pain management for nurses course

PRINCIPLES OF ACUTE & CHRONIC PAIN MANAGEMENT R.Geller, MD,Pain Relief Unit & Department of anaesthesiology Rambam Hospital, Haifa Divinum est sedare dolorem (It is divine to allay pain) Galen (a.d. 129-199) Pain – an unpleasant sensory & emotional experience associated with actual & potential tissue damage, or described in terms of such damage, or both. (International Association for the Study of Pain) Definitions Pain – a somatic perception involving -a bodily sensation similar to reported during tissue-damaging stimulation -an experienced threat associated with this sensation -a feeling of unpleasantness or other negative emotions based on the experienced threat Pain Nociception (noxious stimuli) Neuropathic (functional abnormalities of the nervous system) ‫הבסיס העצבי לכאב‬ ‫קורטקס סומטו-סנסורי‬ ‫‪Dorsal horn‬‬ ‫תאי חוש שניוניים‬ ‫‪Dorsal Root Ganglia‬‬ ‫גופי תאי חוש ראשוניים‬ ‫קולטנים סנסוריים‬ ‫סיבי עצב המעבירים תחושת כאב‬ ‫על הרצפטורים של תאי העצב השניונים‬ ‫בחוט השדרה נקשרים חומצות אמינו‬ ‫ופפטידים המופרשים ע"י התא הראשוני.‬ ‫חוט שדרה‬ ‫‪DRG‬‬ ‫מיגוון רחב של שינויים ביוכימיים,‬ ‫גנומיים מתרחשים בתא העצב‬ ‫המתבטאים בהגברת ייצור של‬ ‫"מתווכי הכאב ,‪" c-fos, c-jun‬‬ ‫,‪NGF, dynorphin‬‬ ‫,‪enkephalin, substance P‬‬ ‫‪ NPY‬וברצפטורים שלהם.‬ ‫חוט השדרה‬ ‫‪Glu‬‬ ‫‪Glu‬‬ ‫‪Glu‬‬ ‫‪Glu‬‬ ‫תא עצב סנסורי‬ ‫ראשוני‬ ‫תא עצב סנסורי‬ ‫שניוני‬ ‫‪NMDA‬‬ ‫‪Receptor‬‬ ‫‪AMPA‬‬ ‫‪Receptor‬‬ ‫‪Glu‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪a‬‬ ‫‪Na‬‬ ‫+‬ ‫‪+ Na‬‬ ‫+‬ ‫תחושת כאב מודעת‬ ‫דפולריזציה‬ ‫תלמוס - קורטקס‬ ‫כמות יריות מוגברת‬ ‫מצב גירויי מתמשך‬ ‫כמות מוגברת של סיבים מגורים‬ Glu Glu NMDA Receptor Glu Ca+ Ca+ + Ca+ + Ca+ + + Ca+ + Glu Glu Glu Glu Glu AMPA Receptor ‫מקבע את התעלה פתוחה‬ Na Na + + P Na + + Na + Na Na + Ca+ + Ca++ dependent enzyme P ‫‪LTP‬‬ ‫ככל שתעלת הרצפטור פתוחה זמן רב יותר‬ ‫ריכוז יוני ה +‪- Na‬עולה‬ ‫דפולריזציה חזקה יותר‬ ‫‪LTP -Long Term Potentiation‬‬ ‫יכול לגרום למצבים פתולוגיים בהם הגירוי בחוט השדרה מועבר למרכזים גבוהים גם ללא גירוי‬ ‫נוסיספטיבי חיצוני‬ ‫כאב כרוני‬ ‫„מעגלי הכאב"‬ ‫_________________________________________________________‬ ‫' התנהגות כאב'‬ ‫סבל‬ ‫כאב‬ ‫תהליך‬ ‫'גורם כאב'‬ ‫כאב פיזי‬ ‫חרדה‬ ‫ירידת סבילות לכאב‬ ‫דיכאון‬ ‫חוסר שינה‬ ‫כאב מתיש‬ ‫פקטורים המשפיעים על תפיסת כאב‬ ‫פיזיולוגיים‬ ‫פסיכולוגיים‬ ‫קוגניטיביים‬ ‫חברתיים‬ ‫תרבותיים‬ ‫התנסות קודמת‬ ‫גנטיים‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫שונות בתפיסת כאב‬ ‫• עדויות לשונות בין אישית רבה הן בבני-אדם והן‬ ‫בבע"ח בתגובה לכאב קליני וניסיוני:‬ ‫שונות בסיפי הכאב‬ ‫הבדלים בדירוג תפיסת גירוי בעוצמה על סיפית‬ ‫שונות בסבילות לגירויים מכאיבים‬ ‫יעילות, עמידות ותופעות לוואי בתגובה למתן משככי כאבים‬ ‫משתנה בין אנשים‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫סיווגי כאב‬ ‫• כאב סומטי (ממקור שריר ועצם) – תחושה מדויקת ורגישות גבוהה‬ ‫• כאב ויסצרלי (קרומים) – תחושה עמומה ובלתי מדויקת‬ ‫• סיווג ע"פ מאפייני הרקמה הנפגעת:‬ ‫כאב חד‬ ‫כאב סרטני‬ ‫כאב כרוני - תופעה ממושכת (3 חודשים לפחות), אינו משתפר עם‬ ‫הזמן, ולא משמש כמנגנון הגנה אלא הופך לתופעה‬ ‫כאב עצבי – תוצאת פגיעה במערכת העצבית‬ ‫• סיווג לפי הגורם המעורר ומאפייני הכאב:‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫הכאב הפיזיולוגי‬ ‫(נוציספטיבי )‬ ‫תגובה לגירוי בעוצמה‬ ‫שיוצרת נזק רקמתי‬ ‫מהווה גלאי אזהרה‬ ‫המרתיע מגירוי מזיק‬ ‫עלול להוות תסמין של‬ ‫מחלה‬ ‫הכאב פתולוגי‬ ‫כאב שנמשך גם‬ ‫לאחר ההחלמה מן‬ ‫הנזק הרקמתי‬ ‫מטרת ההתרעה‬ ‫כבר אינה קיימת‬ ‫נובע מנזק רקמתי‬ ‫או עצבי‬ ‫ושינוי בעיבוד‬ ‫והעברה של תחושת‬ ‫הכאב‬ ‫הכאב הפיזיולוגי – אקוטי‬ ‫(נוציספטיבי)‬ ‫• תחושה הנוצרת בתגובה לגירוי (מכני, תרמי או כימי)‬ ‫בעוצמה שיוצרת נזק רקמתי באזור מוגבל שאינו גורם‬ ‫לדלקת בולטת או נזק למערכת עצבים.