Web 2 0

							                                                                                   Bulletin de déclaration
                                                                                                                                                                           Web 2.0 Vidéo
                                                                                   nom :

                                                                                   prénom :

                                                                                   n° d'associé :
              11 rue Berryer                                                       activité artistique :
                 75008 Paris
      T +33 (0)1 43 59 09 79                                                       adresse :
      F +33 (0)1 45 63 44 89
           adagp@adagp.fr                                                          téléphone :
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          banque d'images :                                                        email :
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 Société civile à capital variable                                                 année déclarée :
     RCS Paris D 339 330 722


                                                                                  Le déclarant certifie sur l’honneur être l’auteur des œuvres ci-après mentionnées et certifie sincères les déclarations du présent bulletin qui n’engage que sa
                                                                                  seule responsabilité.

                                                                                  Les informations nominatives demandées dans le présent bulletin sont régies par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. En vertu des articles 34 et suivants de la loi,
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                                                                                                               nombre
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                                                                                                                durée