Impact of provider payment systems on medical practice variations by fxw33739

VIEWS: 46 PAGES: 41

									       Impact of provider payment systems on
   medical practice variations and health outcomes
among three public health insurance schemes in Thailand


                                   Phusit Prakongsai, MD PhD
                               Viroj Tangcharoensathien, MD PhD
                                   Supon Limwattananon, PhD
                                 Chulaporn Limwattananon, PhD
                             Walaiporn Patcharanarumol, MPH PhD


                 International Health Policy Program (IHPP) - Thailand
                                Ministry of Public Health

 Presentation to the working group meeting among three public health insurance schemes in Thailand
                                          20 August 2008
                                  Amari Watergate Hotel, Bangkok
                         Objectives
• To describe variations in medical practices and
  clinical outcomes across three major health
  insurance schemes with different provider
  payment methods

             Health outcome / intervention tracers

     Chronic kidney disease (CKD) progression in DM patients
     Serum creatinine and lipid profile monitoring in DM patients
     Cesarean section
     Asthma
     Acute myocardial infarction
     Acute leukemia
     Length of stay (LOS) of appendicitis and peptic ulcer (PU)
     Propensity of receiving statins and anti-platelet
      Stage of chronic kidney disease (CKD)

Stage Description               GFR
                                             2
                                (ml/min/1.73m )
1      Kidney damage with     >90
       normal or increase GFR
2      Kidney damage with     60-89
       mild decrease GFR
3      Moderate decrease GFR 30-59
4      Severe decrease GFR      15-29
5      Kidney failure           <15 or dialysis

K/DOQI guidelines: The Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative
        CKD stage 3 to 4 Progression in DM Patients:
                    9 District Hospitals

                                                  Survival rate*(%)
                                             CKD stages 3 to 4
         Number of
                   Median survival*

                  1.00
          patients
          N 1,785     (months)
                                             1-year            2-year              3-year
                  0.75



 UC        1496
                  0.50




 SSS        0
                  0.25
                  0.00




CSMBS      244
                         0   6   12     18      24     30      36       42    48        54   60
                                                      months

Other       45                        insurance = UC                insurance = CSMB
                                      insurance = SSS               insurance = Other
 Serum Creatinine Monitoring in District Hospitals


100
90
80
70
60                                                        CS MB
50                                                        SS
40                                                        UC
30
20
10
 0
           2004        2005         2006         2007

      9 District Hospitals, patients diagnosed with DM,
                   monitoring at least once
     Serum Creatinine Monitoring in Regional Hospitals

                    Serum creatinine monitoring


                           27%                             > Twice
                     30%          32%
35%    35%    32%                             35%
                                        36%          40%
                           65%
                     56%          55%                      Once
       48%    49%
45%                                           45%
                                        36%          36%
                                                           None


CS      SS    UC     CS    SS     UC    CS    SS     UC

       2005                2006               2007

  1 Regional Hospital – Lampang hospital
       LDL Monitoring in District Hospitals
100%   9 District Hospitals, patients diagnosed with DM


80%


60%


40%


20%


 0%
         2003         2004        2005        2006        2007
        Patients with DM in one regional hospital

                            LDL monitoring


                27%   31%   29%    30%
  29%    28%                                                > Twice
                                         37%   31%    41%
                68%         68%    64%
  60%    63%          62%
                                                            Once
                                               53%
                                         44%          43%

                                                            None


   CS     SS    UC    CS    SS     UC    CS    SS     UC

         2005               2006               2007


1 regional hospital
             Patients with DM: LDL < 100 mg/dl

             9 District Hospitals                       1 Regional Hospital

100                                        100
 90                                         90
 80                                         80
 70                                         70
 60                                         60                                       CSMB
 50                                         50                                       SS
 40                                         40                                       UC
 30                                         30
 20                                         20
 10                                         10
  0                                          0
      2003    2004   2005   2006    2007         2004        2005   2006      2007
     Patients with DM in one regional hospital

                    LDL in control (< 100 mg%)
                             45.0%
                                                        CS
                                            36.8%
                                37.2%
        29.3%
                             36.6%                      SS
                                            36.0%
                                                30.2%
        29.6%
            21.7%
                                                        UC




