INFECCION POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO by uwn15494

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									 INFECCION POR VIRUS DEL
    PAPILOMA HUMANO:

  UNA VISIÓN DIFERENTE

COMO ARMAR EL ROMPECABEZAS

  DR. JOSÉ DE J. CURIEL VALDÉS
       ANATOMOPATÓLOGO
         COLPOSCOPISTA
“Quien suponga que todo está
dicho en materia científica o que
las verdades mas reconocidas y
avaladas por la ciencia de hoy
perdurarán,   está totalmente
equivocado”

              José Luis Lezama “Vino y Salud”
                    Reforma 28 dic 2003
Mitos sobre VPH
 1.- Es para toda la vida
 2.- Causa infertilidad
 3.- Siempre es por transmisión
 sexual
 4.- Causa Cáncer en la mujer
 siempre y desde temprana edad
 5.- Siempre se debe tratar
 INTEGRACIÓN DE
TEORIA Y REALIDAD

Biología del virus y su
comportamiento en el humano
Detección por diversas
tecnologías.
¿Estamos seguros de lo que
sabemos y diagnosticamos?
   ¿Quién fue primero mujer u
            hombre?
La enfermedad es tan antigua como la
humanidad
PERO… se detectó apenas desde 1980
como infección
En 1985 se le ligó como productor de
Cáncer C.U.
De ahí nació su importancia
           Nace el primer mito

El ciclo inicial se
detectó como de
13 meses
promedio, por lo
que se dijo
(incorrectamente)
que era por un
contacto reciente
(= infidelidad y/o
promiscuidad)
           CONCEPTO INICIAL
                 100 %
ENTRA EL VIRUS
           CONCEPTO INICIAL
                 100 %
ENTRA EL VIRUS              INFECCIÓN



                         ? 100 %
           CONCEPTO INICIAL
                 100 %
ENTRA EL VIRUS              INFECCIÓN



                         ? 100 %


                           DISPLASIA / NIC

                         ? 100 %
           CONCEPTO INICIAL
                 100 %
ENTRA EL VIRUS              INFECCIÓN



                         ? 100 %


                           DISPLASIA / NIC

                         ? 100 %


                          CANCER INVASOR
            CONCEPTO INICIAL
                   100 %
ENTRA EL VIRUS                INFECCIÓN



                           ? 100 %
    8 a 13 meses
                             DISPLASIA / NIC

                           ? 100 %


                            CANCER INVASOR
           VIRUS
         ASPECTOS
        MOLECULARES
     Como entra el virus a la célula
1.   Erosión o microabrasión
     (acceso a células basales).
2.   Receptores en membrana
     celular
3.   Poros en la membrana(?) por
     carencias de Vit E
La falta de Vit. E hace mas permeable
la membrana permitiendo la entrada y
         persistencia del virus
  Como ingresa al organismo
Es necesario que entre a la parte mas
profunda del revestimiento (piel y mucosa),
llamado capa basal.
Para ello requiere un microtrauma, erosión,
raspadura etc.
Esto pone en contacto la célula basal con el
virus.
Penetra por poros y de manera activa
  Cérvix de una mujer de 2 años
          sin embarazo



                            Glándula
Orificio




                              Zona de
                           transformación
                              Zona de
    Glándula
                           transformación




Orificio




           HCQ 269-10-04
                              Zona de
    Glándula
                           transformación




Orificio




           HCQ 269-10-04
50 a 100 COPIAS VIRALES EN
       LA CAPA BASAL




        HIS
Al llegar a la superficie hay
1,000,000 virus infectantes



 VIRUS




 NORMAL
Ciclo viral intracelular
El ciclo de vida del VPH está ligado a la
diferenciación celular.
Los componentes virales que se
manifiestan en la progresión de la
diferenciación celular como L1 y L2 indican
la fase proliferativa (episomal o vegetativa)
del virus.
E6 y E7 que son los componentes
oncogénicos se manifiestan en células
menos diferenciadas (basales y
parabasales). Fase transformante y/o de
integración a la célula.
Depende de E2 íntegro (productiva) o
dañado (transformante)
          META
DETECTAR LAS INFECCIONES
PERSISTENTES
PREDOMINATEMENTE POR VIRUS
DE ALTO RIESGO

DEFINICIÓN DE ALTO RIESGO
– POR BIOLOGÍA MOLECULAR Y
  DATOS EPIDEMIOLÓGICOS.
– CASOS CON Dx HISTOLÓGICO DE
  CÁNCER Y NIC
DEFINICION DE RIESGO

Bajo: Pocas posibilidades, pero
existentes de producir cáncer

Alto: Mayores posibilidades de
producir cáncer

No es una definición absoluta.
 INFECCION POR VPH
  DOS MODALIDADES
    TRES ETAPAS
PRODUCTIVA: L1 Y L2
TRANSFORMANTE: E6 (P53)
Y E7 (gRb) (ONCOGÉNICA)

