däremot att ingen skillnad i
armomkrets eller handgreppsstyrka kan observeras mellan patienter som får
kolhydratuppladdning och de som fastar. Skillnaderna mellan resultaten kan bero på
att Henriksen et al. (2003) och MacFie et al. (2000) använder sig av olika
näringslösningar preoperativt samt att muskelstyrkan och handgreppstyrkan inte
mätts vid samma tidpunkter postoperativt. Dessutom skiljer det stort mellan
studiepopulationerna, vilket också kan leda till att olika slutsatser dras. Redke (2000)
menar dock, att fasta framför allt medför en reducering av musklerna i hjärta och
lungor, vilket ger påverkan på blodtryck, puls, ventilationsförmåga och hostfunktion.
Kanske hade en tydligare effekt av kolhydraterna kunnat ses om mätningar hade
gjorts över hjärt/lungkapaciteten, snarare än armomkrets och gripstyrka.
5.2.3 Välbefinnande
Gällande välbefinnande, motverkande av illamående, hunger och törst går inget
entydigt svar att läsa ut. Hausel et al. (2001) kan i sin studie se att de patienter som
preoperativt får kolhydratdryck upplever mindre oro och känner mindre hunger
preoperativt. Henriksen et al. (2003) säger att ingen skillnad ses mellan
patientgrupper avseende hunger, oro och välbefinnande postoperativt. Nygren et al.
(1995) hävdar att törst och hunger upplevs i mindre utsträckning om patienten
preoperativt får vatten, medan patienter som får kolhydratdryck får reducerad törst,
men fortfarande upplever hunger. Även Naguib et al. (2001) visar på liknande
resultat. Å andra sidan är tillförlitligheten av resultaten från Nygren et al. (1995)
diskutabla, då endast 12 patienter studerades. Det samtliga studier tycks vara eniga
om är att patientens upplevelse av hunger och oro minskar före operationen om
kolhydratdryck ges preoperativt. Detta är av stor vikt, eftersom väntan på
operationen kan bli lång ibland. Då patienter upplever oro och minskat välbefinnande
postoperativt, kan det bero på otillräcklig smärtlindring, bristande
illamåendeprofylax eller allmän oro över operationen och sjukdomstillståndet.
Bisgaard et al. (2004) menar däremot att ingen skillnad avseende aptit, illamående
och kräkning, smärta eller matthet ses mellan patientgrupper som får
kolhydratuppladdning jämfört med dem som får placebodryck. Bisgaard et al.(2004)
studerade patienter som skulle genomgå laparoscopisk cholecystectomi, varför
operationstraumat för dessa patienter är relativt litet och vårdtiden redan är mycket
kort.
5.2.4 Immunonutrition och kolhydrater
Immunosupplement och kolhydrater visas genom studierna ha en gynnsam effekt
mot postoperativa komplikationer. Både Gianotti et al. (2002), Senkal et al.(1999)
och Snyderman et al.(1999) visar att genom immunonutrition kan vårdtiden kortas.
Braga et al. (1999) kommer i sin studie fram till att antalet postoperativa
komplikationer också kan minskas med hjälp av immunonutrition. Även tidigare
forskning av Grimble et al. (1996) och Lesourd et al. (1997), styrker resonemanget
att målinriktad nutrition har en tydligt positiv effekt mot infektioner. Den enda studie
10
som motsäger sig ovanstående resultat är MacFie et al. (2000) De skilda resultaten
kan bero på att Gianotti et al. (2002) i sin studie endast tog med välnutrierade
patienter. Dessutom användes i studierna av Braga et al. (1999), Gianotti et al.