        2005                 2006           2007


Patients diagnosed with DM
  Triglyceride Monitoring in District Hospitals

100%   9 District Hospitals, patients diagnosed with DM


80%


60%


40%


20%


 0%
         2003         2004         2005         2006      2007
       Patients with DM in one regional hospital

                           TG monitoring

               23%   26%    25%    26%                      > Twice
 29%    27%                                           41%
                                         37%   33%

               73%          72%    70%
        66%          69%
                                                            Once
 61%
                                               56%
                                         49%          50%

                                                            None



  CS    SS     UC    CS      SS    UC    CS    SS     UC

        2005                2006               2007


Patients diagnosed with DM
      Patients with DM: Triglyceride <200 mg/dl
             9 District Hospitals                       1 Regional Hospital


                                           100
100                                        90
 90
                                           80
 80
                                           70
 70
                                           60                                  CSMB
 60
 50                                        50                                  SS
 40                                        40                                  UC
 30                                        30
 20                                        20
 10                                        10
  0                                         0
      2004     2005     2006        2007         2004     2005   2006   2007
     Patients with DM in one regional hospital

                  TG in control (< 200 mg%)

                                          24.1%       CS
                                              23.6%
                         17.4%                        SS
       15.5%                 18.3%        21.6%

          14.3%
                                                      UC
       13.3%             13.2%




       2005                  2006         2007


Patients diagnosed with DM
                                                  Hospital Admissions and Deliveries
                                                                            2004        2005        2006
-Thailand




                                                Number of admissions
                                                                           3,829,533   4,507,724   4,895,136
                                                      in total
  International Health Policy Program
International Health Policy Program -Thailand




                                                Number of deliveries
                                                                           361,426     429,548     441,407
                                                     in total


                                                  Deliveries as % of
                                                                             9.4%        9.5%        9.0%
                                                   total admissions


                                                Caesarean sections
                                                                            16.3%       18.3%       20.1%
                                                as % of total deliveries

                                                                                                             15
                                                   Percentage of caesarian section to total deliveries
                                                            by health insurance schemes
-Thailand




                                                                       UC                SSS                   CSMBS                   ROP
                                                                                                                                       48.4% 48.1%
                                                50%                                                                    45.6%
                                                                                               42.3%           41.4%
                                                45%                                                                            40.1%
  International Health Policy Program




                                                               36.3%                                   37.7%
                                                40%                                    35.9%
                                                35%                    30.5%
International Health Policy Program -Thailand




                                                       28.8%
                                                30%
                                                                               24.3%
                                                25%                                                        21.6% 20.6%
                                                                                               20.2% 20.3%             20.1% 19.3% 19.7%
                                                       17.0% 17.3% 16.2% 16.8%         18.4%
                                                20%
                                                                                                                   20.4%
                                                15%                                              18.5% 19.8% 20.0% 20.0% 20.1%
                                                                                           18.3% 18.9% 16.4% 16.4%
                                                                         17.0% 17.2% 17.8%
                                                       15.4% 15.9% 16.4%
                                                             14.3%             14.0%
                                                                                                                         15.1%
                                                10%                                            12.2%   12.7%
                                                       9.8%                    9.3%
                                                 5%
                                                                       6.0%
                                                 0%
                                                       2004    2004    2004    2004    2005    2005    2005    2005    2006    2006    2006   2006
                                                       Qtr1    Qtr2    Qtr3    Qtr4    Qtr1    Qtr2    Qtr3    Qtr4    Qtr1    Qtr2    Qtr3   Qtr4

                                                Source: Electronic claim database of inpatients from National Health Security Office, 2004-2006
                                                (N=13,232,393 hospital admissions)
                                                                                                                                               18
                                                   Likelihood of having caesarian section
                                                          Logit estimation         (N=1,229,458 deliveries)

                                                                             Odds ratio       P-value 95% LL   95% UL
-Thailand




                                                SSS vs. UC                     1.04           <0.001   1.02     1.06
                                                CSMBS vs. UC                   2.44           <0.001   2.28     2.62
  International Health Policy Program




                                                ROP vs. UC                     1.06            0.334   0.94     1.19
                                                Age 20-35 vs. <20 yr           1.87           <0.001   1.84     1.89
International Health Policy Program -Thailand