AMBAS EN TRES ETAPAS
CLÍNICAS
– PORTADOR SANO
– INFECCIÓN SUBCLÍNICA
– INFECCIÓN CLÍNICA
 PORTADOR SANO

QUIEN TIENE DETECTABLE
MOLECULARMENTE (PCR,
CAPTURA DE HIBRIDOS,
INMUNOHISTOQUÍMICA ETC)
¿VA O VIENE?
PERISTENCIA, REINFECCIÓN
O EN VÍAS DE ELIMINACIÓN
INFECCION SUBCLINICA
SOLO DETECTABLE POR MEDIO
DE INSTRUMENTOS COMO EL
COLPOSCOPIO CON LUGOL Y
ÁCIDO ACÉTICO.
SOLO ES POSIBLE EN ETAPA
PRODUCTIVA (POR DEFINICIÓN)
EN ETAPA TRANSFORMANTE
SOLO CUANDO HAY CAMBIO
CELULAR DISPLÁSICO EN LA
SUPERFICIE POR CITOLOGÍA.
LA BIOPSIA EL ESTÁNDAR DE ORO
  ETAPA CLÍNICA

VERRUGAS: GENERALMENTE
VPH DE BAJO RIESGO



CÁNCER VISIBLE
     VIRUS FASE
     PRODUCTIVA
 (vegetativa o episomal)
El virus es diagnosticable
morfológicamente cuando tiene una
fase proliferativa es decir un gran
número de copias.
Es cuando cambia la morfología
celular , el núcleo crece y se lobula y
es visible = Coilocitosis
Existen estadios intermedios en
donde hay virus con menos copias
con cambios morfológicos inciertos
    ¡Coilocitosis Abortiva!.
 LA PROTEINA DE LA
CÁPSIDE DEPENDE DE
      L1 Y L2
  CORRIENTE
REGULADORA VPH
REGULACIÓN DEL CICLO
       VIRAL
PRODUCTIVE INFECTION:
    KOILOCYTOSIS


INFECCIÓN PRODUCTIVA:
     COILOCITOSIS
HIS
INFECCION TRANSFORMANTE
    VIRUS FASE
  TRANSFORMANTE
E6 y E7 (oncogenes virales) se
detectan en concentraciones
bajas en células basales.
En estas condiciones perpetúan
la infección.
E7 produce mutación del gen rb
E6 produce mutación del gen
p53
    VIRUS FASE
  TRANSFORMANTE

E2 regula a E6 y su desaparición
hace mas oncogénico al virus.

Este fenómeno está demostrado
en VPH 11, 16 y 18.
     VIRUS FASE
   TRANSFORMANTE
Cuando se conserva la continuidad
del ciclo viral, expresandose los
genes virales E1 y E2, se crea una
corriente reguladora ascendente y el
virus no expresa oncogenes E6 y E7.
La diferencia entre los virus
oncogénicos y los no oncogénicos es
la mayor afinidad de E7 para
integrarse al gen rb y E6 a p 53.
VPH requiere estar en
concentraciones altas para ejercer su
efecto oncogénico.
    VIRUS FASE
  TRANSFORMANTE
El efecto sobre g Rb es la
desregulación del ciclo
reproductivo celular (no madura
e induce proliferación).
g P53 que ya no ejerce su efecto
de corrector ni de apoptósis.
La desregulación de E2 es el
responsable de ello.
  CARCINOGÉNESIS
  conclusión reciente
LA REPLICACIÓN DEL VIRUS
VEGETATIVO NO EXPRESA
ONCOPROTEINAS VIRALES (FASE
PRODUCTIVA)

LA CONSTANTE EXPRESIÓN DE
E6 Y E7 DEL VIRUS POR LA
INTERRUPCIÓN DEL CICLO VIRAL
COMPLETO INDUCE CÁNCER POR
DESESTABILIZAR EL GENOMA
DEL HUESPED (FASE
TRANSFORMANTE)
       L. GISSMAN INT CONF HVP MEXICO 2004
          CONCEPTO ACTUAL
                 80 %    INFECCIÓN
ENTRA EL VIRUS          TRANSITORIA
                        AUTOLIMITADA
           CONCEPTO ACTUAL
                 80 %    INFECCIÓN
ENTRA EL VIRUS          TRANSITORIA
                        AUTOLIMITADA
    20 %


   LATENTE /
  PERSISTENTE
           CONCEPTO ACTUAL
                 80 %    INFECCIÓN
ENTRA EL VIRUS                          ELIMINACION
                        TRANSITORIA    POR DEFENSAS
                        AUTOLIMITADA      PROPIAS
    20 %


   LATENTE /
  PERSISTENTE
           CONCEPTO ACTUAL
                 80 %     INFECCIÓN
ENTRA EL VIRUS                               ELIMINACION
                         TRANSITORIA        POR DEFENSAS
                         AUTOLIMITADA          PROPIAS
    20 %


