Les recommandations RECOMMANDATIONS DIVERSES Breast augmentation

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Les recommandations RECOMMANDATIONS DIVERSES Breast augmentation Powered By Docstoc
					                    Recommandations spécifiques


1 Prévention de la mort subite du nourrisson (MSN)

1. Les facteurs de risque de mort subite
Quatre facteurs de risque de mort subite inexpliquée du nourrisson
sont identifiés :
1. Le sommeil sur le ventre
2. L’hyperthermie / l’infection
3. Le tabagisme passif
4. L’absence d’allaitement maternel

Selon le modèle du « triple risque » qui est encore débattu, la MSN surviendrait lorsque 3
facteurs seraient présents : un facteur génétique + un développement anormal du Système
Nerveux Central (entraînant une hypoxie) ou du système immunitaire + un facteur exogène :
essentiellement la position lors du sommeil, l’infection et le tabagisme maternel.


2. La position au cours du sommeil
La position de couchage doit être sur le dos
Si celle-ci est totalement impossible, insister encore plus sur la qualité de la literie (ferme) et
sans aucun espace où l’enfant pourrait aller enfouir sa tête, sans oreiller, sans édredon, sans
grosse peluche. De même une literie lâche, des couvertures et des draps peuvent faire
courir un risque.

Si une couverture doit être utilisée, une stratégie est d’installer l’enfant de telle façon que ses
pieds atteignent l’extrémité du lit. La couverture est alors entourée autour du matelas et
s’arrête au niveau de la poitrine de l’enfant. La meilleure stratégie est d’utiliser des
vêtements pour le sommeil (turbulette) sans aucune couverture.

La position sur le côté est instable
L’enfant risque de basculer sur le ventre, cette position ne doit donc pas être
recommandée. Si le bébé est capable de se retourner tout seul sur le ventre, il n’est pas
forcément nécessaire de le faire dormir sur le dos (les moyens de contention sont eux-
mêmes dangereux).

Le berceau doit être conforme aux normes de sécurité. L’enfant ne doit pas pouvoir glisser
entre le matelas et les bords du lit ou entre les éventuels barreaux du lit.

Les nourrissons ne doivent pas être installés pour dormir sur des canapés, des matelas
mous ou toute surface molle. Installer l’enfant pour dormir dans le lit parental est également
une situation à risque (15-20 décès attribuables sur 350 par an).

Les régurgitations et la majorité des reflux ne sont en aucun cas une contre indication au
couchage en position dorsale.



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Au contraire, lors des moments d’éveil, la position ventrale est la bienvenue, puisque
bébé peut apprendre à s’appuyer sur ses avant-bras et à redresser la tête, ce qui peut lui
être utile s’il cherche à se dégager d’une situation d’enfouissement.

3. Hyperthermie, infection et tabac
L’hyperthermie
Veillez à obtenir une température ambiante de 18-20°C, à découvrir l’enfant s’il fait chaud, à
éviter toute situation d’enfouissement dans le berceau (oreiller, couverture épaisse, couette).

Le nourrisson doit être légèrement habillé pour dormir et la température de la chambre doit
être confortable comme elle l’est pour un adulte légèrement couvert. L’enfant ne doit pas
paraître chaud au toucher.

L’infection
Les infections virales et/ou bactériennes (coqueluche notamment) sont un facteur de risque.
Elles sont le plus souvent respiratoires.

Les vaccins n’influencent pas le risque de MSN.

Le tabagisme des parents
Le tabagisme est un facteur de plus en plus mis en cause.

Références :
Filiano JJ, Kinney HC. A perspective on neuropathologic findings in victims of the sudden infant death
syndrome: the triple-risk model. Biol Neonate 1994 ; 65 : 194-7.

Guntheroth WG and Spiers PS. The triple risk hypotheses in sudden infant death syndrome.
Pediatrics 2002 ; 110 : 64.

Opdal SH and Rognum TO. New insight into sudden infant-death syndrome. Lancet 2004 ; 364 : 825-
6)

U Heininger, WJ Kleemann and JD. Cherry. A controlled study of the relationship between Bordetella
pertussis infections and sudden unexpected deaths among German infants. Pediatrics 2004 ; 114 : 9–
15.

Documents imprimables pour les parents

« Prévenir la mort subite du Nourrisson », une publication des Assureurs prévention santé.
Vous pouvez consulter et imprimer ce document en format PDF en cliquant ici. Vous pouvez
également le retrouver sur le site http://www.ffsa.fr.

Centre de Référence Mort Subite du Nourrisson - Elisabeth BRIAND-HUCHET - Service du
Professeur M. DEHAN - Hôpital Antoine Béclère, 157 rue de la Porte de Trivaux, 92141
CLAMART. http://www.naitre-et-vivre.asso.fr

American Academy of Pediatrics. Changing concept of Sudden Infant Death syndrome :
implications for infant sleeping environment and sleep position (re 9946). Pediatrics. 2000 ;
105 : 650-656. http://www.aap.org/policy/re9946.html

American Academy of Pediatrics. Environmental tobacco smoke : a hazard to children.
Pediatrics. 1997 ; 99 : 639-642. http://www.aap.org/policy/re9716.html.

Canadian paediatric society. Role of the physician in smoking prevention. Paediatrics & Child
Health. 2001 ; 6 : 89-95. http://www.cps.ca/english/statements/PP/pp01-01.htm

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2 Recommandations pour l’utilisation des tétines


1. Etudes et observations
Introduction
Un certain nombre de questions se posent à propos des effets bénéfiques ou adverses de
l’utilisation des tétines. Des réponses nuancées mais claires doivent pouvoir être apportées
aux parents. Les recommandations de la société canadienne de pédiatrie font le point sur ce
sujet :

Tétine et allaitement maternel
Plusieurs études observationnelles montrent une association entre le sevrage précoce et
l’utilisation de tétines. Cependant la tétine serait plus le marqueur de difficultés d’allaitement
ou d’une réduction de motivation à l’allaitement plutôt que la véritable cause d’un sevrage
précoce.

Tétine et syndrome de mort subite du nourrisson
Plusieurs études suggèrent une association entre l’usage de la tétine et une réduction du
risque de mort subite du nourrisson. La physiopathologie de cette association n’est pas
claire. Aucune étude ne montre en tout cas d’augmentation du risque. Attention, aucune
recommandation ne peut être actuellement faite pour promouvoir la tétine dans l’objectif de
réduire le risque de mort subite du nourrisson.

Tétine et prématurité
Il est bien établi que la succion non nutritive apporte au prématuré du confort, une meilleure
régulation de son comportement et l’opportunité d’organiser son développement
neuromoteur. S’y associent une prise de poids plus rapide, une réduction de l’incidence des
entérocolites ulcéronécrosantes et une sortie plus précoce de l’hôpital.

Tétine et analgésie
L’utilisation de tétine durant des procédures douloureuses est un moyen simple et non
invasif de traiter la douleur chez le nouveau-né à terme et prématuré.