‬ ‫• הכאב האקוטי - משמש כגלאי נזק המרתיע מפני גירוי‬ ‫שעלול להיות מזיק. התחושה הלא נעימה מלמדת להימנע‬ ‫מכאב נוסף, לרב ע"י התרחקות מהגירוי המכאיב‬ ‫• כאב פיזיולוגי עלול להוות תסמין של מחלה‬ ‫תוצאה של נזק רקמתי או עצבי‬ ‫כאב פתולוגי‬ ‫• כאב המתקיים גם לאחר החלמה מן הנזק הרקמתי (מטרת‬ ‫ההתרעה כבר אינה קיימת)‬ ‫• כאב זה עלול להמשך זמן רב- כאב כרוני‬ ‫• לעיתים קשור לתפקוד לקוי של מע' העצבים‬ ‫• מאפיינים:‬ ‫תוצאת נזק רקמתי או פגיעה במערכת העצבים המרכזית:‬ ‫כאב פתולוגי‬ ‫א. היפראלגזיה ‪ Hyperalgesia‬רגישות יתר לכאב/ הגברה בעוצמת‬ ‫התגובות לגירוי בעוצמה על סיפית.‬ ‫ב. אלודיניה ‪ – Allodynia‬רגישות מוגברת לכאב בתגובה לגירוי‬ ‫בלתי מכאיב (‪ )RSD‬מגע קל באזור הפגוע מכאיב.‬ ‫ג. כאב ספונטני - כאב המתעורר ללא נוכחות נזק רקמתי מוגדר‬ ‫ד. ‪ - Sympathetically Mediated Pain‬הגברת פעילות מע' עצבים‬ ‫סימפתטית עקב דלקת או נזק עצבי הגורמים לעליה במספר‬ ‫האדרנורצפטורים מסוג אלפא 1 בעצבים סביב מקום הנזק ובתאי‬ ‫הקרן אחורית של עמוד השדרה ולהתפתחות רגישות יתר‬ ‫לנוראדרנלין בנוציצפטורים‬ Pain Classification Location Duration Frequency Underlying cause Intensity Location of pain • Anatomic pain classification system identifies sites of pain ( LBP, headache, pelvic pain) • Body system pain classification method focuses on classical body systems (musculoskeletal, neurologic, vascular) Duration of pain • Acute pain –<30 days‟ duration • Chronic pain - >6 months • Subacute pain – from the end of the first month to the beginning of the seventh month of continued pain • Recurrent acute pain – persists over an extended period of time but occurs mainly as isolated episodes ‫‪Acute Pain‬‬ ‫כאב בד" כ קשור לפגיעה ברורה ברקמות או מחלה מאובחנת‬ ‫כאב נמשך זמן מוגבל, נחלש ועובר עם הזמן במקביל להחלמה‬ ‫מנזק רקמתי או מחלה ראשונית‬ ‫) ‪( self-limited‬‬ ‫כאב נלווה בתופעות אאוטונומיות אוביקטיביות (נשימה, קצה‬ ‫הלב, ל"ד, חום, זיעה)‬ ‫תגובה טובה לטיפול תרופתי כולל משככי הכאב "פשוטים",‬ ‫הרגעה קלה (בנזודיאזפינים)‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫______________________________________________________________________________‬ ‫עקרונות הטיפול בכאב החד‬ ‫‪ ‬אומדן כאב‬ ‫‪ ‬בחירת הגישה הטיפולית‬ ‫‪ ‬בחירת התרופה, המינון ואופן המתן‬ ‫‪ ‬ניטור ת. לוואי‬ ‫‪ ‬הקטנת שפעול ועוררות מערכת הכאב‬ ‫‪ ‬חסימת מעבר הכאב‬ ‫‪ ‬הגברת תהליכי ויסות ובקרת הכאב‬ ‫קווים מנחים בטיפול:‬ Acute pain • a protective purpose • warns of danger • limits use of injured/diseased body part • signals the departure of pathology when the limiting condition resolves Chronic pain • little protective significance • persists despite normalization after injury/disease • ultimately interferes with productive activity Postoperative pain • a specific type of acute pain • tissue trauma & release potent mediators of inflammation & pain • often poorly managed • often patients receive significantly fewer opioid analgesic agents than are ordered because concern about addiction or irrationally selection of analgesic agents • rarely recognized as producing harmful physiologic or psychological effects Types of pain • Somatic pain is generally peripheral, well localized, constant, aching, or gnawing in character • Visceral pain is usually intra-abdominal, poorly localized, constant, aching in character, referred to cutaneous sites • Deafferentation pain involves afferent neural pathways, tingling, sharp paroxysmal sensations or burning dysesthesia Psychological aspects of pain ”psychogenic pain” coexisting psychiatric disorders pain disorder (pain is focus of clinical presentation) pain causes distress or impairment in social, occupational or other areas of functioning • role of psychological factors in the onset, severity, exacerbation or maintenance of the pain • • • • Psychological aspects of pain • an