                 2 A3%
   LATENTE /
  PERSISTENTE             DISPLASIA / NIC
           CONCEPTO ACTUAL
                 80 %        INFECCIÓN
ENTRA EL VIRUS                                  ELIMINACION
                            TRANSITORIA        POR DEFENSAS
                            AUTOLIMITADA          PROPIAS
    20 %


                 2 A3%
   LATENTE /
  PERSISTENTE                DISPLASIA / NIC

                        0.2 a .03 %


                            CANCER INVASOR
           CONCEPTO ACTUAL
                 80 %     INFECCIÓN
ENTRA EL VIRUS                                    ELIMINACION
                         TRANSITORIA             POR DEFENSAS
                         AUTOLIMITADA               PROPIAS
    20 %
                                  9 A 18 MESES

                 2 A3%
   LATENTE /
  PERSISTENTE             DISPLASIA / NIC




                         CANCER INVASOR
           CONCEPTO ACTUAL
                  80 %      INFECCIÓN
ENTRA EL VIRUS                                         ELIMINACION
                           TRANSITORIA                POR DEFENSAS
                           AUTOLIMITADA                  PROPIAS
    20 %
                                       9 A 18 MESES

                  2 A3%
   LATENTE /
  PERSISTENTE                  DISPLASIA / NIC

                 2 A 20 AÑOS


                           CANCER INVASOR
           CONCEPTO ACTUAL
                  80 %       INFECCIÓN
ENTRA EL VIRUS                                         ELIMINACION
                            TRANSITORIA               POR DEFENSAS
                            AUTOLIMITADA                 PROPIAS
               JOVENES
    20 %     15 A 30 AÑOS              9 A 18 MESES

                  2 A3%
   LATENTE /
  PERSISTENTE                  DISPLASIA / NIC

                 2 A 20 AÑOS


                            CANCER INVASOR
           CONCEPTO ACTUAL
                  80 %       INFECCIÓN
ENTRA EL VIRUS                                          ELIMINACION
                            TRANSITORIA                POR DEFENSAS
                            AUTOLIMITADA                  PROPIAS
               JOVENES
    20 %     15 A 30 AÑOS              9 A 18 MESES

                  2 A3%
   LATENTE /
  PERSISTENTE                  DISPLASIA / NIC

                 2 A 20 AÑOS                     ADULTOS
                                                 + 35 AÑOS

                            CANCER INVASOR
           CONCEPTO ACTUAL
                  80 %       INFECCIÓN
ENTRA EL VIRUS                                          ELIMINACION
                            TRANSITORIA                POR DEFENSAS
                            AUTOLIMITADA                  PROPIAS
               JOVENES
    20 %     15 A 30 AÑOS              9 A 18 MESES

                  2 A3%
   LATENTE /
  PERSISTENTE                  DISPLASIA / NIC

                 2 A 20 AÑOS                     ADULTOS
                                                 + 35 AÑOS

                            CANCER INVASOR



LA INFECCION SE ADQUIERE EN LA ADOLESCENCIA SIN TRASCENCENCIA
       EN POCAS MUJERES EVOLUCIONA AL CANCER 0.2 a 0.3 %
       LA MAYOR PARTE DE LAS INFECCIONES SE CURAN SOLAS
           CONCEPTO ACTUAL
                  80 %       INFECCIÓN
ENTRA EL VIRUS                                          ELIMINACION
                            TRANSITORIA                POR DEFENSAS
                            AUTOLIMITADA                  PROPIAS
               JOVENES
    20 %     15 A 30 AÑOS              9 A 18 MESES

                  2 A3%
   LATENTE /
  PERSISTENTE                  DISPLASIA / NIC

                 2 A 20 AÑOS                     ADULTOS
                                                 + 35 AÑOS

                            CANCER INVASOR



SI SE ADQUIERE EN LA JUVENTUD Y SE DETECTA HASTA LA VIDA ADULTA
     POR QUE SE ACTIVÓ NO INDICA CONTACTO SEXUAL RECIENTE
                ESTO ES VALIDO PARA AMBOS SEXOS
  ¿Por qué Persiste?
Baja de defensas
Exposición a varios tipos de virus (+
de tres parejas sexuales)
Infecciones repetidas en vagina o
cérvix
Falta de antioxidantes
Embarazo antes de los 17 años
Inicio de relaciones sexuales antes
de los 17 años
      PROBLEMA

En el diagnóstico de VPH
existen varias metodologías,
Citología
Colposcopía
Biopsia
Biología Molecular.
      ¿Cómo se si lo tengo?
      ¿Cómo se diagnostica?
1.- Estudio de “Papanicolaou” citología
cervical.

2.- Colposcopía

3.- Biopsia “Estándar de Oro” (?)