Tétine et dentition
Les caries dentaires, les mal-occlusions et les « rétractions » gingivales sont communément
citées en association à l’usage de la tétine. De nombreuses études ont montré que ces
difficultés existent seulement lors d’utilisation très prolongée (après 5 ans) ou inappropriée
(tétine sucrée). L’association canadienne de dentisterie recommande l’utilisation de la tétine
plutôt que la succion du pouce, car l’usage de la tétine est plus facile à contrôler. Une mise
en garde est adressée à propos de l’habitude de mettre des substances sucrées (miel) sur
les tétines car elles favorisent les caries. Il est souligné que l’habitude de sucer une tétine
doit être arrêtée avant l’éruption des dents définitives.

Tétine et otite moyenne
Les prélèvements bactériologiques de tétines sont habituellement négatifs pour les
principaux germes pathogènes causes d’otites moyennes. Il est cependant possible que
l’usage des tétines modifie la trompe d’Eustache et favorise les otites moyennes. Une étude
suggère que la limitation de la tétine au moment de l’endormissement réduirait le risque
d’otite moyenne.




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Tétine et infection
Les tétines sont fréquemment colonisées par des micro-organismes (candida, bactéries à
Gram positif). Cependant la capacité des tétines à provoquer des infections cliniques
significatives n’est pas établie. Il apparaît cependant logique de recommander aux parents
un nettoyage approprié des tétines pour limiter les risques de contamination.

Sécurité du produit
On retrouve dans la littérature de rares cas d’inhalation, de traumatisme facial ou de
strangulation. Les tétines doivent satisfaire à des normes de sécurité, et ne pas être
suspendues autour du cou.


2. Les recommandations
Le choix de l’utilisation ou non d’une tétine doit être individualisé, en fonction des souhaits
parentaux. En l’absence d’éléments de preuve pour ou contre les tétines, les médecins
doivent simplement éclairer les parents sur son usage.

Les recommandations de la société canadienne de pédiatrie
-   assurer une guidance en conseillant une utilisation sans risque et appropriée des tétines.
-   accepter que l’usage de la tétine soit un choix parental déterminé par les besoins de leur
    enfant puisque aucun argument ferme ne permet de conclure à des effets adverses.
-   l’usage des tétines ne devrait pas être découragé en routine puisque des éléments de la
    littérature suggèrent actuellement une diminution du risque de syndrome de mort subite
    du nourrisson.
-   les tétines devraient être utilisées dans les unités de soins néonatales pour pratiquer la
    succion non nutritive.
-   une utilisation très précoce de la tétine peut indiquer aux médecins d’éventuelles
    difficultés d’allaitement maternel.
-   l’usage de la tétine devrait être restreint chez les enfants présentant des otites moyennes
    chroniques ou récurrentes.


Références :
Canadian Paediatric Society. Recommendation for the use of pacifier. Paediatrics & Child Health.
2003 ; 8 : 515-519. http://www.cps.ca/francais/enonces/CP/CP03-01.htm

Canadian paediatric society. Toilet learning : anticipatory guidance with a child-oriented approach.
Paediatrics & Child Health. 2000 ; 5 : 333-335. http://www.cps.ca/english/statements/CP/cp00-02.htm

Adair SM. Pacifier use in children: a review of recent literature. Pediatr Dent. 2003 ;25 : 449-58.
Nikki L. Breastfeeding difficulty and pacifier use. Breastfeed Rev. 2002 ; 10 : 11-3.

Brook I, Gober AE. Bacterial colonization of pacifiers of infants with acute otitis media. J Laryngol Otol.
1997 ; 111 : 614-5.

Hanafin S, Griffiths P. Does pacifier use cause ear infections in young children? Br J Community Nurs.
2002 ; 7 : 206, 208-11.

Collins CT, Ryan P, Crowther CA, McPhee AJ, Paterson S, Hiller JE. Effect of bottles, cups, and
dummies on breast feeding in preterm infants: a randomised controlled trial. BMJ. 2004 24 ; 329 : 193-
8. Epub 2004 Jun 18.

Field T, Ignatoff E, Stringer S, Brennan J, Greenberg R, Widmayer S, Anderson GC. Nonnutritive
sucking during tube feedings: effects on preterm neonates in an intensive care unit. Pediatrics. 1982 ;
70 : 381-4.


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3 Vaccinations


1. Introduction
La vaccination de l’enfant vulnérable n’est pas différente de celle des autres enfants.
Le calendrier est mis à jour périodiquement et accessible depuis http://www.invs.sante.fr
dans Publication / BEH.

Nous attirons votre attention sur le fait que la nouvelle vaccination par le vaccin anti-
pneumococcique conjugué heptavalent (différent de celui de l’adulte 23-valent) concerne les
enfants selon :
- les pathologies de l’enfant exposant à un risque élevé d’infection pneumococcique,
- le mode de vie de l’enfant (fratrie, mode de garde, allaitement),
- les enfants candidats ou porteurs d’implants cochléaires.
Les candidats ou porteurs d’implants cochléaires doivent aussi être vaccinés contre les
méningites.

Un traitement antipyrétique prophylactique est recommandé pour tous les enfants recevant
le vaccin anti-pneumococcique conjugué heptavalent simultanément à un vaccin
coquelucheux à germes entiers en raison d'une plus grande fréquence des réactions fébriles.


2. Proposition de calendrier vaccinal des 6 premières années
1 mois
Tuberculose intradermique ou multipuncture (sans test préalable)

2 mois
Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche (entier ou acellulaire), Haemophilus Influenzae
b, Pneumocoque (1)

3 mois
Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche (entier ou acellulaire), Haemophilus Influenzae
b, Pneumocoque (2)

4 mois
Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche (entier ou acellulaire), Haemophilus Influenzae
b, Pneumocoque (3)

5 mois
Hépatite B (1)

6 mois
Hépatite B (2)

12 mois
Rougeole Oreillon Rubéole (1)

16-18 mois
Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche (entier ou acellulaire), Haemophilus Influenzae
b, + Hépatite B (3)

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20-24 mois
Pneumocoque (rappel)

3 ans à 6 ans
Rougeole Oreillon Rubéole (rappel) + Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite (rappel).


L’intradermoréaction à la tuberculine n’a plus lieu d’être pratiquée à titre systématique,
notamment après la vaccination par le BCG, et la vaccination contre la varicelle est possible
à partir de 12 mois mais n'est pas conseillée par le Conseil Supérieur de l'Hygiène Publique
en France.




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4 Prévention de la bronchiolite par le Palivizumab (Synagis*)

1. Introduction
Le Palivizumab (Synagis*) est un anticorps monoclonal dirigé contre le virus respiratoire
syncitial (VRS). Le Synagis* est pour l’heure le seul traitement préventif des infections à VRS
pour les nourrissons à risques d’infections sévères.

L’évaluation de l’efficacité du médicament repose sur deux essais comparatifs versus
placebo réalisés en double aveugle.

L’essai IMPact a inclus 1502 enfants anciens prématurés (âge gestationnel  à 35 SA) âgés
d’au maximum 6 mois, ou nourrissons âgés d’au maximum 2 ans et ayant présenté au cours
des 6 mois précédant l’essai un épisode de dysplasie bronchopulmonaire nécessitant un
traitement médical. Les immunodéprimés et les cardiopathies congénitales étaient exclus de
l’essai.