emotional reaction not only an emotional problem • depression, anxiety, motivation influence the tolerance for pain • sham therapies (placebo-effect) • pain behavior “The pain of the mind is worse than the pain of the body” (Publilius Syrus 1 st century BC) Chronic pain • dominated • depresses • debilitates • ultimately lowers quality of life Chronic non – cancer-related pain • • • • unable to enjoy life do not directly threaten life typically anxiety may worsen over time, resulting in significant behavioral changes (pain behavior) • excessive use of analgesic medication Chronic pain has many faces • Other than cancer pain, doctors report treating patients for chronic pain associated with the following conditions • - Lower back pain (75%) • - Osteoarthritis and other musculoskeletal • diseases (40%) • - Headaches and Facial Pain (26%) • - Migraines (26%) • - Fibromyalgia (12%) • - Pelvic Pain Components of chronic pain • Many people who suffer from chronic pain experience two aspects of pain: – Persistent pain – pain that lasts 12 or more hours each day 1 – Breakthrough pain – flare of pain that “breaks through” the medicine taken around-the-clock, which typically peaks in as little as 3 minutes and may last up to 30 minutes. Cancer-related pain • acute cancer-related pain • chronic cancer-related pain caused by progression of disease or therapy • with preexisting chronic non-cancer-related pain & cancer-related pain • with a history of chemical dependency & cancer-related pain • actively dying patients & comfort measures Pediatric cancer pain management Special attention to the assessment of pain Child behavior – primary assessment tool (no communicate verbally), observation Age-appropriate pain scales, self-report, observation (communicate verbally) ‫תסמונות הכאב העצבי נובעות מפגיעה במערכת‬ ‫העצבים‬ ‫א. כאב ממקור היקפי:‬ ‫כאב לאחר קטיעת איבר – ‪phantom limb‬‬ ‫‪pain‬‬ ‫טראומה לעצב‬ ‫כאב עצבי לאחר ניתוח‬ ‫נוירופטיה סוכרתית‬ ‫כאב גב עם הקרנה לרגל (‪)sciatica‬‬ ‫‪ Post-herpetic neuralgia‬שלבקת חוגרת‬ ‫ב. כאב ממקור מרכזי:‬ ‫כאב לאחר שבץ מוחי‬ ‫כאב בטרשת נפוצה‬ ‫כאב לאחר פגיעת חוט שדרה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ Neuropathic pain treatment Neuroactive oral medication tricyclic antidepressants (amitriptyline, nortriptyline) anticonvulsants (gabapentin, DPH, carbamazepine) oral local anesthetics (mexilitine) Nerve blockade somatic or sympathetic (LA, chemical or surgical neurolysis) Spinal cord stimulation Alpha-2 adrenergic agonists subarachnoid/epidural (guanabenz, clonidine) Intensity of pain varies over time uniquely subjective continuum –from mild to moderate, to severe for non – cancer-related pain or “overwhelming” for cancer pain adaptation to pain or pain behavior VAS ➢ VAS=0->4 ➢ VAS=4->7 VAS>7 ➢ Unrelieved pain • • • • • • • • • • increases cardiac work increases metabolic rate interferes with blood clotting leads to water retention lowers oxygen levels impairs wound healing alters immune function interferes with sleep creates negative emotions delay to return of normal gastric & bowel function Underlying Causes of Pain • attempt to determine etiology of pain • causative or symptomatic treatment • the definitive cure of the pain syndrome Pain management • Goal of therapy – minimal pain & maximal function • nonpharmacologic treatment options (kind words, a gentle touch, just being present) • pharmacologic treatment ‫עקרונות הגישה‬ ‫המולטידיסציפלינרית:‬ ‫.1מגוון הטיפולים המתוארים יעילים במידה מסוימת לחולים‬ ‫מסוימים ובשלבים מסוימים.‬ ‫.2ניתן לקיים בו זמנית יותר מטיפול אחד ולשלב‬ ‫ביניהם‬ ‫.3התוצאות הטובות בטיפול בכאבים כרוניים מתקבלות‬ ‫במרפאות כאב המקיימות גישה מולטידיסציפלינרית.