4.- Pruebas moleculares
       ¿Cómo se si lo tengo?
       ¿Cómo se diagnostica?
1.- Estudio de “Papanicolaou” citología
cervical.            FORMA MODERNA
                       MAS SEGURA
  FORMA TRADICIONAL   “BASE LIQUIDA”

2.- Colposcopía

3.- Biopsia “Estándar de

4.- Pruebas moleculares
      ¿Cómo se si lo tengo?
      ¿Cómo se diagnostica?
1.- Estudio de “Papanicolaou” citología
cervical.

2.- Colposcopía

3.- Biopsia “Estándar de Oro” (?)

                               NORMAL
4.- Pruebas moleculares

             VIRUS
      ¿Cómo se si lo tengo?
      ¿Cómo se diagnostica?
1.- Estudio de “

2.- Colposcopía
             VIRUS
3.- Biopsia “Estándar de Oro” (?)

4.- Pruebas mol

            NORMAL
 Objetivo: Situar con las pruebas de manera
segura a nuestra paciente en este esquema.



                            ENFERMEDAD




                PORTADOR



     J.J.C.V.
NO ES LO MISMO
 TENER EL VIRUS          ENFERMEDAD
        A
ESTAR ENFERMO
  POR EL VIRUS



              PORTADOR



   J.J.C.V.
J.J.C.V.
             Citología
Es el método de detección recomendado
Se considera en NIC 1 poco sensible y
específica.
Solo es positiva por definición si existe una
fase productiva.
NIC 2 y 3 es mas sensible y específica.
En base líquida sube la sensibilidad y
especificidad.
Es estándar para medir esta sensibilidad y
especificidad ha sido la biopsia.
         Colposcopía
Indicada cuando existe una citología
anormal

Usada de rutina y en personas de 20 a 30
años es causa de sobre diagnóstico

Imágenes en mosaico de diversos tipos,
relieves, patrón de vasos etc.

Algunos muy característicos.

Siempre requiere de biopsia que lo
corrobore.
                                              ALGUNAS IMÁGENES COLPOSCÓPICAS Y SU
                                                   CORRELACIÓN HISTOLÓGICA



                                                                              Aceto Blanco


                      Liso                                          Mosaico                             Punteado                       Leucoplasia


        Fino                     Denso                Fino                      Grueso          Fino                Grueso       Metaplasia queratinizante
 Metaplasia Madura           NIC Alto Grado    Metaplasia Madura             NIC Alto Grado     NIC I              NIC I y I I
Metaplasia Inmadura                            con paraqueratosis         a Carcinoma Invasor                                        Siempre ver que
   Rara vez NIC                                                                                                                       hay por debajo
CAPTURA DE HIBRIDOS
       CH II
Método para detectar grupo de
virus de alto riesgo.
Base fija con Ac contra virus,
capta a 17 diferentes de alto
riesgo
Puede usarse contra bajo riesgo.
Menos sensible que PCR
Por ahora único aprobado por
FDA ligado a riesgo para Ca.
CAPTURA DE HIBRIDOS
TRADUCCION CLINICA
Al ser menos sensible a través de
estudio se ha comprobado que
detecta a los mas capaces de
inducir neoplasia.

Factor pronóstico de progresión.

Aprobado por FDA.
CAPTURA DE HIBRIDOS
     FUTURO

Método de tamizaje?

Estudio citológico 16 millones

Estudios positivos 6%

Progresión a NIC 0.3 %
CAPTURA DE HIBRIDOS
     FUTURO
Si solo la persistencia de VPH
traduce progresión que es mas
fácil:
1.- Hacer 16 millones de
Citologías por año
2.- Hacer cada 3 años CH2 a esas
pacientes.
Costo beneficio dedicar recursos y
personal a aumentar la cobertura.
             PRC
Replicación, y electroforesis con
comparación de un “codigo de
barras” contra controles ya
establecidos.
No es absoluta la comparación,
similitud de un % decreciente
– 95 % virus de alto riesgo
– 89 % virus de bajo riesgo
– 70 Virus de alto riesgo.
              PRC
El patrón y traducción para catalogar
los virus en alto y bajo riesgo fue por
aislamiento de VPH en casos de
carcinoma y displasias y así saber si
fueron o no oncogénicos.
De nuevo el estándar fue la biopsia.
Es decir PCR es una evidencia
indirecta de la capacidad oncogénica
y por lo tanto no es absoluta por si
sola.
           PRC
   Indicaciones de uso
Como un método de Dx
epidemiológico.
Detecta desde portadores y
enfermedad transitoria hasta
enfermos
No distingue fase productiva o
transformante
Selecciona a quienes vigilar de
los 30 años en adelante.
           PRC
   En el contexto de la
         Vacuna
Cuatro tipos de virus 6, 11, 16,18

Al tipificar el virus nos indica si ha
habido contacto con estas
variedades y si va a ser protectora la
vacuna.