(2002), Senkal et al.(1999) och Snyderman et al. (1999) näringsdryck med
immunosupplement. MacFie et al. (2000) använder näringsdrycken Fortisip®, vilken
varken innehåller immunonutrienter eller är särskilt framtagen för användande i
samband med operation. Å andra sidan visar Pruthi et al. (2003) att det även genom
ett accelererat vårdprogram, främst avseende kost, går att korta vårdtiden. Enda
skillnaden mot tidigare vårdregim är att patienterna preoperativt erbjuds flytande
diet, utan särskilda tillskott, och att de postoperativt får börja äta tidigare. Men Pruthi
et al. (2003) utelämnar i sin studie eventuella postoperativa komplikationer och
skillnader mellan förekomsten av komplikationer mellan de olika vårdregimerna. Det
accelererade vårdprogrammet gick att genomföra tack vare att grundlig information
gavs till patienterna. Enligt Royle och Walsh (1992) kan ordentlig information av
sjuksköterska till patienten hjälpa till att motivera patienten att samarbeta och följa
en rekommenderad diet. Sjuksköterskan kan ge patienten skriftliga råd i samband
med inskrivningen om den preoperativa näringsuppladdningen, hur mycket och vid
vilken tidpunkt detta ska intas.
5.2.5 Kostnadsaspekt
De näringsdrycker som specifikt har utarbetats för att användas i den preoperativa
förberedelsen kostar idag mycket pengar (Gianotti et al. 2000). Trots att drycken
endast tas dagen före operation och på operationsdagen, blir det dyrt. Den
kolhydratberikade näringsdrycken kostar i 2004 års penningvärde 140 kronor för tolv
deciliter. I de landsting författarna är verksamma, förekommer det att patienterna
själva får lösa ut och bekosta näringsdrycken. Författarna ser en fara i detta, då sämre
bemedlade patienter, trots information om drycken, kanske inte anser sig ha råd med
den.
5.2.6 Optimal preoperativ näringsuppladdning
Genom hälso- och sjukvårdslagen åligger det sjuksköterskan att ha det primära
ansvaret för omvårdnaden och att ansvara för att omvårdnadsåtgärder planeras,
genomförs och utvärderas. Detta kan ske genom att sjuksköterskan ger patienten en
grundlig skriftlig och muntlig information, om vikten av att kroppen får en
näringsuppladdning preoperativt. På vårdavdelning är det bra om särskilda PM
utarbetas angående vilka patientgrupper som kan ges näringsuppladdning. Det är av
stor vikt att sjuksköterskan noggrant dokumenterar i patientens vårdplan det aktuella
nutritionsstatuset på patienten vid inläggning, exempelvis aptit, diarré, illamående
och malnutrition osv. Detta är bra att ha information om, så att all berörd personal
kan ge patienten ett så gott nutritionsstatus som möjligt pre- och postoperativt.
Sjuksköterskan är den som har bäst förutsättningar att observera så att patienten får i
sig tillräckligt med näring under vårdtiden. En utvärdering av nutritionstatuset och
omvårdnadsåtgärder behöver kontinuerligt göras i vårdplanen. Författarna anser
dessutom att landstingen borde stå för kostnaderna för näringsdrycken, i de fall den
används, eftersom landstinget genom att behandla patienterna med drycken kan göra
stora besparingar i eftervården.
11
5.3 Förslag till fortsatt forskning
Författarna vill gärna se att studier om näringsdryckens effekter även görs inom
urologin. Operationer som nefrektomi och cystectomi borde studeras mer beträffande
effekter av preoperativ näringstillförsel. Även studier inom kärlkirurgi saknas. Då
positiva effekter har setts på coronarkirurgi, borde näringsuppladdning lämpa sig
även för andra större kärlkirurgiska ingrepp. I nuläget har heller inga studier gjorts på
patienter som har diabetes. Då detta är en stor och växande patientgrupp tycker vi att
det är en angelägen patientgrupp att undersöka. Det skulle även vara intressant med
en empirisk studie angående patientens upplevelse av fasta respektive att få
näringsdryck. Författarna önskar också att studier görs av sjuksköterskor, som har en
stor roll i den preoperativa förberedelsen av patienten.