                                                Age >35 vs. <20 yr             2.86           <0.001   2.81     2.91
                                                District vs. Other hosp.       0.26           <0.001   0.25     0.27
                                                Provincial vs. Other hosp.     1.62           <0.001   1.58     1.67
                                                Central vs. Bangkok            1.07           <0.001   1.05     1.08
                                                North-East vs. Bangkok         0.95           <0.001   0.94     0.97
                                                South vs. Bangkok              0. 93          <0.001   0.92     0.95
                                                Years 2005 vs. 2004            1.12           <0.001   1.10     1.13
                                                Years 2006 vs. 2004            1.25           <0.001   1.23     1.27
                                                                                                                   19
     Pharmacological therapy for Asthma

 Relievers
                            Controllers
    Inhaled fast-acting
     b2-agonists               Inhaled corticosteroids

                             Inhaled long-acting
                              b2-agonists
                             Oral anti-leukotrienes

                             Oral theophyllines
                                                  % Patients receiving inhaled cortico-steroids
                                                              Chronic asthma adults (N=6,176)
-Thailand



                                                                   from 18 provincial hospitals

                                                                UC-E*        UC-P**            SSS      CSMBS         ROP
  International Health Policy Program




                                                              (N = 2,553)    (N = 866)    (N = 624)    (N = 1,668)   (N = 465)
International Health Policy Program -Thailand




                                                Year 2001       25.3%         47.7%            39.4%     40.5%        34.4%



                                                Year 2002       25.0%         50.0%            39.3%     41.2%        27.1%



                                                * UC-E: UC members exempted from copay per visit
                                                ** UC-P: UC members required copay per visit
                                                                                                                            21
                           Asthma


                              UC           CSMB   SSS
% Receiving ICS               50.9         64.4   57.1

Outcome

% Well controlled             7.6           6.7   4.8

% Partly controlled           19.9         31.1   26.2

% Uncontrolled                72.5         62.2   69.1


N=228, 2 provincial hospitals, year 2006
                             Asthma


                                             UC   CSMB   SSS

% correctly use of inhaler                   53    72    65

% know how to manage asthma attack           28    33    20

% know how to adjust med before triggers     37    44    26

% ICS use regularly                          67    60    71




  N=228, 2 provincial hospitals, year 2006
                       % Death in AMI patients

Year 2000 (3 regional hospitals)     UC     CSMB

% Streptokinase                      18.7   14.7

% Death in hospital age ≤60 yrs      19.2   10

% Death in hospital age>60 yrs       31.6   29.2

% 30 day mortality                   40.5   30.8

% One year mortality                 49.8   39.6

Year 2006 (all regional hospitals)   UC     CSMB

% Death in hospital age ≤60 yrs      14.9   9.8

% Death in hospital age>60 yrs       24.3   23.7
                                        Propensity of Receiving
                                      Single Source Antiplatelets

12%
                                                                                                                                                               CS
10%

8%
                                                                                                                                                               SS
6%

4%                                                                                                                                                             UCE

2%

0%                                                                                                                                                             UCP
      Qtr 1
              Qtr 2
                      Qtr 3
                              Qtr 4
                                      Qtr 1
                                              Qtr 2
                                                      Qtr 3
                                                              Qtr 4
                                                                      Qtr 1
                                                                              Qtr 2
                                                                                      Qtr 3
                                                                                              Qtr 4
                                                                                                      Qtr 1
                                                                                                              Qtr 2
                                                                                                                      Qtr 3
                                                                                                                              Qtr 4
                                                                                                                                      Qtr 1
                                                                                                                                               Qtr 2
                                                                                                                                                       Qtr 3
              2003                            2004                            2005                            2006                            2007


  clopidogrel, cilostazol: 6 regional hospitals
                          ANLL induction treatment
       from Adult Hematological Malignancy Registry, Thailand

             Number of                        Chemotherapy
                       Palliative care/
              patients
               N 581
                        no chemo RX ADR+Araa IDR+Arab Other                       M3 Rxc


    UC          336           36.9%          22.0%        20.2%        8.3%       12.5%


    SSS          66           7.6%           21.2%        47.0%        4.6%       19.7%


CSMBS           119           29.4%           17.7%       30.3%       16.8%        5.9%


    ROP          60           31.7%          13.3%        30.0%       11.7%       13.3%

a   ADR+Ara: Adriamycin 3 days + Cytarabine 7 days
b   IDR+Ara: Idarubicin 3 days + Cytarabine 7 days
c   M3 (acute promyelocytic leukemia) Rx: All-trans retinoic acid or AsO3 (+ADR or IDR)
  Direct medical costs of ANLL induction treatment*
                  and palliative care
            Costs of induction treatment          Costs of palliative care
            Median      Quartile 1 Quartile 3   Median   Quartile 1 Quartile 3
            (USD)        (USD)      (USD)       (USD)     (USD)      (USD)