Tenemos ahora la posibilidad de
detectar mas económicamente las 4
variedades.
                VPH 10 AÑOS



     18%
                                           32%
5%




              45%


      ALTO:    BAJO   INTERMEDIO   OTROS
                               ALTO RIESGO
                       6/11/16/18
            6/11/16/      4%
              8%                                   16
          32
        451%                                       35
     58 1%                                    16
     3%                                      33%   33
18
5%                                                 31

                                                   18
                                                   58
31
                                                   45
8%
                                                   32
       33                                          6/11/16/
       8%
                                                   6/11/16/18
                                        35
                                       29%
     VIRUS NO GENITALES

32       ALTO         PIEL    1

17       BAJO         PIEL    1

7        BAJO         PIEL    1

4        BAJO         PIEL    1

21       BAJO         PIEL    1

30     INTERMEDIO   LARINGE   2
     LO ACTUAL EN
    EPIDEMIOLOGÍA
LA ESPECIFICIDAD DE HC-II Y PCR/IEA
GP5+/6+ ES DEPENDIENTE DE LA EDAD
MENORES DE 35 AÑOS ES MENOS
SENSIBLE QUE LA CITOLOGÍA
MAYORES DE 35 AÑOS ES IGUAL QUE
LA CITOLOGÍA
EN MAYORES DE 35 AÑOS LA
NEGATIVIDAD DE ESTAS DOS PRUEBAS
MOSTRÓ QUE EN LOS 10 SIGUIENTES
AÑOS LAS POSIBILIDADES DE CÁNCER
SON MUY BAJAS.

       J. BOSCH INT CONF HPV MEXICO FEB 2004
    LO ACTUAL EN
   EPIDEMIOLOGÍA
Triangulando (triage) ASC US y
PCR en LBG por el gran número
de VPH de alto riesgo se
suspendió el estudio.
ASC-H fue muy sensible y
específico para NIC 2 y 3
(¿es cuestión de tiempo ó de
imunología?)
      J. BOSCH INT CONF HPV MEXICO FEB 2004
DEPENDENCIA DE LA
      EDAD
30 años límite
Razón: Se supone que ya hubo VSA de
mas de 10 años y la inmunidad logro
terminar con la fase productiva sin secuela
de persistencia.
Si persiste se debe de considerar como
potencialmente oncológico.
Se requiere que exista un número
importante de copias virales y esto es
positivo con HC II.
PCR detecta desde muy pocas copias sin
trascendencia clínica.
                              COFACTORES DE REGRESION
RELACIONES SEXUALES             VIRALES GENETICOS Y
                                 MEDIOAMBIENTALES




                              RESOLUCION
 CO-FACTORES DE
   ADQUISICION                  TIPOS DE BAJO RIESGO      CONDILOMA

                   INFECCION TRANSITORIA
                            VPH
 EPITELIO
 NORMAL                          CUALQUIER TIPO
                                                        L BAJO GRADO
                                  + ALTO RIESGO



                                TIPOS DE ALTO RIESGO
            INFECCION VPH
             PERSISTENTE
                                                        L ALTO GRADO

                                   CO-FACTORES
                                    DE INVASION
DOCUMENTO DE CONSENSO
                                                          CANCER
 SEGO, SEC, AEPCC 2002
LO NUEVO Y LO VIEJO EN EL
   DIAGNOSTICO DE VPH


   ¡¡EVOLUCIONAMOS!!



  DR. JOSÉ DE J. CURIEL VALDÉS
       ANATOMOPATÓLOGO
         COLPOSCOPISTA
   Preguntas que debe
   responder la biopsia

Es o no NIC
Es NIC 1 , 2 ó 3
Es reproducible mi diagnóstico?
Que tan productiva es la lesión en
NIC 1
Puedo detectar estadío de portador
sano por VPH de alto riesgo?
Hay lesión endocervical?
          BIOPSIA

Es papel del patólogo el ser el juez
del diagnóstico final.
Existen          lesiones        que
histológicamente simulan VPH y NIC
sobre todo de bajo grado.
La concordancia (!discordancia¡)
histológica   entre     observadores
expertos (?) son alarmantes en
cuanto a la interpretación de un
mismo caso, sobre todo entre
lesiones de bajo grado y las
reactivas.
     DAMOS POR HECHO
Citología es el detonador para realizar una
colposcopía.

Colposcopía un sistema con metodología
que nos indica a quien biopsiar.