‬ ‫‪Multi-modal Analgesia‬‬ ‫• אפקט קליני על הכאב יותר טוב בשילוב של משככי‬ ‫הכאב מסוגים שונים – 2 או יותר קבוצות‬ ‫• משככי הכאב מקבוצות שונות משפיעים במנגנונים‬ ‫שונים ועל "מתרות" פיזיולוגיות שונות במנגנוני כאב‬ ‫• שילוב של תרופות מול מונותרפיה – יעילות:‬ ‫– ירידה ב"צורך" בכמות תרופות גדולה‬ ‫– הפחתה של תופעות לוואי‬ ‫– אפקט אנאלגתי טוב יותר‬ ‫– גישה "הוליסטית" למטופל והתייחסות לכל‬ ‫הבטים של הכאב‬ Issues in Pain Management • Problems of pain in children – Assessment – Interventions • Problems of pain in adults – Assessment – Interventions Pain management • Patient interview – – – – Pain history Medical history Drug history Social history • Patient examination – General examination – Systems examination Pain history • • • • • What is the time course of the pain? Where is the pain? What is the intensity of the pain? What factors relieve or exacerbate the pain? What are the possible generators of the pain? Pain assessment tools • no objective measurement • patient‟s report may not correlate with the degree of disability or findings on physical examination • unidimensional self-report scales (Verbal numeric rating scales, Visual analog scales, “Faces” pain rating scale) • multidimensional instruments (McGill Pain Questionnaire) Pain management Acute/ subacute/ recurrent acute pain -full restoration of patients to a pain-free existence Chronic pain -comfort measures -rehabilitative techniques -supportive techniques (physical, psychosocial, spiritual) • preoperative patient assessment & education • develop a pain management plan with the patient • multimodal clinical management (pharmacologic & non-pharmacologic) • patient & family education • optimal therapeutic techniques to control pain • assess patient response to treatment (pain relief, side effects, function) • minimize preventable complications & morbidity • pain management after discharge Acute (post-operative) pain management Acute (post-operative) pain management (pharmacologic) • Choosing an analgesic : opioids, acetaminophen, NSAID‟s, local anesthetics, glucocorticoids(?) • Routes & approaches : oral, intramuscular (IM), intravenous (IV), patient controlled analgesia (PCA), regional – epidural, spinal, peripheral blocks Acute (post-operative) pain management (non-pharmacologic) • Cognitive modalities – – – – – – – distraction – music, imagery relaxation - biofeedback hypnosis Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) cold massage exercise immobilization/rest heat positioning • Physical modalities Chronic pain management • • • • • lowers quality of life complex physical, psychosocial & spiritual problems if is treated only by using acute pain models, it may become more intense , increased disability & suffering rehabilitative & supportive techniques analgesic agents +adjuvant medications ‫עקרונות הטיפול התרופתי בכאב כרוני‬ ‫בחירת כל תרופה למטרה ספציפית‬ ‫הכרת הפרמקולוגיה של כל תרופה‬ ‫הכרת מאפייני תגובת החולה (ת. לוואי)‬ ‫דיווח ועירוב פעיל של המטופל בהחלטות הטיפוליות‬ ‫גישה רב מקצועית‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ Therapeutic options: Pharmacologic approaches • NSAID‟s • OPIOIDS • ADJUVANT‟s WHO Analgesic Ladder Potent opioid Weak opioid +/- adjuvant +/- adjuvant Simple analgesia +/- adjuvant NSAID‟s • • • • Acetaminophen nonacidic phenol derivative crosses BBB action mainly in CNS Dipyron(Optalgin) ”Coxib”‟s • inhibitors of prostaglandin synthesis through COX • side effects –COX-1 • anti-inflammatory –COX-2 • weak organic acids • act mainly in the periphery • not readily cross BBB • metabolized by the liver • low renal clearance (<10%) NSAID'S • Naproxen • Diclofenac • Ibufen • Etodolac(Etopan) • Etoricoxib(Arcoxia) • Lornoxicam(Xefo) NSAID‟s – Indications for use • sole treatment for mild to moderate pain • adjunct to other analgesics for more severe pain • for both acute & chronic pain NSAID‟s • • • • • • • Adverse effects GI effects (dyspepsia, bleeding, peptic ulcer) renal dysfunction & failure decreased hemostasis, surgical bleeding altered liver function test drug interactions impaired cartilage repair & GI anastomoses healing asthma, urticaria, shock • • • • • Contraindications history of peptic ulcer or intolerance to NSAID‟s bleeding renal failure, renal dysfunction old age, particularly in presence of any of above prophylactic use in major surgery • Tramadol(Tramadex) • Propoxyphene+Paracetamol – Proxol – Proxol Forte – Algolysin Forte OPIOIDS • Opium – juice of the poppy Papaver somniferum • Opiates – morphine, codeine, semisynthetic congeners, thebaine • Opioids – substances with morphine-like activity, natural & synthetic • Endorphins – endogenous opioid peptides: endorphins, enkephalins & dynorphins ‫:אינהבציה‬ ‫הגוף מבצע אינהבציה ע"י חומרים אנדוגנים‬ ‫המשוחררים מגזע המוח, ונקשרים לרצפטורים‬ ‫אופיואידים ספציפיים .‬ ‫ייתכנו 2 מצבים:‬ ‫• כמות מספקת של חומרים אנדוגנים‬ ‫תחושת הכאב ( אין מעבר של גירוי למסלולים עולים לרמות‬ ‫מוחיות גבוהות.)‬ ‫מפצה על‬ ‫• רמת חומרים אנדוגנים שאינה מיוצרת בכמות מספקת‬ ‫מתן‬ ‫גירוי מרכזי ליצירת כאב‬ ‫אופיואידים ממקור חיצוני‬ Classification of opioids • Naturally occurring – morphine, papaverine, codeine, thebaine • Semisynthetic – heroin, hydromorphone, hydrocodone, buprenorphine, oxycodone • Synthetic – levorphanol, methadone, pentazocine, meperidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil Opioid effects • act via specific receptors on cell membranes : Mu, Kappa, Delta, Sigma, Epsilon • receptor mechanisms: reduced facilitation of nociceptive processing (“windup”), affect opioid gene regulation • alternative mechanisms: inhibition of serotonin & norepinephrine reuptake( methadone, meperidine, tramadol), antagonist of the NMDA aminoacid excitatory pathway, block sodium channels(meperidine) ‫אופיואידים – מנגנון פעולה:‬ ‫קישור אופיואידים‬ ‫לרצפטורים ספציפים:‬ ‫קישור בגוף תא סנסורי ראשוני:‬ ‫מניעת שחרור מוגבר של גלוטמאט‬ ‫ומניעת רצף פתיחת תעלות‬ ‫היונים .‬ ‫קישור בגוף תא סנסורי שניוני:‬ ‫מניעת דפולריזציה חזקה באופן‬ ‫.‬ ‫ישיר‬ ‫•‬ ‫•‬ Indications to opioids use • • • • • • the core pharmacologic treatment for pain acute & cancer pain chronic non-malignant pain(controversy) no ceiling effect severe accelerating pain single agent or drug combination Side effects of opioids • • • • • • • • euphoria & dysphoria drowsiness unconsciousness respiratory depression nausea & vomiting cough convulsions alteration of heat regulation • • • • • • • • • prolonging gastric empting constipation histamine release peripheral vasodilatation vagal stimulation tolerance, dependence addiction urinary retention pruritus Routes of administration • oral • parenteral: iv, im, sc, PCA • transdermal • neuraxial: epidural, intrathecal • rectal • transmucosal Opioid Agonists SHORT ACTING Morphine Hydromorphone Codeine Hydrocodone Oxycodone Meperidine Fentanyl: IV, TM LONG ACTING Controlled release morphine MS Contin, Oramorph SR, Oxycontin Propoxyphene-with repeated dosing Methadone Transdermal fentanyl Principles of opioid therapy • ”mild” versus “strong” • titration • short- versus long-acting • controlling side effects Never  USE TWO SHORT ACTING MEDICATIONS TOGETHER USE TWO LONG ACTING SUSTAINED ACTION MEDICATIONS (WHICH INCLUDES IV DRIPS OF MS OR FENTANYL) TOGETHER  Dosing of Opioids • Increasing the PO or IV dose • When pain is mild to moderate, increase by 25-50% of the