6. KONKLUSION
Positiva effekter av uppladdning med kolhydratberikad/immunosupplementerad
dryck sågs på preoperativ upplevelse av törst, hunger och oro. Postoperativt sågs
effekt genom minskad insulinresistens, färre antal komplikationer och snabbare
återhämtning av muskelstyrka. Effekterna märktes framför allt vid större kirurgi,
medan inga effekter sågs vid små, polikliniska ingrepp.
12
REFERENSER
Almås H. (2002) Nr 1 Klinisk omvårdnad. Stockholm: Liber AB.
Berggren H., Ekroth R., Hjalmarsson Å., Nilsson F., Schlossman D. & Waldenström
A. (1985) Enhanced myocardial protection from preoperative carbohydrate infusion
in addition to maintained β-blockade. Journal of Cardiovascular Surgery 26, 454-
456.
Bisgaard T., Kristiansen V.B., Hjortsø N.C., Jacobsen L.S., Rosenberg S. & Kehlet
H. (2004) Randomized clinical trial comparing an oral carbohydrate beverage with
placebo before laparoscopic cholecystectomy. British Journal of Surgery. 91,151-
158.
Bodelsson M., Lundberg D., Roth B. & Werner M. (1998) Anestesiologi. Lund:
Studentlitteratur.
Braga M., Gianotti L., Cestari A., Vignali A., Pellegatta F., Dolci A. & Di Carlo V.
(1996) Gut function and immune and inflammatory responses in patients
perioperatively fed with supplemented enteral formulas. Archives of Surgery. 12
(131),1257-1265.
Braga M., Gianotti L., Radaelli G., Vignali A., Mari G., Gentilini O. & Di Carlo V.
(1999) Perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery: results
of a randomized double-blind phase 3 trial. Archives of surgery. 134 (4),428-433.
Braga M., Gianotti L., Nespoli, L., Radaelli G. & Di Carlo V. (2002) Nutritional
approach in malnourished surgical patients. Archives of surgery. 137,174-180.
Ehnfors M., Ehrenberg A. & Thorell-Ekstrand I. (1998) VIPS-boken. Stockholm:
Vårdförbundet.
Gianotti L., Braga M., Frei A., Greiner R. & Di Carlo V. (2000) Health care
resources consumed to treat postoperative infections: cost saving by perioperative
immunonutrition. Shock. 3 (14), 325-330.
Gianotti L., Braga M., Nespoli L., Radaelli G., Beneduce A. & Di Carlo V. (2002) A
randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized
diet in patients with gastrointestinal cancer. Gastroenterology. 122,1763-1770.
Grimble R.F. (1996) Interaction between nutrients, pro-inflammatory cytokines and
inflammation. Clinical Science. 91, 121-130.
Hausel J., Nygren J., Lagerkranser M., Hellström P.M., Hammarqvist F., Almström
C., Lindh A., Thorell A. & Ljungqvist O. (2001) A carbohydrate-rich drink reduces
preoperative discomfort in elective surgery patients. Anaesthesia & Analgesia.
93,1344-1350.
Henriksen M. G., Hessov I., Dela F., Vind Hansen H., Haraldsted V. & Rodt S.Å.
(2003) Effects of preoperative oral carbohydrates and peptides on postoperative
13
endocrine response, mobilization, nutrition and muscle function in abdominal
surgery. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 47,191-199.
Hessov I.B. (1978) Detecting deficient energy and protein intake in hospital patients:
a simple record method. British medical journal. 1,1667-1668.
Hessov I.B. (2001) Klinisk nutrition. Stockholm: Liber AB.
Holmes S. (1991) Nutrition and the surgical patient. Nursing standard. 5 (44), 30-32.
Lesourd B.M. & Mazari L. (1997) Immune responses during recovery from protein
energy malnutrition. Clinical Nutrition. 16 (1), 37-46.
