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interesante caso HOSPITAL BARROS LUCO gastritis

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interesante caso HOSPITAL BARROS LUCO gastritis Powered By Docstoc
					CASO CLINICO DE ALERGIA A LA INSULINA HOSPITAL BARROS
LUCO

Paciente J.V.G. sexo masculino de 63 años de edad, casado, 2 hijos, bodeguero.

Antecedentes Mórbidos:
   - DM2 diagnosticada hace 10 años (en tratamiento con Glibenclamida y
     Metformina hasta Marzo del 2006)
   - Polineuropatìa de EEII
   - Hipotiroidismo en tratamiento
   - Varicocele operado
Fármacos:
   - Metformina y Glibenclamida
   - Aspirina
   - Carbamazepina (desde Abril 2006)

Alergia a Fármacos: (-)

Historia Actual:
El 7 de Marzo del presente año, por fracaso secundario a drogas orales se indica
en su Consultorio insulina NPH (Wosulin) 10 Uds en la noche. El paciente por error
se administra 100 Uds durante tres días, evolucionando sin hipoglicemias severas.
Al tercer día presenta prurito y ardor cutáneo generalizado asociado a “manchas
rojas” en todo el cuerpo. Suspende la insulina y consulta al Servicio de Urgencias,
donde recibe Clorfenamina e insulina cristalina por hiperglicemia severa. En
Consultorio se indica Prednisona 15 mg c/8 horas.
El cuadro dermatológico empeora, con intenso eritema y descamación
generalizada, asociado a la aparición de ampollas en EEII. Es evaluado por
dermatología siendo hospitalizado en Servicio de Medicina (17/05/06). A su ingreso
se constata paciente enflaquecido, piel eritematosa, edematosa y descamada, con
algunas zonas café violáceas. En tronco presenta zonas erosivas aisladas y en
muslos ampollas tensas de 5 a 10 mm de diámetro con Nikolsky (-). No presenta
lesiones en mucosas ni genitales. (Foto 1). El diagnóstico de ingreso fue
“Eritrodermia y erupción ampollar medicamentosa”. Se maneja con
antihistamínicos, prednisona e insulina cristalina. Se suspende Carbamazepina. La
biopsia de piel revela: “dermatitis de interfase con necrosis epidérmica,
vacuolización de la basal, dermis con infiltrado peri vascular linfocitario; compatible
con reacción medicamentosa”. IgG (-) IgM(-) IgA(-) fibrinógeno(-) C4(-) C3
depósito granular en membrana basal ANA(-) ANCA(-) C3 y C4 normales.
Evoluciona favorablemente, con atenuación del eritema, resolución de lesiones
ampollares y disminución del prurito. Se da de alta con insulina NPH (Insulatard).
Reingresa el 15 de Junio, refiriendo que al tercer día post alta reinicia la
sintomatología anterior. Ingresa eritrodérmico, descamado, piel color café violácea
y mayor numero de ampollas tensas en EEII. Se suspende insulina NPH,
manejándose con insulina cristalina y prednisona 0,5 mg/Kp/día. Evoluciona
favorablemente. Se da de alta el 23 de Junio con hipoglicemiantes orales
(glibenclamida y metformina).
El paciente refiere que a los 2 días post alta comienza nuevamente con intenso
prurito y ardor cutáneo. Se maneja ambulatoriamente con antihistamínicos,
lubricación y prednisona en dosis bajas.
Reingresa el 14 de Julio en cetosis y reactivación del cuadro cutáneo (foto 2, 3 y
4). Se inicia manejo con análogos de insulina (glargina y lispro) y corticoides
sistémicos. Se realizan múltiples exámenes para descartar eritrodermia
paraneoplásica y nuevas biopsias de piel.
Eco abdominal: normal
TAC abdomen: se observa engrosamiento de pared gástrica
EDA: gastritis fundica
Biopsia gástrica: gastritis crónica reagudizada. Hiperplasia linfoide G II
Antígeno prostático: normal
Perfil bioquímico y hepático: normal
Hemograma: linfopenia (8% de 12.500)
Biopsia de piel (21/07/06) dermatitis peri vascular con alteración vacuolar de la
basal con múltiples melanófagos.
Se solicita evaluación por inmunóloga Dra Marinovic (Hospital San Borja) 11/08/06
“Cuadro clínico compatible con hipersensibilidad tipo IV, el cual no tendría
indicación de desensibilización. Se sugiere pedir IgE específica anti insulina
humana y anti zinc.
 Por posibilidad que hipersensibilidad podría tener un mecanismo mixto
(hipersensibilidad tipo IV+hipersensibilidad tipo I) se plantea realizar prick test e
intradermoreacción cuando tenga piel sana. Para lo cual se indica tratamiento con
prednisona 60 mg/día y metotrexato 17,5 mg/semanal”
Metabólicamente el paciente ha evolucionado con severas hiperglicemias,
glucosurias y una baja de peso de más de 30 kilos. Se ha manejado con dieta, y
refuerzos de lispo precomidas. Se suspendió glargina pues intensificó el prurito. El
paciente continúa hospitalizado, a la espera de ser evaluado por un
inmunodermatólogo. Hasta el momento su diagnóstico probable es “Alergia a la
insulina”



Dra Lilian Sanhueza (Diabetóloga)
Dra Francisca Schroeder (Dermatóloga)
Dra Zamora (Médico internista)
Dr. Patricio Vallejo (Becado de Medicina)
Foto 1




Foto 2
Foto 3




Foto 4

				
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posted:7/25/2010
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