Biopsia estándar de oro
            REALIDADES
Citología especificidad y sensibilidad por
debajo de la deseable

Colposcopía: Diversas escuelas:
– Ver y tratar sin otros estudios
– Con solo apoyo de citología tratar
– Utilizar biopsia
¿CUAL ES METAPLASIA, NIC 1 O NIC 2?
¿CUAL ES METAPLASIA, NIC 1 O NIC 2?
              BIOPSIA
            REALIDADES

Es papel del patólogo el ser el juez del
diagnóstico final.
Existen lesiones que histológicamente simulan
VPH y NIC sobre todo de bajo grado.
La concordancia (!discordancia¡) histológica
entre observadores expertos (?) son alarmantes
en cuanto a la interpretación de un mismo caso,
sobre todo entre lesiones de bajo grado y las
reactivas.
LA SUBJETIVIDAD
 DE LA BIOPSIA
      PROBLEMA EXPERTOS
  Alemania, Francia, Inglaterra y EU
                   CONCORDANCIA                    INTER-
                     OBSERVADOR                 CON H.E.



         NORMAL    L. No Dx   NIC 1   NIC 2   NIC 3   CARCINOMA   TOTAL   CONCORDANCIA




NORMAL       71%        3%     52%     35%     72%          94%   3800            71%


CONCORDANCIA
   NIC                         52%     35%     72%                                40%


            KLAES AM. J. SURG
  PATH. NOV 2002
             Alem Ingl. E.U. Fran.
VARIACIÓN DE DX EN 46 BIOPSIAS VISTAS POR
    SEGUNDA VEZ CON OTRO ENFOQUE
           DX ORIGINAL NIC 1,2
 NEGATIVAS        15         32.6 %
    NIC1          15         32.6 %

   NIC 1,2        4           8.7 %

    NIC 2         5          10.9 %

   NIC 2,3        4           8.7 %

    NIC3          3          6.5 %
   TOTAL          46         100 %

                              MOLLOY,JLGTD 2002
   ERROR DIAGNÓSTICO EN 60 PATÓLOGOS
          MEXICANOS MAYO 2004




Diagnósticos                 Fragmento 1:   Fragmento 2

L. inflamatoria o normal::        22 %,          16 %

Sugestivo de VPH:                 8.5 %           5%      Promedio
                                                            35%

NIC 1:                           52.5%          54.5 %

NIC 2:                            13.5 %.       17.8 %

NIC 3:                             3.5 %.         6.7 %
                                                                                            +++
                                                                                     N TE
                                                                                 A
                                                                            RM
                                                                     S FO
                                         A                      AN
                                      IV                     TR
                                    CT                   +
                               DU
                         P   RO
                      L.
                                                     -
                                                 +
                                             N
                                           IÓ
           PORTADOR
                                      L ES

                                                                   TRATAR A
                                                                CUALQUIER EDAD
J.J.C.V.
               OBSERVAR – 30 AÑOS
Preguntas que debe responder la
            biopsia

    Es o no NIC
    Es NIC 1 , 2 ó 3
    Es reproducible mi diagnóstico?
    Que tan productiva es la lesión en
    NIC 1
    Puedo detectar estadio de portador
    sano por VPH de alto riesgo?
    Hay lesión endocervical?
¿NECESITAMOS NUEVO ESTÁNDAR?
  OBJETIVIDAD




100 % ESPECIFICO Y SENSIBLE
 OBJETIVIDAD




100 % ESPECIFICO Y SENSIBLE
SABEMOS PERO NO TOMAMOS EN
  CUENTA INFECCION POR VPH
 EN 2 MODALIDADES 3 VARIANTES
 PRODUCTIVA: (EPISOMAL)     COPIAS
 COMPLETAS, DESDE E1 A L1 Y L2.
  – OJO: HAY ETAPA POCO PRODUCTIVA Y ABORTIVA

 TRANSFORMANTE: E6 (P53) Y E7 (gRb)
 (INTEGRACIÓN ONCOGÉNICA)

 AMBAS EN TRES ETAPAS CLÍNICAS

  – PORTADOR SANO
  – INFECCIÓN SUBCLÍNICA
  – INFECCIÓN CLÍNICA
         NIC 1 - 2
Promedio de discrepancia

–       39.1 a 43.5%

Es decir tenemos un estándar de oro
 que solo sirve en poco mas de la
 mitad y no podemos distinguir bien
 entre alto y bajo grado es decir
 capacidad de ser oncogénico o no.
                 HISTOPATOLÓGICA
      VARIABILIDAD
          INTER -OBSERVADOR

    ESCASOS pero ALARMANTES TESTIMONIOS
             (A) En CARC INVASOR
   Sedliset al (USA), 79 :    microcarcinoma
   Ebelinget al (Alem), 89: microcarcinoma
   Morganet al (UK), 93:        microcarcinoma
3 inobjetables Comités deExpertos en 1.371 casos:
                                   ,
     Hasta 44 % de Error Falso Positivo
         con un promedio de 35 % .

     Falta: la VARIABILIDAD HISTOPATOLÓGICA
                 INTRA- OBSERVADOR

                 Recopilación Dr. M Pelufo Argentina
          CARCINOMA

Expertos discrepan en micro invasión o no.
¿Cuántos de estos casos sirvieron para
clasificar PCR?

