Wniosek o dofinansowanie zakupu podr Ä™ czników dla uczniów

Document Sample
Wniosek o dofinansowanie zakupu podr Ä™ czników dla uczniów Powered By Docstoc
					                                               Wniosek
       o dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów szkoły podstawowej
uczęszczających w roku szkolnym 2009/2010 do klasy I, II, III szkoły podstawowej oraz
                                 klas I gimnazjum
I.      Dane wnioskodawcy

1. Nazwisko i Imię ………………………………………………………………………
2. PESEL ………………………………………………………………………………..
3. Adres zamieszkania …………………………………………………………………..
4. Numer telefonu ……………………………………………………………………….

II.     Dane osobowe ucznia

1. Nazwisko i Imię ucznia ……………………………………………………………….
2. Imiona rodziców ………………………………………………………………………
3. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………
4. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………

III. Nazwa i adres szkoły (przedszkola) do którego uczeń uczęszcza …………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
W roku szkolnym …………….. jest uczniem klasy ………………..

IV. Sytuacja rodzinna ucznia:
Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z niŜej wymienionych osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym
Lp.    Nazwisko i Imię                  Data urodzenia Miejsce pracy ,     Stopień         Wysokość
                                                         nauki             pokrewieństwa dochodu
                                                                                           netto w zł*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Łączny dochód z całego gospodarstwa domowego:
Średni dochód na jedną osobę w rodzinie
V. Zaświadczenia potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu netto w miesiącu poprzedzającym złoŜenie
wniosku - właściwe podkreślić i załączyć do wniosku:
- zaświadczenie dla osób zatrudnionych z zakładu pracy
- zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych z prowadzenia pozarolniczej działalności
gospodarczej,
- zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy.
- zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o korzystaniu z pomocy społecznej,
- zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa lub nakaz płatniczy,
- zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez ZUS, lub odcinek renty,
emerytury,
- dokument stwierdzający otrzymywanie alimentów,
- - w uzasadnionych przypadkach: oświadczenie o wysokości dochodów.

VI. Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawidłowych danych oświadczam, Ŝe przedstawione dane,
które potwierdzam własnoręcznym podpisem są zgodne ze stanem faktycznym.

VII. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej.


…………………………                                ….. …………………………….
Miejscowość, data                              Podpis wnioskodawcy

* miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie moŜe być większa niŜ kwota o której mowa w
art. 8 ust. 1 pkt.2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 115, poz.728, z
późn.zm).

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Stats:
views:192
posted:7/7/2010
language:Polish
pages:1