Les nourrissons inclus ont reçu une injection intramusculaire mensuelle de Palivizumab
(15mg/kg) ou de placebo, à 5 reprises. Le résultat principal est une réduction significative du
taux d’hospitalisation pour infection respiratoire à VRS (4,8% dans le groupe Palivizumab
versus 10,6% dans le groupe placebo). En revanche, le Palivizumab n’a pas réduit
significativement la mortalité, ni la nécessité d’une ventilation assistée, ni la durée
d’hospitalisation pour les patients hospitalisés.

Un deuxième essai randomisé en double aveugle a inclus 287 nourrissons d’âge  à 2 ans et
présentant une cardiopathie ayant des répercussions hémodynamiques. Le schéma
d’injections du Palivizumab et du placebo était identique à celui de l’étude IMPact. Le taux
d’hospitalisation pour infection à VRS a été significativement plus faible dans le groupe
Palivizumab (5,3%) que dans le groupe placebo (9,7%).

La durée d’hospitalisation et le nombre de jours d’oxygénothérapie sont légèrement réduits
dans le groupe Palivizumab comparativement au groupe placebo.

Il n’y a pas de différence pour le taux d’admission en réanimation et pour le pourcentage
d’enfants traités par ventilation assistée.

Les deux études prospectives randomisées, les données de pharmacovigilance, les
informations du Laboratoire ABBOTT ne semblent pas mettre en évidence d’événements
indésirables graves ou de décès imputables au Palivizumab.



2. Indications selon l’AMM
L’Autorisation de Mise sur le Marché Européenne a été attribuée pour la prévention des
infections respiratoires basses graves dues au VRS chez les enfants à risque élevé
d’infections à VRS :
- enfants nés à 35 semaines d’âge gestationnel ou moins et de moins de 6 mois au début
    de l’épidémie saisonnière à VRS,
- enfants de moins de 2 ans ayant nécessité un traitement pour dysplasie
    bronchopulmonaire au cours des 6 derniers mois,
- enfants de moins de 2 ans atteints d’une cardiopathie congénitale avec retentissement
    hémodynamique.


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En France, la Commission de la Transparence a estimé que la prescription de Synagis* ne
devait pas être systématique et devait résulter d’une analyse clinique au cas par cas.
Pour la Commission de Transparence (avis du 13 octobre 2004), les enfants pour lesquels le
bénéfice attendu est le plus important sont :
- les enfants âgés de moins de 6 mois au début de la période épidémique, nés à un terme
    32 SA et à risque particulier du fait de séquelles respiratoires dont la sévérité est
   attestée par une oxygéno-dépendance à 28 jours de vie en période néonatale.

-   les enfants de moins de 2 ans au début de la période épidémique, anciens prématurés
    nés à un terme  à 32 semaines et à risque particulier du fait de séquelles respiratoires
    dont la sévérité est attestée par une oxygéno-dépendance à 28 jours de vie en période
    néonatale, et qui ont nécessité un traitement pour affection respiratoire prolongée au
    cours des 6 derniers mois.
    Les facteurs liés à l’environnement socio-familial (fratrie scolarisée ou en crèche,
    tabagisme parental important, lieu de résidence en milieu urbain ou en région Nord de la
    France) ne constituent pas en soi des indications, mais sont des facteurs à prendre en
    considération lors de l’analyse au cas par cas. Concernant les mesures de prévention de
    la bronchiolite et de sa dissémination, il est recommandé de retarder l’accueil des
    nourrissons en collectivités au-delà de 6 mois. Il faut insister sur la suppression du
    tabagisme passif, l’importance du lavage des mains et de la décontamination des
    surfaces et objets infectés.

-   les enfants âgés de moins d’un an atteints d’une cardiopathie congénitale
    hémodynamiquement significative non opérée, traitée de façon palliative ou partiellement
    réparée.

-   les enfants de moins d’un an atteints de myocardiopathie responsable d’insuffisance
    cardiaque quelque soit le type : dilatée ou hypertrophique, et la cause : ischémique,
    métabolique, génétique, infectieuse.

-   les enfants de moins d’un an atteints d’hypertension artérielle pulmonaire majeure quelle
    que soit sa cause : primitive ou secondaire.

-   les enfants de moins d’un an qui risquent d’être hospitalisés pendant la saison
    épidémique pour intervention chirurgicale ou pour cathétérisme cardiaque.

-   certains enfants âgés de plus d’un an atteints de cardiopathie complexe mal tolérée, y
    compris ceux déjà traités la saison précédente.


3. Utilisation du Palivizumab en Bourgogne
La limitation d’utilisation du Synagis* en France comparativement à l’AMM Européenne
s’explique par un effet modeste du médicament en terme de santé publique compte tenu de
son coût (Synagis* 50mg : 545 euros ; Synagis* 100mg : 905 euros).

Compte tenu du coût du médicament et de l’existence d’un seul essai versus placebo dans
la population des prématurés, les pédiatres bourguignons ont décidé en 1999 d’un
enregistrement systématique de la population des bronchiolites hospitalisées en Bourgogne.
La première année d’enregistrement (1999-2000) n’a été associée à aucune prophylaxie par
Synagis*. Elle a montré que les facteurs de risque d’hospitalisation en réanimation pour
infections à VRS sévères étaient l’existence d’une cardiopathie congénitale, les antécédents
de ventilation mécanique en période néonatale et un âge gestationnel  à 32 SA.


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Ultérieurement, l’administration systématique de Palivizumab à tous les grands prématurés
présentant une dysplasie bronchopulmonaire a permis de confirmer l’efficacité du traitement
comparativement à la première saison épidémique. La même stratégie est actuellement en
cours pour la population des enfants d’âge gestationnel  à 30 semaines (avec ou sans
dysplasie bronchopulmonaire) et pour les cardiopathies congénitales.


Références :
The IMPact-RSV study Group. Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal
antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants.
Pediatrics 1998;102 : 531-537

Feltes TF et coll. Palivizumab prophylaxis feduces hospitalization due to respiratory syncytial virus in
young children with hemodynamically significant congenital heart disease. J Pediatr 2003 ; 143 : 532-
540

Grimaldi M, Gouyon B, Michaut F, Huet F, Gouyon JB. Severe respiratory syncytial virus bronchiolitis.
Epidemiologic variations associates with the initiation of palivizumab in severely premature infants with
bronchopulmonary dysplasia. The Pediatric Infectious Disease Journal 2004-12 ; 23 : 1081-85




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5 Surveillance post-transfusionnelle

1. La circulaire DGS/DH n° 96-609 du 1 octobre 1996
La surveillance post-transfusionnelle a fait l’objet de textes réglementaires très précis.

La circulaire DGS/DH n° 96-609 du 1 octobre 1996 donne des recommandations sur :
- les tests de dépistage pré transfusionnels à effectuer après information et consentement
   du patient (sérologies VIH, hépatite C, dosage ALAT) ;
- les tests de dépistage post transfusionnels (sérologies VIH, hépatite C, dosage
   d’ALAT 3 mois après la transfusion et RAI) dont les résultats sont destinés au médecin
   prescripteur de la transfusion ;
- la nécessité de délivrer au patient une information post transfusionnelle : un
   document écrit et signé, mentionnant la nature, la quantité, la date et le lieu de la
   transfusion doit être remis à tout patient ayant reçu une transfusion de produits sanguins
   labiles (PSL) ;
- le malade peut refuser les sérologies, seuls les tests et analyses garantissant la sécurité
   de la transfusion sont réputés consentis par le receveur dès lors qu’il consent à la
   transfusion : groupe sanguin et RAI pré-transfusionnels.