Ljungqvist O., Thorell A., Gutniak M., Häggmark T., Efendic S. (1994) Glucose
infusion instead of preoperative fasting reduces postoperative insulin resistance.
Journal Am coll surgery. 178, 329-336.
Ljungqvist O., Lagerkranser M., Thorell A., Nygren J., Hausel J. & Efendic S.
(1997) Nya rön om metabol förberedelse för operation: kolhydratuppladdning bättre
än fasta. Läkartidningen. 15 (94), 1372-1376.
Ljungqvist O., Nygren J., Thorell A., Brodin U. & Efendic S. (2001a) Preoperative
nutrition – elective surgery in the fed or overnight fasted state. Clinical Nutrition.
20,167-171.
Ljungqvist O., Thorell A. & Eriksson L.I. (2001b) Preoperativa förberedelser. (B.
Jeppsson H-I. Peterson & B. Risberg., red.), Kirurgi (ss19-28). Lund:
Studentlitteratur.
Lolley D.M., Myers W.O., Ray J.F., Sautter R.V. & Tewksbury D.A. (1985) Clinical
experience with preoperative myocardial nutrition management. Journal of
cardiovascular Surgery. 26, 236-243.
MacFie J., Woodcock N.P., Palmer M.D., Walker A., Townsend S. & Mitchell C.J.
(2000) Oral dietary supplements in pre- and postoperative surgical patients: A
prospective and randomized clinical trial. Nutrition. 16,723-728.
Mossberg T. (1998) Klinisk nutrition och vätskebehandling. (9: e upplagan.)
Stockholm: Pharmacia & Upjohn.
Naguib M., Samarkandib A.H., Al-Hattab Y., Turkistani A., Bilal Delvi M., Riad W.
& Attia M. (2001) Metabolic, hormonal and gastric fluid and pH changes after
different preoperative feeding regimens. Canadian Journal of Anesthesia. 48, 344-
350.
Nygren J., Thorell A., Jacobsson H., Larsson S., Schnell P-O., Hylén L. &
Ljungqvist O. (1995) Preoperative gastric emptying. Effects of anxiety and oral
carbohydrate administration. Annals of Surgery. 6 (222), 728-734.
14
Nygren J., Soop M., Thorell A., Efendic S., Nair K.S. & Ljungqvist O. (1998)
Preoperative oral carbohydrate administration reduces postoperative insulin
resistance. Clinical nutrition. 17, 65-71.
Nygren J., Soop M., Thorell A., Nair K.S. & Ljungqvist O. (1999) Preoperative oral
carbohydrates and postoperative insulin resistance. Clinical nutrition. 2 (18), 117-
120.
Oldfield G.S., Commerford P.J. & Opie L.H. (1986) Effects of preoperative glucose-
insulin-potassium myocardial glycogen levels and on complications of mitral valve
replacement. Journal of Thorac Cardiovascular Surgery. 91, 874-878.
Olsson H. & Sörenssen S. (2001) Forskningsprocessen - Kvalitativa och kvantitativa
perspektiv. Stockholm: Liber AB.
Pruthi R.S., Chun J. & Richman M. (2003) Reducing time to oral diet and hospital
discharge in patients undergoing radical cystectomi using a perioperative care plan.
Urology. 62, 661-666.
Redke F. (2000) Vätskebalans. Lund: Studentlitteratur.
Royle J.A. & Walsh M. (1992) Watson´s medical-surgical nursing and related
physiology. (4th ed). London: Baillière Tindall.
Senkal M., Zumtobel V., Bauer K-H., Marpe B., Wolfram G., Frei A., Eickhoff U. &
Kemen M. (1999) Outcome and cost-effectiveness of perioperative enteral
immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery.
Achive of surgery.134 (12),1309-1316.
Snyderman C.H., Kachman K., Molseed L., Wagner R., D`Amico B., Bumpous J. &
Reuger R. (1999) Reduced postoperative infections with an immune-enhancing
nutritional supplement. The larygoscope. 109, 915-921.