En caso de NIC 1-2, sucedió lo mismo.
                        80-90% < 25 años
                         ~20 % > 30 años

                  40-50% < 25 años
                   ~20 % 30 años


                     10 -15 % > 30 años




UNIVERSO POSIBLE A ESTUDIAR
                             PCR Y CH II



                                  P16



                   3 A 5 % de mujeres
                  Infectada por HR HPV




UNIVERSO CON ENFERMEDAD GRAVE
 NUESTRO OBJETIVO A ENCONTRAR
EVOLUCIÓN DE VIRUS PRESENTE A VIRUS TRANSFORMANTE
MARCADORES DE IHQ
    LO IDEAL
  Asegurar Diagnóstico

  Predecir comportamiento

  Recurrencia

  Reinfección.
               P16 INK4a
Se expresa cuando el E7 (oncogén) del virus
se incorpora a la célula y daña el gen Rb

Es una ciclín kinasa que debe ser inhibida por
el gen Rb, la consecuencia es su acumulación

Es siempre negativa en epitelio del cx normal o
inflamatorio

Es detectable por inmunohistoquímica


                     KLAES AM. J. SURG PATH. NOV 2002
    EXPRESIÓN DE P16
Positividad:   Nuclear o citoplásmica

Intensidad:    + a +++

Extensión:     Esporádica Focal Difusa.

V. alto riesgo: Focal o Difusa ++ a +++

Limitación:    Algunos virus de bajo riesgo
               son negativos.

                     KLAES AM. J. SURG PATH. NOV 2002
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
           DE P16


 100 % sensible y específico en tinción
 de ++ a +++ nuclear y citoplásmica
 para detectar lesiones por virus de alto
 riesgo en cérvix

 Comparado con WB, HIS y PCR

                   KLAES AM. J. SURG PATH. NOV 2002
              DISEÑO

Biopsias de 460 pacientes con Dx
colposcópico de NIC
Prospectivo
Ciego
Casos en forma consecutiva desde
febrero 2003 a marzo 2005
A. Estadístico VP +, VP - y Es, Se (entre
p16 e histología)
                                  NIC 1




      NIC 2                       NIC 3




P16           CARCINOMA INVASOR
                 RESULTADOS
  Casos con colposcopía       460        100%




                 HE (%)     P16 (%)    Diferencia
Casos totales    332 (72)   247 (54)     85 (18)



    NIC 1        296 (89)   212 (86)      84 (17)
    NIC 2        28 (8.4)   20 (8.1)       8 (1.7)
    NIC 3        5 (1.5)    12 (4.9)       -7 (-1.5)
Cáncer invasor   3 (0.9)    3 (1.2)        0
            P16 VS HISTOLOGÍA
                   TODAS LESIONES
                    ACETOBLANCAS




            INFLAMATORIO/REACTIVO
      N       O SUGESTIVO DE VPH     NIC 1     NIC2     NIC 3    CARCINOMA


H.E   460          R /S 128           296       28        5           3




                                    POSITIVO
               NEGATIVO 46.3 %        53.7 %   DE + A +++ NUCLEAR O CITOPLASM



P16   460            213              212       20       12           3
        CAMBIO DE DX
     DE METAPLASIA A NIC

   H.E       A    P16
METAPLASIA
  128 / 61   57   NIC 1

   47 %      2    NIC 2

             2    NIC 3
            CAMBIO DE DX
              DE NIC 1
              CAMBIO
               DE DX
  H.E           A      P16
 NIC 1
296 / 168       145    METAPLASIA


  56 %          18     NIC 2


                 5     NIC 3
          CAMBIO DE DX
             NIC 2
            CAMBIO
             DE DX
 H.E          A      P16
NIC 2
28 / 26       1      METAPLASIA


92 %          21     NIC 1


              4      NIC 3
         CAMBIO DE DX
            NIC 3
           CAMBIO
            DE DX
 H.E         A      P16
NIC 3
12 / 3
             1      METAPLASIA


25 %         1      NIC 1


             1      NIC 2
ESTADÍSTICA ENTRE H.E. Y P16


Valor Predictivo positivo: VP(+) = 0.5650

Valor Predictivo Negativo: VP(-) = 0.5986

Sensibilidad: Se = 0.7540

Especificidad: Es = 0.3872
       CONCORDANCIA
 INTEROBSERVADOR EXPERTOS
                     CONCORDANCIA              INTEROBSERVADOR
                       CON H.E Y               P16