2. La circulaire DGS/DH n° 98-231 du 9 avril 1998
Information pré et post transfusionnelle : les médecins prescripteurs de PSL sont tenus de
délivrer à leur patient une information pré et post transfusionnelle. L’information a priori porte
sur les risques avérés ou théoriques liés aux PSL et sur les différentes mesures de rappel
effectuées sur ces produits (document écrit à remettre au patient).

NB : seul le plasma frais congelé est actuellement sécurisé ou viro-atténué.

                       Synthèse des textes réglementaires
    Dépistage                 Commentaire                             Modalité

    Anticorps          Risque = 1 / 3 150 000 dons              avant la transfusion
    anti VIH                                                      et 3 mois après
    Anticorps         Risque = 1 /10 000 000 dons               avant la transfusion
    anti VHC                                                      et 3 mois après
                       Pour les autres virus et les             avant la transfusion
      ALAT            patients immuno-déprimés ou                 et 3 mois après
                      hypogamma-globulinémiques
       RAI               Bilan pré-transfusionnel               avant la transfusion
                                                                  et 3 mois après

Les textes réglementaires ne font pas référence à la sérologie de l’hépatite B mais aux
dosages de l’ALAT. En pratique, on demande aussi le dosage de l’antigène HBs et de
l’anticorps anti-HBc couplé avec celui de l’ALAT. Le risque lié au virus de l’hépatite B est
estimé à 1 / 640 000 dons.
Référence : Pillonel J., Laperche S. Trends in risk of transfusion-transmitted viral infections (HIV,
HCV, HBV) in France between 1992 and 2003 and impact of nucleic acid testing ( NAT). Euro
Surveill.2005 : 10 (2)




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6 Complications des abords vasculaires

1. Introduction
Le recours à des voies d’abord vasculaires se justifie soit pour l’administration répétée de
drogues parentérales (voies veineuses périphériques), soit pour la nutrition parentérale et les
drogues veinotoxiques (voies veineuses centrales), et enfin pour la surveillance des
défaillances hémodynamiques ou respiratoires graves (voies artérielles).
Elles sont difficilement évitables chez les nouveau-nés hospitalisés en néonatologie ou en
réanimation néonatale.


2. Les voies veineuses périphériques
Les complications observées sont :
- une porte d’entrée pour une infection nosocomiale, un abcès.
- les veinites et lymphangites, nécroses tissulaires (extravasation de produits irritants ou
   hyperosmolaires).
- à l’extrême, les nécroses peuvent évoluer vers des séquelles fonctionnelles à type
   d’attrition ligamentaire, nerveuse ou articulaire.
- les lésions cicatricielles calcifiées secondaires aux multiples prélèvements capillaires au
   talon.


3. Les voies d’abord centrales
Les voies d’abord centrales sont de 3 types :

Le cathétérisme veineux ombilical
Il présente un risque thrombogène : thrombose portale, souvent silencieuse. Son incidence
est proche de 1,3 % pour Schwartz et al.

Parfois ses complications tardives se manifestent plusieurs années après : hypertension
portale, varices oesophagiennes et hémorragies digestives

Une thrombose portale peut évoluer vers la reperméabilisation complète du vaisseau, ou, si
l'obstruction persiste, il peut se développer un réseau de veines collatérales porto-portales
contournant le segment obstrué. Ce réseau est dénommé cavernome portal. Il peut être
compressif et aboutir à une symptomatologie hépato-biliaire.

Le cathétérisme épicutanéo-cave
Il s’agit d’un microcathéter (0,36 à 0,6 mm de diamètre) placé en position centrale
(l’extrémité se situe à la jonction d’une des 2 veines caves et de l’oreillette droite), introduit à
partir d’une veine périphérique (pli du coude le plus souvent).

Ses complications sont :
- exceptionnellement, la migration pulmonaire de l’extrémité du cathéter, souvent
   symptomatique (pneumopathie, fistule broncho-vasculaire) mais parfois non !
- les paraplégies par fausse route dans le réseau veineux lombaire, voire perfusion de
   l’espace épidural.
- les cicatrices inesthétiques au niveau des membres, secondaires à la mise en place de
   cathéters centraux par dénudation durant le séjour en néonatologie.




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Le cathétérisme artériel ombilical
Ses complications sont :
- le thrombus artériel, qui peut se manifester par une hypertension artérielle (à rechercher
   systématiquement à chaque consultation),
- des anévrismes artériels ont été rarement décrits.
- un prélèvement sanguin trop rapide (inférieur à 40 sec) par le cathéter artériel ombilical
   peut entraîner une baisse de l’oxygénation cérébrale chez le prématuré

En conclusion : mesurer systématiquement la pression artérielle de tout enfant ayant
eu un cathéter artériel ombilical au cours de la période néonatale ; évoquer la
responsabilité des abords vasculaires face à une symptomatologie hépato-gastrique
(hypertension portale et cavernome portal) ou vasculaire (anévrysme ou
hypoperfusion) chez un enfant ayant été hospitalisé en période néonatale.


Références :
Schwartz DS, Gettner PA, Konstantino MM, Bartley CL, Keller MS, Ehrenkranz RA, Jacobs HC.
Umbilical venous catheterization and the risk of portal vein thrombosis. J Pediatr. 1997 ; 131 : 760-2

D'Elia C, Correia MS, de Oliveira SD, Barbosa NM. Bronchovascular fistula--complication of
percutaneous central venous catheter in a neonate. J Pediatr . 2002 ; 78 : 347-50.

Castilla-Moreno M, Bueno-Gaona E, Fernandez-Jurado MI, Zabala I. Breakage and embolization of an
epicutaneous central catheter with migration to the right lobar pulmonary artery. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2003 ; 50 : 237-41

Choffat JM, Torrado A. Portal hypertension, a complication of the intensive care in the neonatal
period. Helv Paediatr Acta. 1973 ; 30 : Suppl:31-2

Lussky RC, Trower N, Fisher D, Engel R, Cifuentes R. Unusual misplacement sites of percutaneous
central venous lines in the very low birth weight neonate. Am J Perinatol. 1997 ; 14 : 63-7

Chen CC, Tsao PN, Yau KI. Paraplegia: complication of percutaneous central venous line malposition.
Pediatr Neurol. 2001 ; 24 : 65-8

Vidwans A, Neumann DP, Hussain N, Rosenkrantz T, Sanders MR. Diagnosis and management of
spinal epidural space extravasation complicating percutaneous central venous line placement in a
premature infant: case report and review of literature. Conn Med. 2000 ; 64 : 79-82

Wesstrom G, Finnstrom O, Stenport G. Umbilical artery catheterization in newborns. I. Thrombosis in
relation to catheter type and position. Acta Paediatr Scand. 1979 ; 68 : 575-81

Schulz G, Keller E, Haensse D, Arlettaz R, Bucher HU, Fauchere JC. Slow blood sampling from an
umbilical artery catheter prevents a decrease in cerebral oxygenation in the preterm newborn.
Pediatrics. 2003 ; 111 : 73-6




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7 Complications des cPAP nasales (Infant Flow)

1. Introduction
La pression positive continue par voie nasale est une technique de ventilation non invasive
du nouveau-né prématuré.