Socialstyrelsen. (1993) Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso-
och sjukvården. SOSFS 1993:17. Stockholm: Socialstyrelsen.
Soop M., Nygren J., Myrenfors P., Thorell A. & Ljungqvist O. (2001) Preoperative
oral carbohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance.
Am J Physiol Endocrinol Metab. 280 (4), E576-E583.
Soop M., Nygren J., Thorell A., Weidenhielm L., Lundberg M., Hammarqvist F. &
Ljungqvist O. (2004) Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates
endogenous glucose release 3 days after surgery. Clinical Nutrition. 23, 733-741.
Statens beredning för medicinsk utvärdering, (SBU). (1998) Literature searching
and evidence interpretation for assessing helth care practices. Stockholm: SBU.
Thorell A. & Andersson A-S. (2002) Kolhydrater före operation. Incitament. 1, 140-
142.
15
Bilaga 1: Sammanställning av artiklar
Författare Titel Syfte Metod Antal (n) Resultat Kvalitet
År (Bortfall)
Land
Bisgaard et al. Randomized clinical Utvärdera om preoperativ Randomiserad klinisk n=94 Denna studie visade att CI
2003 trial comparing an kolhydratuppladdning kontrollerad studie. (8) preoperativ
Danmark oral carbohydrate minskar postoperativa Experimentgruppen fick kolhydratuppladdning inte
beverage with placebo obehag. kolhydratdryck och minskade postoperativa obehag
before laparoscopic kontrollgruppen fick dryck utan såsom välbefinnande, trötthet,
cholecystectomy. kolhydrater, aptit, smärta, illamående och
de följdes upp under vårdtiden kräkning.
och vid ett återbesök. VAS-
skalan användes som
mätinstrument.
Braga et al. Gut function and Att utvärdera om perioperativ Prospektiv, randomiserad, n=44 Perioperativ administration av CII
1996 immune and administration av berikad dubbelblind, klinisk studie. (4) den berikade näringslösningen
Italien inflammatory näringslösning påverkar Experimentgruppen fick närings förbättrar tarmfunktionen och
responses in patients immunförsvaret och dryck med arginin, fettsyror och positivt anpassar
perioperatively fed tarmfunktionen postoperativt RNA och kontrollgrupp fick immunosupressiv och
with supplemented hos patienter som opererats enbart näringsdryck. Genom inflammatorisk respons.
enteral formulas. för cancer. olika blodprovstagningar gjordes
mätningar hur immunförsvaret
reagerade. Med laserdoppler
mättes tarmens mikroperfusion
under operationen.
Braga et al. Perioperative Utvärdera om perioperativ Prospektiv, randomiserad, n=206 Perioperativ administration av CII
1999 immunonutrition in administration av berikad dubbelblind klinisk studie. berikad näringslösning minskar
Italien patients undergoing näringslösning minskar Experimentgruppen fick postoperativa infektioner och
cancer surgery. postoperativa infektioner näringsdryck med arginin, även vårdtiden förkortas.
efter kolorektal, magsäcks fettsyror och RNA och
och pankreascancer kirurgi. kontrollgrupp fick enbart
näringsdryck. Postoperativa
infektionskomplikationer
registrerades av personal som ej
var involverad i studien.
Braga et al. Nutritional approach Utgår från hypotes att periop RCT. Pat som skulle genomgå n=196 Antalet komplikationer postop CI
2002 in malnourished administration av enteral GI-kirurgi pga cancer m (46) var färre hos de pat som beh m
Italien surgical patients formula kan reducera postop viktminskn.≥ 10 % Indeln i tre Oral Impact®/enteral Impact®
sjuklighet grupper: enteral standard kost än hos kontr gruppen.
preop, Oral Impact® sju dgr Sjukhusvistelsen förkortades för
preop + enteral standard kost de båda immunonutrierade
postop, Oral Impact® sju dgr grupperna. Samtliga pat
preop + enteral Impact® kost förlorade i snitt 3 % i vikt.