current dose; if pain is moderate to severe, increase by 50-100% • When a long-acting preparation is used, prescribe a short-acting drug for “breakthrough” pain, 10-24% of the 24 h dose q 1-2 h PRN • Emerging consensus not to use breakthrough meds in persons with chronic non-cancer pain Opioid Manipulation Algorithm • 1. Add up total amount of opioid in 24h • 2. Convert to MS equivalent • 3. Increase 24h MS equiv. by 0% for mild pain (1-3), 25-33% for moderate pain • (4-6), 50-100% for severe pain (7-9) • 4. Convert to the desired new SA medication • 5. Compute the BT dose, BT=24h SA /#BT Risk factors for misuse / addiction • • • • • • Family history Previous history of alcohol abuse / addiction Previous history of drug abuse / addiction Serious untreated psychiatric problems Previous criminal behaviour High risk home environment Adjuvants • anticonvulsants: gabapentin, carbamazepine, valproic acid, clonazepam, phenitoin, lamotrigine, pregabalin(lyrica) • local anesthetics • corticosteroids • clonidine • topical agents • Antidepressants: amitriptyline, duloxetin(cymbalta) WHO Analgesic Ladder Interventional Neural Blockade Potent opioid Weak opioid +/- adjuvant +/- adjuvant Simple analgesia +/- adjuvant Other options blocks – central & peripheral trigger point injections spinal cord stimulation vertebroplasty psychophysiologic relaxation training physical therapy – stretching, electrical stimulation (TENS), US, local heat, local cooling, joint mobilization, soft-tissue mobilization (massage) • ”dry” needle, acupuncture • • • • • • Interventional Neural Blockade Peripheral nerve blockade ➢ ➢ ➢ diagnostic prognostic before neuro-ablation therapeutic Visceral denervation Spinal administration of drugs Chemical sympathectomy Algorithm for Lumbar Spine Injection Sympathetic blockade Cervicothoracic ganglion (stellate) block -ipsilateral facial pain, postmastectomy pain syndrome Celiac plexus block (CT- or US-directed) -pancreatic cancer, upper-abdominal cancer pain Lumbar sympathetic ganglion block -lower extremities, ipsilateral pelvis Walther’s ganglion (unpaired, at the level of sacrococcygeal junction) block -perineal pain Facet Blocks • Fluoroscopic localization is a prerequisite for performing these blocks. • Use of radiopaque dye confirms placement of the needle intra-articularly. • Volume of joint 1.5cc • Most common levels L4-L5, L5-S1. Facet Blocks - Types Sacral Iliac Joint Injection • History: usually follows a fall, or high velocity trauma (MVA) • PE: pain over SI joint, Patrick‟s test, Gillet‟s test • Radiology: not very useful unless there is sclerosis or partial fusion • Diagnosis: Gold Standard is flouroscopic guided injection of SI joint using dye and lidocaine • Treatment: SI joint injection with lidocaine and steroid and physical therapy Sacral Iliac Joint Injection Epidural analgesia Epidural Analgesia Agents - LA, opioid Avoid side effects of systemic opioid PCEA Epidural Blockade   Been around for 40 years. The epidural space is accessed throughout the caudal, transforaminal approach. Translaminar Epidural Block Caudal Epidural Blocks • • • • Simplest Low risk for thecal puncture. Dura ends at S 2. Unreliable above the L4-5 levels. Requires higher volumes of medication (10-15cc to reach L4-L5 levels). • Large area that is anesthetized limits the use of this block for diagnosis. • Useful for paracentral disc protrusion at L4-L5, L5-S1 and subsequent radicular pain of both lower extremities. Caudal Block Efficacy of Epidural Blocks • • • • Poor patient selection. Questionable technique. Correct pain generator Modality vs. treatment – White et al showed good short term pain relief 82% at