Ce mode de ventilation peut être appliqué au moyen de plusieurs dispositifs :
- une canule nasale en silicone (sonde d’intubation), enfoncée dans une des deux narines,
   sur 1 cm environ. Elle est raccordée à un ventilateur conventionnel, utilisé en mode
   VS/PEP (CPAP),
- le dispositif Infant Flow System* dans lequel la pression positive continue est générée
   grâce à une pièce binasale spéciale, au voisinage immédiat de l’aire nasale,
   convertissant l’énergie cinétique du mélange gazeux en pression.

Ces dispositifs peuvent être source d’inconfort pour le nouveau-né, et de douleurs locales. Ils
sont aussi l’une des 2 sources les plus fréquentes de lésions iatrogènes en néonatologie
avec les erreurs de prescription ou d’administrations médicamenteuses.


2. Les complications observées
La lésion de la muqueuse nasale, fréquente, peut être le point de départ d’une infection
nosocomiale.

Les lésions de la columelle et des ailes du nez peuvent évoluer de la simple rougeur à
l’escarre, la perte de substance finale est souvent plus importante que ne le laissait croire
l’étendue de la nécrose initialement. La vascularisation de la columelle se fait par sa base,
ce qui explique qu’elle soit facilement atteinte et que les séquelles soient souvent
importantes, notamment au niveau du septum nasal.

Des synéchies peuvent nécessiter une synéchiolyse endoscopique précoce pour diminuer
l’obstruction narinaire, mais ce traitement reste incomplet.

Des sténoses cicatricielles séquellaires peuvent entraîner une obstruction narinaire ou une
déviation de la cloison nasale, nécessitant ultérieurement une chirurgie plastique
reconstructrice.

Les lésions du bord interne du cartilage alaire se cicatrisent en se refermant, avec des
répercussions non seulement très inesthétiques mais également fonctionnelles avec la
séquence : sténose, hypoventilation, sinusite, céphalées.

La cPAP est un appareil très bruyant : 55 dB en moyenne et jusqu’à 102 dB (pièce binasale
spéciale d’un Infant Flow lors d’un haut débit) contre 40 dB en ventilation conventionnelle,
mais l’impact sur l’audition n’a pas été évalué.

Enfin, le monitoring transcutané obligatoire (SaO2, tcpO2) peut en soi être source de
dommages tissulaires cutanés.

Conclusion : les séquelles esthétiques de la cPAP nécessitent le plus souvent un
recours à la chirurgie plastique reconstructrice.




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Références
Tolsa JF, Prod’hom LS, Stadelamann C, Crespo A, Moessinger A. Iatrogenic pathology and neonatal
medicine. Arch Pediatr 2002 ; 9 : 70s – 73s

DeRowe A, Landsberg R, Fishman G, Halperin D, Fliss D. Neonatal iatrogenic nasal obstruction. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol. 2004 ; 68 : 613-7

Surenthiran SS, Wilbraham K, May J, Chant T, Emmerson AJ, Newton VE. Noise levels within the ear
and post-nasal space in neonates in intensive care. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 ; 88 :
F315-8




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8 Examen orthopédique

1. L’examen orthopédique
Les anomalies orthopédiques rencontrées sont soit d’origine positionnelle, soit secondaires à
l’atteinte neurologique avec un déséquilibre musculaire entre agonistes et antagonistes
(muscles hypertoniques spastiques et muscles hypotoniques). Ces asymétries sont alors à
l’origine de problèmes orthopédiques potentiels ou déjà installés. Ceux-ci peuvent intéresser
toutes les articulations, ainsi que la partie céphalique.

La plagiocéphalie occipitale ou pariéto-occipitale
Elle est secondaire à une raideur rachidienne cervicale d’origine positionnelle ou
neurologique. C’est une déformation asymétrique du crâne (tête plate). L’origine
positionnelle est retenue une fois éliminée une craniosténose (liée à l’atteinte d’une suture
coronale, 1/15 000 naissances, grande asymétrie cranio-faciale avec en particulier une
oreille trop en avant du côté atteint lorsqu’on regarde le crâne d’au dessus). Il convient de
rechercher également une fracture de clavicule controlatérale, et une pseudodysplasie de
hanche controlatérale secondaire à une mauvaise posture fœtale (consultation de chirurgie
pédiatrique). Le traitement consiste à changer l’orientation du bébé dans sa couchette (ou à
retourner le lit de 180°).

L’atteinte des hanches
On observe principalement une attitude vicieuse en adduction, le risque étant alors la coxa-
valga avec excentration des têtes fémorales, voire luxation. Il peut exister également au
niveau des hanches une raideur en extension avec un risque de luxation antérieure, un
flexum, une attitude vicieuse en rotation interne, un bassin asymétrique.

Les anomalies suivantes sont particulièrement recherchées chez les patients présentant une
Infirmité Motrice d’Origine Cérébrale :

Les anomalies des chevilles
Elles sont secondaires à l’équin spastique avec une nette diminution de la flexion dorsale,
très souvent associées à un varus ou un valgus de l’arrière-pied.

Anomalies au niveau rachidien
Au niveau rachidien peuvent apparaître des anomalies dans le plan sagittal avec notamment
une cyphose localisée, ou au contraire une hyperlordose. Les anomalies dans le plan frontal
sont plus tardives, apparaissant chez l’enfant hémi ou quadriplégique.

Anomalies des épaules
Les épaules peuvent être atteintes avec une attitude vicieuse en chandelier par rétraction
des trapèzes, d’origine soit hypertonique, soit positionnelle.

Anomalies du membre supérieur
Peu d’anomalies orthopédiques sont rencontrées au niveau du membre supérieur.

La surveillance simple doit donc porter sur ces différentes articulations dans l’objectif d’une
prise en charge précoce.

Les examens complémentaires ne sont jamais systématiques hormis la radiographie des
hanches à 4 mois comme chez tous les nouveau-nés. Chez l’enfant handicapé (IMOC) il est
recommandé d’effectuer une radiographie de bassin précocement vers l’âge de 4 à 5 mois,
puis annuellement si celle-ci est normale, ou tous les 6 mois si celle-ci est suspecte (coxa

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valga, excentration des têtes fémorales…). Les radiographies rachidiennes seront
demandées lorsqu’il existe des anomalies cliniques, et dans ce cas, de façon annuelle.

Une consultation spécialisée auprès du médecin rééducateur fonctionnel est recommandée
tous les 3 mois en cas d’IMOC, permettant un bilan orthopédique complet afin d’orienter la
prise en charge (kinésithérapie, appareillage, indication chirurgicale…), ainsi qu’un bilan
neuro-moteur. Le chirurgien-orthopédiste intervient à la demande conjointe du médecin-
rééducateur et du kinésithérapeute.


2. Rééducation et appareillage
La kinésithérapie
Elle doit être débutée précocement, dès 3 mois d’âge corrigé, devant tout signe suspect
neurologique ou orthopédique. Un avis sera alors donné :
- sur l’installation de l’enfant, limitant ainsi les troubles orthopédiques d’origine
    positionnelle,
- les techniques simples de mobilisation seront effectuées afin de lutter contre les
    éventuelles rétractions et déformations articulaires ;
- puis progressivement seront demandées des techniques de tonification axiale, de
    stimulation neuro-motrice selon les niveaux d’évolution motrice, de traitement des
    anomalies orthopédiques.
- La kinésithérapie précoce a également pour but d’accompagner la famille dans la prise
    en charge de l’enfant.