postop
Gianotti et al. Healthcare resources Beräkna kostnaden av postop Dubbel blind RCT. Pat som n=206 Kostnad för periop CI
2000 consumed to treat komplikationer och utvärdera skulle genomgå GI-kirurgi pga (20) immunonutrition var 3 ggr högre
Italien postoperative ifall perioperativ användning cancer. Indeln i två grupper: än placebon. Dock var antalet
infections: cost saving av immunosupplement kan preop dryck Impact 1l/dag i sju komplikationer färre i
by perioperative minska förbrukning av dgr samt enteral nutrition postop interventionsgr. Skillnader sågs
immunonutrition sjukvårdsresurser. i sju dagar. Kontr gruppen fick ffa i kostnader för beh av
1placebo dryck m motsvarande anastomosläckage och
mängd kväve- och kaloriinnehåll pneumoni. Dock var skillnaden
1l/dag preop i sju dagar och ej statistiskt signifikant. Kostnad
samma diet enteralt sju dagar för nutritionsbeh uppvägdes av
postop. minskade kostnader för postop
komplikationer.
Gianotti et al. A randomized Att bedöma minskning av Prospektiv randomiserad n=305 En signifikant minskning av CII
2002 controlled trial of postoperativa infektioner och klinisk studie. postoperativa infektioner
Italien preoperative oral vårdtid efter intag av berikad 2 experimentgrupper, den ena uppmättes i de två grupperna
supplementation with näringslösning preoperativt fick näringsdryck med arginin, som fick berikad näringsdryck,
a specialized diet in på patienter opererade för fettsyror och RNA preoperativt även vårdtiden förkortades.
patients with cancer i mag-tarmkanalen. och den andra gruppen fick
gastrointestinal denna dryck både pre och
cancer. postoperativt. Kontrollgruppen
erhöll enbart närinsdryck.
Postoperativa
infektionskomlikationer
registrerades av personal som ej
var med i studien.
Henriksen et al. Effects of Utgår från hypotes att preop RCT. Pat som skulle genomgå n=58 Preop hade kontr.gruppen ett CII
2003 preoperative oral nutrition m oral isoosmolar tarmresektion indelades i tre (10) lägre S-insulin än övriga.
Danmark carbohydrates snd kolhydrat el kolhydrat och grupper: kolhydratberikad dryck Avseende muskelstyrka
peptides on peptider, till skillnad fr fasta, 400 ml kvällen före op-dag samt förlorade interventionsgrupperna
postoperative minskar det endokrina svaret på op-dags morgon, mindre styrka och återhämtade
endocrine response, och förbättrar muskelstyrka kolhydrat/peptidberikad dryck sig snabbare än kontr.gruppen.
mobilization, nutrition postop. Undersöker också 400 ml kvällen före op-dag samt Ingen skillnad sågs mellan de tre
and muscle function påverkan av matthet, oro, på op-dags morgon, sista grupperna avseende matthet, oro
in abdominal surgery postop nutrition och aktivitet gruppen fick endast dricka vatten smärta, illamående, hunger och
tills 3 h före op-start. välbefinnande. Däremot
upplevde interventionsgruppen
törst i större utsträckning.
MacFie et al. Oral dietary Utvärdera effekt av oralt Oblind RCT. Pat som skulle n=112 Åtta av de pat som fick CII
2000 supplements in pre- nutritionssupplement pre-och genomgå större GI-kirurgi, (12) Fortisip® pre/postop samt enbart
England and postoperative postoperativt avseende flertalet pga cancer. Indeln i fyra postop, upplevde postoperativt
surgical patients: a morbiditet, frivilligt grupper: pre/postop illamående. Inga skillnader sågs
prospective and RCT. näringsintag och återgång till supplementation m Fortisip®, för övrigt mellan
normal aktivitet. preop Fortisip®, postop undersökningsgrupperna
Fortisip® eller ingen Fortisip®. avseende viktförlust, aktivitet, S-
Pat skulle dricka 400 ml/dag. albumin, muskelstyrka eller
postop komplikationer.