day one to 7% response after 6 months. • The period of pain relief given by the ESI must be used in conjunction with an active rehabilitation program. Complication to Epidural Injections • • • • • • • • • • • • Consent must be obtained. Infection - epidural abscess, meningitis. Bleeding - (No ASA) 7-10 days, NSAIDS 48-72 hrs. Thecal sac puncture 0.5-2.5% - spinal headache. Post-injection exacerbation of pain 1%. Epidural hematoma Arachnoiditis with certain preparations of Depo-steroids Chemical meningitis (PEG) Suppression plasma cortisol levels up to 2 weeks. Increase in blood sugars Exacerbation of CHF due to reduction of fluids Vasovagal response. Spinal analgesia Opioid mu-receptors of dorsal horn of the spinal cord Deposit morphine in the subarachnoid space to control pain in cancer patients (Wang & colleagues, 1979) Effective reversible spinal analgesia Medications –opioids, LA, spasmolytics, alpha-2 agonists Spinal Opioid Systemic : epidural : intrathecal = 30:10:1 Pharmacological side effects ● ● ● ● ● delayed respiratory depression urinary retention pruritus herpes simplex systemic side effects ‫– ‪Intrathecal drug delivery‬‬ ‫שיטת הטיפול ע"י חסימת הכאב ע"י שימוש במשככי‬ ‫הכאב במינונים הקטנים החודרים ישירות לנוזל חוט‬ ‫השדרה‬ ‫המערכת מכילה קטטר החודר לתוך נוזל חוט השדרה‬ ‫)אינטרה-טקאלי(, משאבה אשר מכילה תרופות לשיכוך‬ ‫הכאב ומאפשרת זרימה קבועה של כמות מוגדרת של‬ ‫התרופות בעיקבות הפעלת לחץ קבוע, מערכת המחברת‬ ‫קטטר ומשאבה‬ ‫עקב קרב של הקטטר למטרת הפעולה דרושים כמויות‬ ‫מאוד קטנות של תרופות לעומת שימוש פומי או תוך‬ ‫וורידי. למשל מנה של מורפיאום תוף נוזל חה"ש שווה‬ ‫003:1 ממנה פומית. זה מאפשר להוריד תופעות‬ ‫סיסטמיות של תרופות אנלגטיות‬ ‫סיכונים של מתן תרופות דרך אינטרה-טקאלית - סיכון‬ ‫כרוך לניתוח עצמו, זיהום, מינון יתר ותופעות לוואי של‬ ‫תרופות, תקלות בעבודה של קטטר ומשאבה – שינוי‬ ‫מיקום, קרע ועוד‬ Spinal cord stimulation (SCS) -patient control: on/off & intensity -a small battery-operated control -low incidence of infection -not accessed except for a battery change every 24 years, depending on the level & frequency of stimulation -Neuropathic pain -Effect on sympathetic fibers improvement in flow in PVD Spinal cord stimulation (SCS) -Intractable angina in Europe -Attractiveness of SCS – analgesia without need for medication Cancer pain – reduction of supplemental opioids, postthoracotomy pain, postherpetic neuralgia, radicular lower extremity pain after radical pelvic tumor resection, intractable pain due to radiation necrosis40-60% reduction in pain, decreased opioid consumption & improvement in quality of life ‫– ‪Neurostimulation‬‬ ‫שיטה של טיפול בכאב ע"י עלחוש חשמלי עם עוצמה‬ ‫נמוכה המחובר לחוט השידרה או עצבים פריפריים‬ ‫כדי לחסום ולשנות תחושת הכאב‬ ‫המערכת מכילה עלחוש – נותן גירוי חשמלי עצמו,‬ ‫חוטים פנימיים וחיצוניים המחבר עלחוש לסוללה –‬ ‫.גנרטור האימפולסים החשמליים‬ ‫ישנם 2 סוגים של נוירו-סטימולטורים: המערכת‬ ‫שכולה מושתלת באופן קבוע ומערכת זמנית – בד"כ‬ ‫, )‪ radiofrequency (RF‬משומשת בשיטה של‬ ‫כאשר כל המערכת חיצונית ועובדת על בסיס גירוי‬ ‫.טרמי בתדירות של גלי רדיו‬ ‫נוירוסטימולציה – שיטת טיפול הפיכה, ניתן לבצי‬ ‫ניסיון טיפולי לפני קיבוע קבוע וניתן לנתק מערכת‬ ‫.