La psychomotricité
Elle sera débutée dès qu’il apparaît des troubles psychomoteurs spécifiques, des troubles de
la relation parents - enfant, des difficultés d’orientation temporo-spatiale, visuo-spatiale, des
difficultés scolaires.

L’appareillage
Il est prescrit par le médecin de médecine physique ou l’orthopédiste et a pour but :
- soit de prévenir les déformations orthopédiques (orthèse de posture, orthèse plantaire),
- soit de contenir une articulation (après traitement de la spasticité ou intervention
    chirurgicale),
- soit de suppléer à un déficit (chaussures sur mesure, releveur de pied pour steppage,
    siège moulé, verticalisateur, avec un but à la fois fonctionnel et orthopédique).

L’appareillage du tronc est prescrit en cas d’anomalie tonique majeure (corset de maintien
postural) ou en cas de déformation importante (corset correcteur), précédant le plus souvent
une intervention chirurgicale.




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9 Monitorage cardiorespiratoire à domicile

1. Présentation
Ce chapitre rassemble les explications destinées au médecin et les conseils à donner aux
parents.

Le monitorage à domicile permet de poursuivre à la maison la surveillance du rythme
cardiaque et du rythme respiratoire d’un nouveau-né ou d’un nourrisson.

Actuellement sur la région il existe un pool de 30 moniteurs. Environ 80 enfants par an
bénéficient de cette surveillance en Bourgogne. La durée du « monitorage » à domicile est
très variable en fonction de l’indication, entre 1 mois et 9 mois.

La demande de mise en place est faite par les médecins hospitaliers : soit les médecins du
Centre Régional de Référence pour la Mort Subite du Nourrisson (CRRMSN), soit les
médecins du service de néonatologie. La gestion des appareils revient au CRRMSN. Lors de
la mise en place de l’appareil, une notice explicative est remise aux parents, ainsi qu’une
liste de médicaments contre-indiqués. En approfondissement vous trouverez une liste des
médicaments contre-indiqués.

Les médecins traitants et les pédiatres sont parfois amenés à répondre aux appels
des familles en cas d’alarme, soit pour des conseils, soit parce que l’état de l’enfant le
nécessite.

Le texte qui suit propose une courte présentation du monitorage cardio-respiratoire afin de
répondre aux questions que se poseraient le médecin traitant et les parents. Vous trouverez
dans le Bissac un texte imprimable détaillant les différents types d’alarmes et la conduite à
tenir correspondante.




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2. Indications
Le monitorage cardio-respiratoire à domicile est proposé à un enfant dans 3 cas de figure :
- un nouveau-né hospitalisé depuis sa naissance et qui présente une pathologie
   nécessitant une surveillance cardio-respiratoire (oxygénodépendance),
- un nouveau-né hospitalisé depuis sa naissance et qui fait des malaises (bradycardies),
- un nourrisson hospitalisé pour malaise grave.

La sortie n’est cependant autorisée que lorsque le risque de survenue de malaise est très
faible.




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       Evaluation avant mise sous surveillance cardio-respiratoire à domicile


                             Evaluation de tout enfant avant une mise
                             sous surveillance cardio-respiratoire à
                             domicile


                                HOSPITALISATION OBLIGATOIRE
                              Bilan complet et rigoureux
                              Contact avec l'équipe (pédiatre, infirmière,
                              psychologue)
                              Evaluation familiale et environnementale




                Indication posée                                             Indication rejetée




          Formation au maniement                                        Surveillance clinique très
          et à la gestion du matériel                                   attentive (famille,
          (48 h d'hospitalisation)                                      médecin traitant, pédiatre)




          Dans les 15 jours suivant
            le retour à domicile
                                                                      RAS               Récidive de
                                                                                        signes anormaux


                                                                                          Réévaluation
                                                                                          médicale en
Puéricultrice                 Décodage régulier                                           hospitalisation
à domicile                    des alarmes




                                                                                          19/28
                                                                           Malaise grave
                                                                           - de sommeil
                                                                           - découvert par hasard
                                                                           - sans étiologie

                                                                           Malaise grave
                                                                           - de veille
                                                   Après                   - avec prodromes
                                                   malaise                 (anglais : ALTE :
                                        Plutôt                             apparent life threatening
                                                                           event)
Intérêt du monitoring à domicile dans
  différents groupes de nourrissons




                                                                           Malaise du prématuré
                                                                           bradycardies et/ou apnées
                                                                           en période post-natale



                                                                           Malaise par obstruction
                                                                           des voies aériennes
                                                                           supérieures (Pierre Robin,
                                                                           laryngomalacie, stridor
                                                                           sévère…)


                                                                           Troubles sévères du
                                        Parfois                            rythme cardiaque
                                                                           Oxygénodépendance
                                                                           Dysplasie broncho-
                                                   En prévention d'un      pulmonaire
                                                   malaise chez un         Trachéotomie à domicile
                                                   nourrisson présentant   Maladie neuro-musculaire
                                                   une maladie             Anomalies obstructives
                                                   particulière            respiratoires
                                                                           Maladies métaboliques
                                        Rarement                           Exposition in utero à des
                                                                           toxiques



                                                   Chez un nourrisson      Fratrie de mort subite du
                                                   sans                    nourrisson
                                                   antécédent clinique     Autres situations au cas
                                                                           par cas




                                                                                         20/28
3. Utilisation
La période de la journée que couvre le monitorage est très variable selon l’indication
médicale : depuis la nuit seule jusqu’à 24h/24.

Lorsqu’un trouble du rythme cardiaque ou du rythme respiratoire survient, l’alarme du
moniteur retentit.

Pendant les phases du sommeil de l’enfant, il est très important de rester à proximité de
manière à entendre l’alarme. Si les parents s’éloignent, toute surveillance devient inutile, car
le moniteur, même très performant, n’a aucun moyen de réanimation.


Les alarmes
-   certaines alarmes nécessiteront l’intervention des parents si l’enfant est symptomatique.
-   d’autres alarmes seront asymptomatiques, mais enregistrées par l’appareil et donc
    analysées dans le service a posteriori.
-   enfin, des alarmes auront parfois une origine technique, c’est-à-dire liées au
    fonctionnement de l’appareil.


Que faire si l’alarme se déclenche ?

1) Tout d’abord observer l’enfant
Dans les cas les plus graves, l’enfant est en train de faire un malaise grave.
Dans sa forme typique le malaise grave survient au cours d'une période présumée de
sommeil, l’enfant est très pâle avec une cyanose des extrémités, très hypotonique, sans
connaissance, sans respiration, parfois froid.

Ce malaise nécessite, pour que l'enfant récupère, des stimulations vigoureuses : souffler
sur le visage, taper sur les fesses, eau fraîche sur le visage… MAIS SANS JAMAIS LE
SECOUER.
Parfois, un médecin sur place débutera des manœuvres de réanimation (bouche à bouche et
massage cardiaque externe).
Ces manœuvres peuvent entraîner une respiration autonome mais l'enfant peut rester
comateux et évoluer ultérieurement vers des séquelles majeures ou vers un coma dépassé.