Naguib et al. Metabolic hormonal Utvärdera det metabola och Prospektiv, randomiserad, n=375 Törst uppkom främst hos de som CIII
2001 and gastric fluid and hormonella svaret, samt mäta dubbelblind RCT. Studiepop (0) fått honungsvtn el GFSM dricka.
USA pH changes after mängd magvätska och pH- elektiv kirurgi, ASA I. Indeln i Res.vol i magsäck var större hos
different preoperative förändring efter intag av 60 fem grupper där samtliga utom de som fått äppeljuice, vtn eller
feeding regimens. ml preoperativt en grupp, som fastade, fick 60 ml GFSM än hos kontr.gruppen
näringstillskott. av något av följande: äppeljuice, eller honungsgruppen. Ingen
vtn, honungsvatten, glukos- skillnad av pH-värde syntes
fruktos-sakaros-maltos dryck mellan grupperna.
(GFSM).
Nygren et al. Preoperative gastric Om oro preoperativt påverkar Randomiserad studie. n=12 Denna studie påvisar att CII
1995 emptying effects of magtömningshastigheten när Experimentgruppen fick (0) preoperativ oro inte förlänger
Sverige anxiety and oral kolhydratdryck givits kolhydratdryck preoperativt och magtömningshastigheten vid
carbohydrate jämförelse med när vatten kontrollgruppen fick enbart intag av kolhydratdryck 4
administration. givits, hos patienter som vatten. Som mätinstrument timmar
elektivt skulle operera användes VAS- skalan, graden före operation.
laparoskpisk cholecystectomi av orolighet, törst och hunger
eller parathyreoidea. mättes. För att mäta
tömningshastighet av magsäcken
användes en gammakamera.
Nygren et al. Preoperative oral Undersöka insulinkänslighet, Pat indelades i två grupper: n=14 Ingen signifikant skillnad i CIII
1998 carbohydrate substrattillvaratagande och fastande från midnatt eller 800 (2) fasteblodsocker postop mellan
Sverige administration reduces hormonförändring efter ml Preop® kvällen före op, samt grupperna. Glukosförbrukningen
postoperative elektiv colorektal kirurgi, då 400 ml Preop® på morgonen ökade m 30 % hos den fastande
insulinresistance. kolhydratdryck givits preop. före op.(Senast 2h före anestesi) gruppen, medan ingen
Pat grupperna var likvärdiga signifikant skillnad sågs hos de
gällande BMI, diagnos och ålder. som fått Preop®. Inga skillnader
Merparten av pat var kvinnor. mellan grupperna avseende
hormonförändringar.
Nygren et al. Preoperative oral Undersöka effekterna av Randomiserad, dubbelblind n=14 + 16 Mätningar av blodsocker nivå CII
1999 carbohydrates and kolhydratdryck given preop, studie. Studiepop: 14 pat som alldeles för op, samt direkt efter
Sverige postoperative insulin på postop insulinkänslighet. skulle genomgå elektiv och 24 h efter, visade att de som
resistance. colorektal kirurgi. 16 pat som fått Preop® hade oförändrad
skulle genomgå höftplastik. eller mindre minskning av
Samtliga fria fr metabol sjd. insulinkänsligheten postop, än
Ingen hade tappat mer än 5 % av kontr.gruppen.
tot vikt de senaste 6 mån. Indeln
i kontr.grupp och
interventionsgrupp. Dryck som
anv var Preop®.