         NORMAL      L. No Dx      NIC 1    NIC 2   NIC 3   CARCINOMA   TOTAL   CONCORDANCIA




NORMAL       71%              3%   52%      35%     72%          94%     3800            71%

P 16         94%          *         91%     100%     99%         100%                    96%




                                                                        NIC DE 40 A 97 %

                                     2002
         KLAES AM. J. SURG PATH. NOV 2002
PATOLOGOS
MEXICANOS




FRAG 1 NIC 1



                                POSITIVO FOCAL
               100 % OBJETIVO




FRAG 2 NIC 2



                                POSITIVO DIFUSO
         NIC 1 - 2
Promedio de discrepancia

–       39.1 a 43.5%

Es decir tenemos un estándar de oro
 que solo sirve en poco mas de la
 mitad y no podemos distinguir bien
 entre alto y bajo grado es decir
 capacidad de ser oncogénico o no.
MENSAJE AL ADOLESCENTE
Es muy posible que adquieras el virus y te deshagas de el
(85 %) si tienes buenas defensas
Si te lo detectan no te angusties, solo asegúrate de que se
haga un buen diagnóstico.
Un buen diagnóstico es la biopsia con p16 es mucho mas
barato y menos angustiante que cualquier tratamiento.
Antes de que se haga algún tratamiento (conización)
asegurate de que este bien diagnosticado y
Antes de los 25 o 30 años solo se justifica el tratamiento si
el diagnóstico es de LESION DE ALTO GRADO,
DISPLASIA MODERADA O SEVERA Y CANCER
            LOS HOMBRES
          ¡¡ QUE AGUSTO !!
No hay prácticamente riesgo por tener el VPH
Solo la presencia de verrugas, que no son
riesgosas para un cáncer pero si muy contagiosas
y latosas ya que recurren y persisten

PERO…Somos el vector transmisor, nuestro
riesgo de contraerlo y transmitirlo es muy
semejante al de las mujeres. Nuestro compromiso
con la pareja es vital.
OTRAS MANERAS DE CONTAGIO
         DEDOS
Es muy frecuente que los dedos sean un transporte del
virus de genitales a dedos, de ahí a los dedos de una
segunda persona y genitales de esa segunda persona.

En estudios se demuestra que en población adolescente
existe virus en un 30 a 70 % en dedos y boca, aun en
población sin actividad sexual

En los niños se detecto que del 30 a 40 % adquirieron el
VPH en la piel, también si relación al contacto sexual
OTRAS MANERAS DE CONTAGIO
          BOCA
Al VPH no le gusta la boca para crear
enfermedad
Si como mecanismo de transporte
Estudios también en adolescentes
universitarios demuestran que hasta un 70
% en boca hay virus aunque sea en poca
cantidad
OTRAS MANERAS DE CONTAGIO
        INOCENTE

El VPH puede persistir en células secas
(sueltas) y ser infectante

Escamas de la piel de verrugas, toallas de
baño, estropajo, prendas íntimas, etc.
          PREVENCION
Simplemente higiene
Lavarse manos antes y después de ir al
baño
NO SALUDAR EN BAÑOS
No compartir utensilios de aseo, NI EN
FAMILIA
   MEDIDAS ADICIONALES
Mantener buenas defensas
Vida sexual monógama y después de los 18 años
Uso de preservativo
Aseo de genitales y manos antes de la relación
Uso de antioxidantes como complemento a la
dieta.
Tratar las infecciones genitales y evitar que
persistan
    Debemos situar de manera segura
    a nuestra paciente en este esquema
       antes de cualquier tratamiento
                                                                                         + ++
                                                                                    TE
                                                                                 AN
                                                                            RM
                                                                     S FO
                                                              R AN
                HS                            A           T
                                           IV         +
                                         CT
                                    DU            -
                              P   RO     N
                                             +
                           L.        S IÓ
METAPLASIAS                        LE

                                                                 P16
                PORTADOR



     J.J.C.V.
       PERSPECTIVA CON LAS
       VACUNAS REALIDADES
Las vacunas son contra 2 o 4 tipos de virus: 16,18 (cáncer) y 6, 11
(verrugas).

En México los virus 16 y 18 son los causantes del 50 % de los
cánceres.
La vacuna que tiene dos tipos de virus ha demostrado que protege
contra otros tipos adicionales virus además del 16 y 18
No implica pasaporte para promiscuidad, no exenta de realizar estudio
de papanicolaou de manera anual
Es requisito para aplicarla no haber tenido contacto sexual.
Si ya lo hubo hacer pruebas para ver que tipo es y de ahí determinar si
se es candidato o no
Recomendable también para hombres
http://casosdecolposcopia.com.mx/
GRACIAS POR SU ATENCION


CUALQUIER INFORMACION ADICIONAL
DR JOSE CURIEL
E MAIL josecurielvaldes@hotmail.com
Página web:
http://casosdecolposcopia.com.mx
Tel 01 55 52114339
  LIMITACION EN EL USO DE
      ESTAS IMAGENES
El contenido de estas conferencias es
propiedad del Dr. José de Jesús Curiel
Valdés
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alguna revista o libro y no pueden ser
publicadas o reproducidas sin permiso ya
que están protegidas por derechos de autor

								
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