Malgré l'importance apparente du malaise, la récupération est souvent complète et rapide
mais il est impératif de surveiller cet enfant en hospitalisation, car il pourra secondairement
présenter un état de mal convulsif. Cet état de mal post anoxique, qui apparaît après un
délai moyen de 28 heures, ne doit pas faire réviser le diagnostic de malaise grave survenu
au cours du sommeil ni faire parler de convulsions.


Conduite à tenir en cas de malaise grave

A la découverte du malaise, les parents réaliseront des stimulations vigoureuses, puis
alerteront les secours.

NE PAS SECOUER LE BEBE, MEME S’IL N’EST PAS DANS SON ETAT NORMAL.

Ces nourrissons devront être hospitalisés en urgence, même si la récupération est
complète.


                                                                                         21/28
2) Analyser l’alarme

Si l’état de l’enfant n’est pas jugé grave, il a présenté une alarme infraclinique, c’est tout
l’intérêt du monitorage d’enregistrer ces types d’alarmes qui seront interprétées à distance
par le CRRMSN.


                              Les différents types d’alarme clinique

    Type d’alarme                     Vérification                          Intervention

BRADYCARDIE                 Vérifiez l’état du patient         Après avoir observé l’état du bébé,
Fréquence cardiaque         conformément aux                   - si il est hypotonique, pâle ou
faible : FC < 80            instructions du médecin            cyanosé, stimulez-le et appelez le
ASYSTOLIE                   - sa coloration                    médecin
Fonction cardiaque          - sa réactivité à la stimulation   - si il a un bon tonus et est rose,
insuffisante : FC entre                                        vérifiez la position des électrodes.
30 et 60                                                       Assurez-vous qu’elles sont bien
                                                               ajustées. Vérifiez les connexions des
                                                               câbles de dérivation et du câble
                                                               patient et appuyez sur la touche de
                                                               temporisation.
TACHYCARDIE                 Lorsque l’enfant pleure,           La fréquence cardiaque peut
Fréquence cardiaque         s’agite                            augmenter sous l’effet d’activité
rapide                                                         physique ou d’émotion. Après avoir
FC > 250                                                       observé l’état du patient, appuyez sur
                                                               la touche de temporisation.
APNÉE                       Vérifiez l’état du patient         Après avoir observé l’état du bébé,
arrêt respiratoire > 20     conformément aux                   - si il est pâle, hypotonique ou
secondes                    instructions du médecin                 cyanosé, stimulez-le et appelez le
                                                                    médecin.
                            Différenciez l’apnée de la         - si il a un bon tonus et est rose,
                            respiration superficielle :             vérifiez la position des électrodes.
                            mettre la main sur le thorax :          Assurez-vous qu’elles sont bien
                            pas d’amplitude respiratoire.           ajustées. Vérifiez les connexions
                                                                    des câbles de dérivation et du
                                                                    câble patient pour vous assurer
                                                                    qu’elles sont bien en place.
                                                                    Appuyez sur la touche de
                                                                    temporisation.
BRADYPNÉE                   Vérifiez l’état du patient         Après avoir observé l’état du patient,
respiration superficielle   conformément aux                   - vérifiez la position des électrodes
                            instructions du médecin :               afin de mieux capter les signaux
                            mettre la main sur le thorax :          provenant du patient.
                            petite amplitude respiratoire.     - assurez-vous que les électrodes
                                                                    sont bien ajustées. Vérifiez les
                                                                    connexions des câbles. Appuyez
                                                                    sur la touche de temporisation.


Les autres types d’alarme sont d’origine technique, c’est-à-dire les défauts de câble,
d’électrodes, de batterie et de mémoire.
Vous les retrouverez dans le document « Le monitorage cardiorespiratoire » inséré dans le
Bissac.


                                                                                               22/28
4. Surveillance d’un enfant monitoré à domicile
La gestion des appareils est effectuée par le Centre Régional de Référence des Morts
Subites du Nourrisson, (03-80-29-33-23), une infirmière référente est joignable du lundi au
vendredi de 9 h à 15 h 30, et en dehors de ces horaires, la surveillante du service ou une
personne de l’équipe soignante répondront aux questions.

Le CRRMSN interprète les enregistrements et décide de poursuivre ou d’interrompre la
surveillance.




                                                                                    23/28
                                                              Surveillance d'un enfant monitoré à
                                                                           domicile



                                                                        Dans les 15 jours



                Existence d'alarmes                                                                                 Absence d'alarme détectée


                                                                                                                    Contrôle par le CRRMSN
                Appels téléphoniques


                       Décodage de                        Ecoute psychologique et            Après vérification :       Appareil              Mauvaise
                         l'alarme                         rappels de puériculture            aucune alarme              défectueux            utilisation    de
                                                                                                                                              l'appareil

Vraies-vraies             Vraies-fausses     Fausses ou                                                                 Changement            Conseils,
alarmes                   alarmes              absence                                                                  de matériel           nouvelle
                                              d'alarmes                                                                                       évaluation


Vérification      du      Vérification des                                                  En cas d'alarmes,
traitement                électrodes                                                        reprendre la figure à
                                                                                                                               Monitoring               Retrait du
                          (qualité,                                                         l'"Existence d'alarmes"
                                                            Arrêt du monitoring                                                laissé    en             matériel
                          emplacement)                      après 6 semaines sans                                              place
                                                            vraies alarmes
Monitoring                Monitoring
laissé en place           laissé en place
                                                                                                                                     Surveillance clinique
                                                                                                                                     très attentive
10 Diphémanil méthylsulfate (Prantal*)

1. Introduction
Le diphémanil méthylsulfate est utilisé chez le nouveau-né présentant une hyperréflectivité
vagale.

C’est un composé atropinique (parasympathicolytique) qui possède des effets de type anti-
arythmique de classe III pur, pouvant aboutir à des torsades de pointes.

C’est donc un médicament dangereux qui présente un rapport bénéfice/risque
favorable à la condition de respecter ses précautions d’utilisation (interactions
médicamenteuses).

Le principe actif est fourni par RPR Cooper, les pharmacies hospitalières préparent et
dispensent des comprimés ou des gélules à 2 et 10 mg. Par ailleurs, les officines de ville
peuvent s'approvisionner en principe actif pour des préparations magistrales.

Cette spécialité n'a pas fait l'objet d’autorisation de mise sur le marché. Le prescripteur doit
informer les parents du statut du produit (dossier de remboursement).


2 Des indications différentes selon l’âge


               Age                                           Indications
Chez le nouveau-né de moins de Chez le prématuré d'âge corrigé  à 32 SA et de plus
45 SA d’âge corrigé            d'un mois d'âge post-natal :
                                     traitement des bradycardies symptomatiques et
                                     répétées (fréquence cardiaque < 80 battements/min)
Chez le nouveau-né de plus de Traitement de l'hyperréflectivité vagale symptomatique
45 SA d’âge corrigé           (malaise vagal) après diagnostic par Holter de 24
                              heures.

La prévention de la mort subite du nourrisson et la prévention primaire des malaises vagaux
ne sont pas des indications de traitement par diphémanil methylsulfate.