  UC         3,194          977         7,720   1,026       307       3,053


 SSS         8,438          4,833      16,818   1,988       387       3,815


CSMBS        4,937          1,580      11,797   2,007       629       3,690


Rest of
             3,593          613         9,409   1,162       656       2,994
 pop.

  * Excluded cost of bone marrow transplant
  USD 1 = 35.50 Thai Baht
            Survivals of ANLL Patients
               Number of     Median              Survival rate*
                patients   survival*
                 N 509      (months)   6-month     12-month       24-month


    UC            298         3.45     40.3%        23.6%          4.5%


    SSS            59         9.21     62.3%        38.6%          20.5%


  CSMBS           108         8.33     58.7%         35.7%         13.9%


Rest of pop.       44        10.34     60.7%        45.5%          42.1%


         * Adjusted for age 50 yr
               Direct medical costs of ALL treatment

                                       Costs of total treatment
                           Median               Quartile 1        Quartile 3
                           (Baht)                (Baht)            (Baht)

     UC                   91,774                39,188            259,471

    SSS                  244,143                154,449           380,935

  CSMBS                  126,885                42,804            291,378

Rest of pop.             295,199                125,906           459,600

 * Excluded cost of bone marrow transplant
           Survivals of ALL Patients
               Number of     Median              Survival rate*
                patients   survival*
                 N 509      (months)   6-month     12-month       24-month


    UC            28         5.47      49.0%        29.4%          7.9%


    SSS           26         7.69      66.3%        43.2%          33.1%


  CSMBS          104         2.18      32.0%         21.7%         6.5%


Rest of pop.      14         8.34      53.1%        35.1%          26.2%


       * Adjusted for age 50 yr
             6
                    Length of Stay: Appendicitis
            5.5


             5
                                         UC
LOS, days




                                                        Regional hospitals
            4.5                                         General hospitals
                                                        Private hospitals

             4


            3.5


             3
                  2004        2005        2006
                              Year
              6


            5.5
                                         CSMB
              5


            4.5


              4


            3.5


              3
                   2004          2005            2006
                      Length of Stay: Peptic Ulcer
             6

                                                      UC
            5.5


             5
LOS, days



                                                             Regional hospitals
            4.5                                              General hospitals
                                                             Private hospitals

             4


            3.5


             3
                        2004       2005       2006
                  6
                                   Year
                                                      CSMB
              5.5


                  5


              4.5


                  4


              3.5


                  3
                         2004       2005       2006
             High cost drugs: CVS drugs

                                       มูลค่าจ่าย (ล้านบาท)

Atorvastatin                                   12.8

Clopidogrel                                    12.6

Rosuvastatin                                   9.3

Felodipine                                     6.4

Candesartan                                    2.9

Varsartan                                      2.4



คิดเป็น 13% (46 ล้านบาท) ของมูลค่าจ่ายรวมทั้งสิ้น 8 เดือน (363 ล้านบาท)
ในโรงพยาบาลศูนย์แห่งหนึ่ง
                                       Propensity of Receiving
                                        Single Source Statins
25%
                                                                                                                                                               CS
20%


15%                                                                                                                                                            SS


10%
                                                                                                                                                               UCE
5%


0%                                                                                                                                                             UCP
      Qtr 1
              Qtr 2
                      Qtr 3
                              Qtr 4
                                      Qtr 1
                                              Qtr 2
                                                      Qtr 3
                                                              Qtr 4
                                                                      Qtr 1
                                                                              Qtr 2
                                                                                      Qtr 3
                                                                                              Qtr 4
                                                                                                      Qtr 1
                                                                                                              Qtr 2
                                                                                                                      Qtr 3
                                                                                                                              Qtr 4
                                                                                                                                      Qtr 1
                                                                                                                                               Qtr 2
                                                                                                                                                       Qtr 3
              2003                            2004                            2005                            2006                            2007

atorvastatin, pravastatin, rosuvastatin, ezticimibe, acipimox: 6 regional hospitals
                                        Propensity of Receiving
                                      Single Source Anti-platelets