ולהפסיק את הטיפול‬ Neurolysis Destroy nerves & interrupt pain pathways Effect for 3-6 months Indications – severe, intractable pain with ineffective or intolerable other treatment Previous diagnostic blockade with LA Undesirable side effects – sphincter weakness & paralysis Neuro-Ablation Percutaneous ● chemical ● radio-frequency Cryoanalgesia ● Neurosurgical Chemical- alcohol 50-100% or phenol 7-12%, painful dysesthesias Neurolysis(2) Thermic- cryoanalgesia(cold), radiofrequency lesioning (heat nerve lesion percutaneously), without painful dysesthesias Surgical- percutaneous chordotomy, stereotactic neuroablation, percutaneous vertebroplasty with injection of methylmethacrylate ‫טיפולים לכאבי גב‬ Pain Inhibition Devices • Acupuncture  Low frequency, high amplitude stimulation of small A fibres • Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)  High frequency, low amplitude large fibre stimulation • Cranial Electric Stimulation ‫‪Acupuncture‬‬ ‫• היסטוריה של שימוש בסין במשך כ0005 שנה‬ ‫• תיאוריה – האנרגיה (‪ )Chi‬בגוף "מטיילת" לאורך תעלות‬ ‫(‪ )meridians‬אשר מחוברים ע"י ניקודות – המקום‬ ‫לטיפול ע"י אקופונקטורה. כאב מצביע על חסימה בתעלות‬ ‫ושיחרור של זרימה חופשית מוריד את הכאב.‬ ‫• לרפואה מערבית שיטה זו נכנסה באמצע מאה 02 – נשיא‬ ‫אר"ב ‪ Nixon‬קיבל אקופונקטורה להקלת הכאב בזמן‬ ‫ניתוח כריתת תוספתן. לאחר והיתה יעילות ברורה ‪NIH‬‬ ‫התחיל להכניס שיטה זאת ואישר השתלמות של רופאים‬ ‫בסין.‬ Acupuncture Data ‫• אקופונקטורה עברה שיטות מחקריות בכאב‬ tennis elbow, dental pain, -‫כתוצאה מ‬ fibromyalgia, back pain, menstrual cramps, ,headache ‫ והוכחה יעילותה‬stroke rehabilitation ‫● וגם‬ Postoperative18 and -‫• משתמשים בא לטיפול ב‬ chemotherapy induced nausea.19 ‫• בילדים – ירידה בניתונים של מצב הסטרס ותגובה‬ .‫לכאב בזמן טיפולים ובדיקות‬ ‫סוגים של מחתים המשומשים‬ ‫חייב להיות שיתוף פעולה מצד המטופל‬ TENS • Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation • Theories of Action – Gate-Control – Endorphin Production • Efficacy proven in post-surgical pain • Opinions differ regarding settings – Vary frequency and strength of the signal Tens Unit Tens Placement Cranial Electrical 24 Stimulation The Use of Cranial Electrotherapy Stimulation in the Management of Chronic Pain: A Review NeuroRehabilitation, 14 (2000) 85-94 “CES is the application of a small amount of current, usually less than 1 milliampere, through the head via ear clip electrodes….It had been developed in the U.S.S.R. in 1954,…and by the late 1960s it was being researched in both animal and human subjects at several US university medical schools.” Patient-Reported Results Condition Pain (all cases) Carpal Tunnel Arthritis Pain TMJ Pain Myofascial Pain RSD Fibromyalgia (alone) N 1949 25 188 158 62 55 142 Slight <24% 136 6.98% 0 0.00% 11 5.85% 17 10.76% 6 9.68% 10 18.18% 13 9.15% Fair 25-49% 623 31.97% 5 20.00% 51 27.13% 60 37.97% 18 29.03% 16 29.09% 53 37.32% Moderate 50-74% 741 38.02% 17 68.00% 88 46.81% 60 37.97% 18 29.03% 19 34.55% 52 36.62% Marked 75-100% 449 23.04% 3 12.00% 38 20.21% 21 13.29% 20 32.26% 10 18.18% 24 16.90% Significant >25% 1813 93.02% 25 100.00% 177 94.15% 141 89.24% 56 90.32% 45 81.82% 129 90.85% 2 Migraine 118 1.69% 20 Headaches (all other) 112 17.86% 61 Psychological (all cases) 723 8.44% Figure 1. Self-reported results of 2,500 patients 49 30 37 116 41.53% 25.42% 31.36% 98.31% 30 24 38 92 26.79% 21.43% 33.93% 82.14% 175 237 250 662 24.20% 32.78% 34.58% 91.56% who used Alpha-Stim technology for at least 3 weeks Chronic Pain- Treatment Options PHYSICAL Normal activities Aquafitness Physio • Passive • Active Stretching Conditioning Weight training Splinting / Taping TENS TMS / TCNS Massage Chiropractic Acupuncture Dolphin PSYCHOLOGIC Hypnosis Stress Management CognitiveBehavioural Family therapy Psychotherapy Mindfulness- Based Stress Reduction PHARMACOLOGIC OTC medication CAM Topical medications NSAIDs / COXIBs DMARDs Immune modulators Tricyclics / AEDs Opioids Local anesthetic congeners Muscle relaxants Sympathetic agents NMDA blockers CGRP blockers INTERVENTIONAL I.A. steroids I.A. hyaluronan Trigger Pt Therapy IMS / Prolotherapy Nerve Blocks Botox Epidurals Orthopedic Neurotomy Neurectomy Implantable stimulators Implantable pain pumps