Des contre-indications à respecter
Les contre-indications du diphémanil méthylsulfate sont les suivantes :
- prématuré d'âge corrigé < 32 semaines ou d'âge post-natal < 1 mois,
- hypersensibilité à l'un des constituants du produit,
- syndrome du QT long congénital ou acquis (QT corrigé  450 msec),
- augmentation du QT de plus de 40 msec sous l'effet du traitement par le diphémanil,
- association à des médicaments susceptibles d'entraîner des allongements du QT et/ou
   des torsades de pointes (cf Interactions),
- association à des médicaments pro-convulsivants (cf Interactions),
- parésie intestinale en raison du risque d’occlusion,
- syndrome occlusif.


                                                                                           25/28
3. Une posologie à adapter
La prescription est réservée à l’usage hospitalier, aux médecins spécialistes en pédiatrie et
exerçant dans un service de pédiatrie.
Tous les 15 jours une nouvelle ordonnance est adressée aux parents, tenant compte de la
prise de poids de l’enfant.


                        Posologie du diphémanil méthylsulfate
Posologie quotidienne            Nouveau-né de                       Nouveau-né de
                           moins de 45 SA d’âge corrigé        plus de 45 SA d’âge corrigé

Initiale                   3 à 5 mg/kg/j en 2 prises par 24 3 à 5 mg/kg à répartir en 3
                           heures                           prises

Usuelle                    < 5 mg/kg/j en 2 prises            5 à 10 mg/kg en 3 prises


La gélule ne doit pas être administrée entière, elle doit être ouverte et son contenu mélangé
à l’alimentation (lait, solution orale). Il existe un risque de fausse route des gélules chez
l’enfant de moins de 6 ans.


4. Une surveillance surtout cardiaque
Il est très important de réévaluer régulièrement la prescription. La surveillance est clinique
(effets digestifs) et électrocardiographique.

Un bilan préthérapeutique est effectué en secteur hospitalier avant l’initiation du traitement :
élimination des autres causes de bradycardie et enregistrement électrocardiographique
continu des 24 heures (Holter) à visée diagnostique.

                          Surveillance électrocardiographique


      Surveillance          Nouveau-né de moins de             Nouveau-né de plus de 45
                              45 SA d’âge corrigé                 SA d’âge corrigé
ECG avec D2 long et - tous les jours pendant 7 jours         - dans les 48 heures suivant le
défilement à 50 mm/s à partir du début du traitement         début du traitement
                           - ainsi qu'après chaque           - ou en cas d’augmentation de
                           augmentation de dose.             dose
Critère                    Un allongement du QT corrigé      Un QT corrigé supérieur à 440
                           au-delà de 450 ms ou de plus      ms. est une contre-indication à
                           de 40 ms sous traitement          l'utilisation du diphémanil
                           impose l'arrêt du traitement.     méthylsulfate, il en va de même
                                                             pour toute augmentation du QT
                                                             corrigé de plus de 40 ms.




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5. Les effets secondaires
Effets indésirables cliniques
Cardiaques
Bradycardie, troubles de la conduction (BAV) avec ou sans allongement du QT, allongement
du QT sans ou avec torsade de pointes pouvant entraîner le décès, en particulier chez les
grands prématurés ou à l'occasion de toute situation pathologique favorisante telle que
l’hypokaliémie.

Neurologiques
Troubles du sommeil, hyperexcitabilité, convulsions.

Digestifs
Effets digestifs de type atropinique, constipation, ballonnement abdominal, occlusion
intestinale.

Ophtalmologiques
Mydriase pouvant s'accompagner de troubles de l'accommodation.

Bénéfices / risques
En l'absence d'alternative thérapeutique adéquate, compte tenu du bénéfice escompté, le
risque cardiaque paraît acceptable dans la mesure où le diphémanil méthylsulfate est utilisé
dans des conditions précises.

Conduite à tenir
Tout effet indésirable doit être déclaré au Centres Régional de Pharmacovigilance.
Tout incident survenant au cours de la prescription devra faire l'objet d'un dosage sanguin de
diphémanil (1 ml sur tube hépariné, prélever, centrifuger le sang puis congeler le plasma,
adresser pour dosage au Service de Pharmacologie de l'Hôpital St Vincent de Paul, 82
avenue Denfert-Rochereau - 75674 Paris Cedex 14) en notant la dose reçue, l'heure de la
dernière prise et celle du prélèvement, ainsi que les éventuelles associations thérapeutiques.

Surdosage
En cas de surdosage : hospitaliser. Eliminer le produit non absorbé (lavage gastrique).
Mettre en place une surveillance continue de l'électrocardiogramme pendant 24 heures pour
dépister la survenue d'effets pro arythmiques. Si nécessaire, entraînement électrosystolique.


6. Des interactions médicamenteuses nombreuses
Toute association à des médicaments susceptibles d'allonger le QT ou de diminuer le
métabolisme ou l'élimination du diphémanil doit être évitée.

La liste de ces médicaments à éviter doit être expliquée, remise aux parents et collée
dans le carnet de santé de l'enfant.

Médicaments contre-indiqués avec le diphémanil méthylsulfate
En raison du risque d'allongement du QT et donc de torsades de pointes, notamment :
Cisapride, Erythromycine, Amphotéricine B, Cotrimoxazole, Chloroquine, Quinine,
Halofantrine, Amantadine, Pentamidine, Anti-histaminiques H1 (astémizole, terfénadine,
mizolastine), Diurétiques hypokaliémiants, Neuroleptiques (sultopride, dropéridol,
thioridézine, chlorpromazine), anti-dépresseurs tricycliques, inhibiteur de la recapture de la


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sérotonine, Anti-arythmiques de classe 1 (quinidine, hydroquinidine, disopyramide), Anti-
arythmiques de classe 3 (amiodarone, sotalol), Bépridil…

En raison du risque pro-convulsivant, notamment :
antihistaminiques H1 atropiniques, antitussifs dérivés de la codéine, anesthésiques locaux,
dérivés des terpènes, camphre, vasoconstricteurs oraux et nasaux…

Médicaments faisant l'objet d'une précaution d'emploi
L'élimination hépatique ou rénale du diphémanil méthylsulfate est mal connue. Les
médicaments inhibiteurs enzymatiques hépatiques peuvent diminuer son métabolisme, il est
prudent d'en tenir compte en cas de nécessité d'association :
- macrolides (josamycine, etc) sauf spiramycine,
- antifongiques azolés (miconazole, kétoconazole, fluconazole, itraconazole) ,
- cimétidine.
En cas d’association inévitable, surveiller l'électrocardiogramme.

L'association avec des médicaments ayant des effets de type cholinergique ou
anticholinergique devrait être évitée. Si cette association doit être prescrite, la prise des
deux médicaments doit être espacée d'une heure. La prise de diphémanil doit suivre celle du
cholinergique.

Vous trouverez en approfondissement et dans le Bissac le document Associations contre-
indiquées avec le Diphémanil" présentant une liste non exhaustive des substances contre-
indiquées ou nécessitant une précaution d'emploi avec le diphémanil.

Référence :
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, Information des prescripteurs sur
l'utilisation du diphémanil méthylsulfate, décembre 1998.




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Description: Les recommandations RECOMMANDATIONS DIVERSES Breast augmentation