12%
                                                                                                                                                               CS
10%

8%
                                                                                                                                                               SS
6%

4%                                                                                                                                                             UCE

2%

0%                                                                                                                                                             UCP
      Qtr 1
              Qtr 2
                      Qtr 3
                              Qtr 4
                                      Qtr 1
                                              Qtr 2
                                                      Qtr 3
                                                              Qtr 4
                                                                      Qtr 1
                                                                              Qtr 2
                                                                                      Qtr 3
                                                                                              Qtr 4
                                                                                                      Qtr 1
                                                                                                              Qtr 2
                                                                                                                      Qtr 3
                                                                                                                              Qtr 4
                                                                                                                                      Qtr 1
                                                                                                                                               Qtr 2
                                                                                                                                                       Qtr 3
              2003                            2004                            2005                            2006                            2007


  clopidogrel, cilostazol: 6 regional hospitals
                    Discussion (1)
Diabetes mellitus
• ผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วย DM ในสิทธิต่างๆ ไม่แตกต่างกัน
  CKD progression พบในสัดส่วนที่สูง --- ผู้ป่วยที่
  ต้องการบริการทดแทนไต (RRT) ในอนาคตเพิ่มสูงขึ้น
   • การตรวจวัดระดับ Scr, LDL, TG: มีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น
     แต่สัดส่วนยังคงค่อนข้างต่่า
   • Risk factors ยังควบคุมได้ไม่ดี
• การได้รับยากลุ่มที่มีราคาแพง, ICER สูง พบว่า CSMB มี
  โอกาสได้รับมากกว่า: Statins and Clopidogrel
                         Discussion (2)
Cesarean section
• CSMB มีอัตราการผ่าตัดคลอดสูงกว่าผู้ป่วย UC และ SSS
• ระบบประกันสุขภาพ, อายุ, ประเภทของโรงพยาบาลที่คลอด เป็นปัจจัยที่มีผล
   ต่อการผ่าตัดคลอด


Asthma เป็นโรคที่มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตและการท่างาน
• CSMB ได้รับยาขยายหลอดลมชนิดพ่น (ICS) และพบปัญหาคุณภาพการ
                      ่
   รักษา ในสัดส่วนที่ตากว่า UC
• % การได้รับยา ICS เพิ่มขึ้นในปัจจุบัน
• ผู้ป่วยกลุ่ม uncontrolled ยังสูงมาก สาเหตุ: การใช้ยาพ่นไม่ถูกต้อง ความรู้ใน
            ิ
   การปฏิบัตตัวกรณี asthma attack ไม่ถูกต้อง
                           Discussion (3)
AMI เป็นโรคที่มี case fatality สูง
•   ความแตกต่างในอัตราการเสียชีวิตในรพ. ระหว่าง CSMB กับ UC ในผู้ป่วยกลุ่ม
    อายุ <= 60 ปี ลดลงจาก 10% -- 5%
•   ปัจจุบัน อัตราการเสียชีวิตใน รพ. ลดลงจาก 30% (ปี 2000) --- 24% (ปี
    2006)



ANLL และ ALL เป็น high cost care
•   UC อัตราตาย > CSMB แต่ median survival ต่างกันประมาณ 3-5 เดือน
•   ค่ารักษาพยาบาล CSMB > UC


การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด Appendicitis, Peptic ulcer:
CSMB มี LOS นานกว่า UC
                  Policy discussion (1)
                                                  ้
• มี practice variations ระหว่างระบบประกันสุขภาพทัง 3 ระบบ โดย
  ผลลัพธ์ทางด้านสุขภาพพบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสาคัญ
       แต่พบว่า สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการจ่ายแพงกว่าอีก 2
  ระบบ
                 ่
• สถานการณ์การเพิมขึ้นของภาระโรคที่เกิดจาก โรคไม่ติดต่อและโรคที่
  เกิดจากพฤติกรรมของประชาชน
       แต่ระบบบริการสุขภาพในปัจจุบันยังขาดประสิทธิภาพและ
                         ่       ้               ้
  ประสิทธิผลในการดูแลผู้ปวยโรคเรือรังและการดูแลผูป่วยอย่างต่อเนื่อง
   – ยังเน้นการจ่ายยา
   – ประชาชนยังขาดความรู้และไม่สามารถพึ่งตนเอง
   – มาตรฐานการรักษาเน้นเรื่อง medical careและพึ่งพาองค์ความรู้จาก
     ต่างประเทศ
          ปัจจัยเสี่ยงและจ่านวนปีที่สูญเสียไปจากภาระโรคในประชากรไทย
                                                                       พ.ศ. 2542 และ 2547
                    การมีเพศสัมพันธ์อ ย่างไม่ปลอดภัย                                                                                      1311
                                                                                                                    933
                              การบริโภคแอลกอฮอล์                                                   549
                                                                                                            801
                                     การบริโภคยาสูบ                                          486
                                                                                                    570
                                    ความดันโลหิตสูง                                          476
                                                                                                   547
                                ไม่สวมหมวกกันน็อ ค                                       403
                                                                                            451
                         ภาวะน้่าหนัก เกิน (ภาวะอ้วน )                              373
                                                                                    370
                      ระดับโคเลสเตอรอลในเลือ ดสูง                            215
 ปัจจัยเสียง




                                                                             220
          ่




                    ไม่บริโภคผัก และผลไม้ให้เพียงพอ                    137
                                                                         165
                               ขาดการออกก่าลังกาย                    110
                                                                      129
                                            ยาเสพติด                               343
                                                                  92
                                   มลพิษทางอากาศ                       130
                                                                  91
                  ขาดระบบสุขาภิบาลและน้่าดื่มสะอาด             62
                                                              51                                                            2542
                                 ไม่คาดเข็มขัดนิรภัย          38                                                            2547
                                                             27
               ภาวะทุพโภชนาการ (เกณฑ์ต่างประเทศ )               68
                                                             34
               ภาวะทุพโภชนาการ (เกณฑ์ประเทศไทย)              29
                                                             23

                                                         0              200         400            600    800        1000          1200     1400
                                                                                            ี่ ู
                                                                                    จานวนปีทสญเสียจากภาระโรค (x 1,000 ปี)


ที่มา โครงการศึกษาภาระโรคและปัจจัยเสี่ยงของประเทศไทย พ.ศ. 2547
                                                ประสิทธิผลการควบคุมป้องกันโรคความดันโลหิตสูง ระดับไขมันและ
                                                              น้่าตาลในเลือดสูงในประเทศไทย
-Thailand
  International Health Policy Program
International Health Policy Program -Thailand




                                                ที่มา การส่ารวจสภาวะสุขภาพอนามัยของประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 3 เฉพาะผู้ที่อายุ 41
                                                มากกว่า 15 ปี
                     Policy discussion (2)
• ควรทบทวนวิธีการจ่ายเงินให้กับสถานพยาบาลที่มีแนวโน้มก่อให้เกิดการ
  ขาดประสิทธิภาพและใช้ยาหรือบริการทางการแพทย์เกินความจาเป็น
   – การจ่ายเงินให้กับสถานพยาบาลแบบปลายเปิด
   – การเบิกตรงของสวัสดิการรักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอก ควรมีการทบทวน
     อย่างเร่งด่วน



                                                   ี
• Harmonization ของการใช้ยา ชุดสิทธิประโยชน์ และวิธการจ่ายเงิน
  ให้กับสถานพยาบาล
                 ่
   – โดยเฉพาะยาทีทางกระทรวงสาธารณสุขทา Compulsory licensing (CL)



• มีความจาเป็นอย่างเร่งด่วนในการลงทุนด้านระบบข้อมูลเพื่อติดตามและ
  เฝ้าระวัง medical practices และ ผลลัพธ์ทางสุขภาพในระยะยาว
                             ้
  ระหว่างกองทุนประกันสุขภาพทัง 3 ระบบ
                                                                    กิตติกรรมประกาศ
                                                •   กระทรวงสาธารณสุข
                                                •   ส่านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
-Thailand




                                                •   ส่านักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย (สกว.)
                                                •   สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.)
                                                •   คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
  International Health Policy Program




                                                •   โรงพยาบาลศูนย์ล่าปาง
                                                •   โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ อุบลราชธานี
International Health Policy Program -Thailand




                                                •   โรงพยาบาลชุมชนในจังหวัดอุบลราชธานี




                                                                                                43

								
To top