PNEUMONIE AFÉBRILE À CHLAMYDIA TRACHOMATIS CHEZ UN NOURRISSON

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					LOUVAIN MED. 119: 112-116, 2000.




              PNEUMONIE AFÉBRILE À CHLAMYDIA TRACHOMATIS
                         CHEZ UN NOURRISSON

             G. DE BILDERLING1,2, H. MABILLE2, D. TUERLINCKX1,2 et E. BODART1,2
      Mots clefs: infection à Chlamydia trachomatis, pneumonie interstitielle, conjonctivite, nourrisson



                                                 RÉSUMÉ

     L’infection à Chlamydia trachomatis est responsable chez le nourrisson d’une
  conjonctivite néonatale ou d’une pneumonie paucisymptomatique d’apparition plus tardive.
  Nous rapportons le cas d’un nourrisson âgé de six semaines présentant une image
  radiologique alvéolo-interstitielle et dont la sérologie nous a permis de confirmer le
  diagnostic de pneumonie à CT.
     La pneumopathie interstitielle à CT est une pathologie classique de l’enfant âgé de 4 à
  11 semaines. Elle se caractérise par l’absence de température, une polypnée, une
  radiographie du thorax suggestive (hyperinflation, infiltrat interstitiel diffus) et un
  diagnostic confirmé par la sérologie et/ou l’isolement du CT du pharynx. Le traitement par
  érythrocine permet de diminuer la contagiosité et probablement de réduire le risque
  d’évolution vers une pathologie de type asthme.



                INTRODUCTION                             maines de gestation, avec un poids de nais-
                                                         sance de 2.9 kg. L’accouchement a été carac-
   Chlamydia trachomatis est la cause la plus            térisé par une rupture prématurée de la
fréquente de maladie bactérienne sexuelle-               poche des eaux (48 heures). L’anamnèse ré-
ment transmissible en Europe et en Amé-                  vèle une conjonctivite bilatérale à huit jours
rique du Nord (1). La contamination du                   de vie, traitée par antibiothérapie locale et
nouveau-né, le plus souvent lors du passage              guérie après huit jours. A trois semaines de
de la filière génitale à l’accouchement, peut            vie, apparaît une petite toux sèche sans syn-
donner lieu à une infection, principalement              drome fébrile. Deux jours avant l’admission,
une conjonctivite ou une pneumopathie in-                la toux devient plus quinteuse et asphyxian-
terstititielle, dans les premiers mois de vie (2).       te. Son appétit diminue progressivement. A
Nous rapportons le cas d’un nourrisson se                l’examen clinique, EK est afébrile, abattue,
présentant avec une pneumopathie à l’âge de              polypnéique (60/min) et montre des signes
six semaines et rappelons les caractéristiques           de détresse respiratoire (tirage intercostal in-
de l’infection à Chlamydia.                              férieur discret et balancement thoraco-abdo-
                                                         minal). Son poids est de 3.6 kg. L’ausculta-
                                                         tion pulmonaire objective des crépitants fins
                 CAS CLINIQUE

  EK est un nourrisson de sexe féminin âgé                 1
                                                             Service de pédiatrie, Cliniques Universitaires, Université
                                                         Catholique de Louvain de Mont-Godinne, 5530 Yvoir.
de six semaines qui se présente pour quintes               2
                                                             Service de pédiatrie, Centre Hospitalier Dinantais,
de toux avec cyanose. Elle est née à 39 se-              5500 Dinant.