Pruthi et al. Reducing time to oral Undersöka om patienter som 40 patienter, utvalda konsekutivt n=40 Patienter som följde denna PII
2003 diet and hospital fick följa en särskild vårdplan mellan år 2001-2002 som skulle vårdplan började dricka flytande
USA discharge in patients kunde börja äta mat tidigare operera radikal cystectomi fick kost tidigare än kontrollgruppen,
undergoing radical och om vårdtiden förkortades följa en särskild vårdplan, vilket även vårdtiden minskade.
cystecyomi using a för dessa patienter. innefattade: patientundervisning,
perioperative care patienten fick en klar flytande
plan. diet preoperativt, och minskad
operationstid. Dessa patienter
jämfördes med patienter
opererade 1996-1999
Senkal et al. Outcome and cost Utgår från hypotes att Randomiserad, dubbelblind n=154 Postoperativa komplikationer CI
1999 effectiveness of perioperativ enteral studie.Indeln i två grupper: ena (27) uppkom mer sällan hos
Tyskland perioperative enteral immunonutrition motverkar gruppen gavs oral interventionsgruppen.
immunonutrition in tidig postop morbiditet och immunonutrition 5 dgr preop
patients undergoing ökar kostnadseffektiviteten 1l/dag, samt 10 dgr beh m
elective upper efter kirurgi. samma lösning enteralt. Kontr
gastrointestinal tract grupp gavs preop en likvärdig
surgery. placebo dryck och postop en
enteral formula med samma
kväve och energimängd den
formula given till
interventionsgruppen.
Snyderman et al. Reduced Jämför preoperativ nutrition Prospektiv, randomiserad, n=136 De grupper som fått Impact® CI
1999 postoperative mellan Impact® och standard dubbelblind studie. Pat som (7) drabbades av färre postop
USA infections with an näringsdryck. Utgår från att opereras pga Huvud/hals cancer. komplikationer. De hade också
immune-enhancing malnutriering ökar risk för Indeln i fyra grupper: ett högre S-albumin. Ingen
nutritional postop komplikationer. preop/postop Impact®, postop skillnad sågs mellan grupperna
supplement. Impact®, preop/postop standard avseende sårläkning eller längd
(Replete®), postop standard av sjukhusvistelse.
(enteral tillförsel).
Soop et al. Preoperative oral Studerar effekterna av preop Randomiserad, dubbelblind n=19 Preoperativt ökade glukos, laktat CII
2001 carbohydrate beh m kolhydrat per os på studie. Pat som skulle genomgå (4) och insulin konc. Hos
Sverige treatment attenuates postop förändringar i höftledsoperation indelades i två interventionsgruppen.
immediate insulinresistans och grupper. Ena gruppen gavs Intraoperativt uppvisade
postoperative substratsutnyttjande i Preop® 800 ml kvällen före op kontr.gruppen ökad glukos
insulinresistance. frånvaro av postop och Preop® 400 ml op-dagens konc.Postoperativt var nivåerna
förvirrande faktorer. morgon. Andra gruppen fick för glukos, laktat och insulin lika
motsvarande mängd vätska mellan de båda grupperna.
Placebo. Inkl kriterier. 18-80 år, Glukosoxidationen var högre hos
BMI 18-28, ingen medicinering interventionsgruppen både pre-
som påverkar metabolism, inga och postoperativt.
kända metabola sjukdomar.
Soop et al. Preoperative oral Utgår från att preoperativ oral Randomiserad dubbelblind n=15 Preoperativ CII
2004 carbohydrate kolhydratuppladdning studie. Experimentgruppen fick (1) kolhydratuppladdning försvagar
Sverige treatment attenuates försvagar insulinresistensen kolhydratberikad dryck endogen glukosfrisättning först
endogenous glucose och förbättrar hela kroppens 800milliliter kvällen före på den tredje postoperativa
release 3 days after kvävebalans 3 dagar efter operation och 400 milliliter dagen, medan hela kroppens
surgery kirurgi. operationsdagen. kvävebalans var lika mellan
Kontrollgruppen fick grupperna.
placebodryck. Blodprover togs
preoperativt och på tredje dagen
efter operation för att mäta
graden av insulinresistens.
Related docs