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essentiellement inspiratoires, disséminés                regagne son domicile après une semaine de
dans les deux champs pulmonaires. La satu-               traitement.
ration transcutanée en oxygène (oxymètre                     L’antibiothérapie est poursuivie au domi-
Nellcor) est de 91% à l’air libre. Les examens           cile pour une durée totale de 14 jours. Par
paracliniques montrent: protéine C réactive              ailleurs, les deux parents sont traités par té-
0.4 mg/dl (Nl < 0.5 mg/dl), leucocytose                  tracyclines. La radiographie de contrôle réa-
16 840/ul, neutrophiles 7 650, éosinophiles              lisée après un mois montre une détersion des
1 080 (Nl < 300). La recherche d’antigènes               images précédemment décrites.
viraux sur les sécrétions nasopharyngées est
négative. La radiographie du thorax objecti-
ve une pneumopathie alvéolo-interstitielle
diffuse (fig. 1). L’échographie cardiaque et                            DISCUSSION
l’électrocardiogramme sont non contributifs.
Le bilan sérologique confirme le diagnostic                  Chlamydia trachomatis (CT) est une bac-
d’infection à Chlamydia trachomatis (IgM:                térie gram-négatif, intracellulaire obligatoire,
1/1 024, IgG: 1/512). La sérologie est positi-           agent d’urétrite chez l’homme et de cervicite
ve également chez la maman. Un traitement                souvent asymptomatique chez la femme. El-
par érythromycine (50 mg/kg/jour) est com-               le est aussi responsable de trachome, maladie
mencé et l’évolution est rapidement favo-                oculaire chronique endémique dans certains
rable avec des besoins en oxygène (FiO2                  pays d’Afrique. En Amérique du Nord, on
maximum 0.35) durant les 48 premières                    estime la prévalence de l’infection à CT chez
heures de traitement. Les symptômes respi-               la femme enceinte à environ 5% (2 à 37% se-
ratoires s’amendent rapidement et l’enfant               lon les études) (1). Des valeurs similaires ont
                                                         été retrouvées en Grande-Bretagne bien
                                                         qu’en Belgique les chiffres officiels soient
                                                         plus bas (0.5%) et en diminution lors des
                                                         dernières années (3). Chez la femme encein-
                                                         te, l’infection à CT a été associée à une cho-
                                                         rioamniotite, à un travail prématuré et/ou à
                                                         une rupture précoce des membranes. Son
                                                         rôle dans l’étiologie de fausses couches n’est
                                                         pas démontré. En postpartum, c’est un des
                                                         agents responsables d’endométrite. L’infec-
                                                         tion du bébé peut se faire par voie intra-uté-
                                                         rine, comme le démontrent l’infection de bé-
                                                         bés nés par césarienne ou les cas apparus
                                                         dans la période néonatale précoce. Cepen-
                                                         dant, dans la majorité des cas, la transmission
                                                         se fait lors du passage de la filière génitale.
                                                         Parmi les nourrissons à risque, (culture posi-
                                                         tive au niveau du cervix à l’accouchement),
                                                         60% vont développer une séroconversion
                        Fig. 1                           (persistance d’IgG spécifiques au-delà de
Radiographie du thorax de face à l’admission. Image      neuf mois ou apparition d’IGM spécifiques),
alvéolo-interstitielle bilatérale. Status discrètement   20-50% vont présenter une conjonctivite et
hyperinflatoire.                                         10-20% une pneumopathie (4). La conjonc-


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tivite apparaît 3 à 21 jours après la naissance          rité des cas en bon état général. Le symptô-
et se traduit par une décharge mucopurulen-              me prédominant est la toux, souvent en
te avec parfois formation de pseudo-mem-                 quintes, associée à une polypnée. La décou-
branes. L’ulcération de la cornée et la forma-           verte peut également être fortuite, lors d’une
tion de follicules sont rares et l’évolution est         radiographie préopératoire, par exemple (6).
le plus souvent spontanément favorable (1).              L’infection a aussi été décrite chez le préma-
La pneumonie est diagnostiquée d’habitude                turé où elle a un caractère plus sévère
entre deux et douze semaines de vie, précé-              et pourrait présenter une clinique bipha-
dée par une semaine de prodromes touchant                sique (7). La radiographie du thorax montre
essentiellement les voies respiratoires supé-            une hyperinflation bilatérale avec un rétré-
rieures. Les critères diagnostiques ont été              cissement du médiastin supérieur associés
bien décrits (2, 5) et sont rappelés au ta-              souvent à un infiltrat interstitiel diffus et sy-
bleau I. On retiendra que la symptomatolo-               métrique et parfois à des zones atélecta-
gie est généralement lentement évolutive                 tiques. Sur le plan biologique, l’hyperéosino-
chez un nourrisson afébrile et dans la majo-             philie et l’élévation du dosage pondéral des
                                                TABLEAU I
          Critères cliniques et paracliniques de diagnostic de la pneumonie à Chlamydia trachomatis

    Age du patient                     2-12 semaines

    Prodromes                          Infection des voies respiratoires supérieures

    Début                              Progressif

    Manifestations systémiques         Peu importantes-bon état général
                                       Pas de fièvre
                                       Parfois mauvaise prise pondérale

    Manifestations oculaires           Conjonctivite à inclusions (phase chronique) (50% des cas)

    Manifestations ORL                 Otite moyenne séreuse (50% des cas)

    Symptômes respiratoires            Tachypnée
                                       Toux parfois en quintes paroxystiques

    Auscultation                       Bonne entrée d’air-crépitements inspiratoires
                                       Wheezing expiratoire rare ou absent

    Radiographie du thorax             Hyperdistension
                                       Infiltrat interstitiel symétrique diffus
                                       Zones d’atélectasie
                                       Silhouette médiastinale supérieure étroite

    Paramètres biologiques             Hyperéosinophilie > 300/mm3
                                       Elevation des IgM (toujours) IgG (souvent) et IgA (parfois)

    Culture                            Isolement du CT des sécrétions nasopharyngées

    Sérologie                          Titres élevés ou dénivellation des Ac spécifiques
                                       Présence d’IgA ou IgM spécifiques



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immunoglobulines M sont de règle. Le dia-                     présenté une pneumopathie à CT durant les
gnostic repose sur une présomption clinique                   premiers mois de vie (9).
confirmée par l’isolement du chlamydia dans                      La séroconversion peut apparaître lorsque
le pharynx (mise en évidence d’inclusions –                   l’enfant est plus âgé sans qu’il n’y ait néces-
par exemple par anticorps monoclonaux im-                     sairement de contact sexuel. Dans ces cas tar-
munofluorescents – ou culture sur milieu de                   difs, des pneumopathies rarement associées à
Mc Coy) et/ou par une sérologie positive                      un épanchement pleural (10) et/ou une
(titres élevés en IgM ou dénivellation des an-                symptomatologie mimant un asthme (11)
ticorps) (8). L’isolement du CT reste la mé-                  ont été décrits.
thode de référence avec une sensibilité attei-
gnant 100% pour certains auteurs mais la                         Le traitement par érythrocine (12) permet
technique est laborieuse et peu pratique en                   une amélioration clinique rapide, radiolo-
dehors de quelques centres de référence. La                   gique endéans les quatre à six semaines et une
méthode sérologique a une spécificité variant                 disparition du Chlamydia du frottis de gorge
entre 90 et 95% et une sensibilité entre 60 et                endéans les 48 heures. Il devra être poursuivi
92% selon les centres. La valeur prédictive                   14 à 21 jours. A l’arrêt du traitement, le Chla-
positive de la technique sérologique diminue                  mydia pourra être de nouveau isolé du pha-
dès lors fortement si la prévalence de l’infec-               rynx dans un petit pourcentage de cas. Chez
tion à CT dans la population étudiée est                      les enfants où le CT est retrouvé après traite-
faible mais peut être améliorée par l’utilisa-                ment comme chez les enfants non traités, le
tion d’anticorps bloquant les antigènes bac-                  portage peut persister au-delà de un an (38-
tériens contaminants. La méthode par PCR                      866 jours) (13). Il est également indiqué de
n’est pas utilisée en routine, bien qu’elle pré-              traiter les deux parents (doxycycline 100 mg
sente une haute spécificité et une haute sensi-               2 fois par jour pendant 7 jours). Si le CT est
bilité, comparables à la culture.                             détecté chez la femme enceinte lors du troi-
                                                              sième trimestre, le traitement par érythrocine
    L’histoire naturelle est celle d’une lente
                                                              permet de prévenir efficacement l’infection
guérison dans la majorité des cas bien que les
                                                              néonatale.
lésions pulmonaires puissent évoluer vers la
chronicité. Certaines études ont montré des                      Chez le nourrisson hospitalisé, le traite-
anomalies persistantes de la fonction pulmo-                  ment sera en outre «supportif» (kinésithéra-
naire et une plus grande prévalence de symp-                  pie, oxygénothérapie, hydratation parentéra-
tômes respiratoires chez les enfants ayant                    le) et adapté à la gravité de la maladie.


                                        RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES


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