Docstoc

Borang Pemeriksaan Perubatan PLKN

Document Sample
Borang Pemeriksaan Perubatan PLKN Powered By Docstoc
					                                           SULIT DARIHAL PERUBATAN                    JLKN/K/:02/Pin 3/08

         PEMERIKSAAN PERUBATAN CALON PROGRAM LATIHAN KHIDMAT NEGARA
                 DIPENUHI OLEH PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN YANG MEMERIKSA **
        Arahan: Setiap masalah kesihatan yang diperakui oleh pelatih perlu disiasat dengan lebih lanjut.

       No Kad Pengenalan                    Nama                                      Bangsa


       Agama                                Jantina                   Tarikh Lahir    Umur


       Alamat Kem                                                     Kumpulan PLKN



      GENERAL                                                                           OTHER COMMENTS

       Ht (cm)                             Wt (kg)                       BMI


       Blood Pressure                      Temperature                   Cyanosis

       Pallor                              Jaundice                      Oedema

      Skin                                 Lymphadenopathy + / -



      EYE
                                           Right               Left

      Vision Without aid              6/                  6/

      Vision with aid                 6/                  6/


      Pupils                         : Equal / unequal    : Regular / irregular

      Nystagmus                      : Absent / present


      EAR                                  Right               Left

      Hearing

      Tympanic Membrane




      NASAL,ORAL AND THROAT

      Nasal cavity               Teeth                         Pharynx

      Sinus                      Tonsils                       Thyroid



      CARDIOVASCULAR

      Pulse rate                Pulse rhythm               Apex beat

      Heart Sounds              Heart murmurs              Varicose veins



                                           SULIT DARIHAL PERUBATAN                                         1/4
** Sila rujuk panduan di muka surat 3/4
                                          SULIT DARIHAL PERUBATAN                          JLKN/K/:02/Pin 3/08

 RESPIRATORY                                                                                OTHER COMMENTS

 Lungs                                 PEFR (jika perlu) :                Liter / minute




ABDOMEN




GENITO-URINARY AND PERINEUM

Kidneys                                                 Genitals

Pelvic Mass


NERVOUS SYSTEM

Tone                                         Sensory

Motor
                                             Reflexes




MENTAL FUNCTIONS AND EMOTIONAL STABILITY

Appearance /Posture / General behaviour

Speech                         Mood                             Orientation




SKELETAL SYSTEM

Gait                           Skull                            Spine

Upper Limbs                    Lower Limbs                      Deformities




LABORATORY TESTS

Urine : Albumin                                   Urine Sugar

Lain-lain ujian (jika perlu)




                                          SULIT DARIHAL PERUBATAN                                          2/4
                                        SULIT DARIHAL PERUBATAN                             JLKN/K/:02/Pin 3/08

         GARIS PANDUAN BAGI MEMBUAT KEPUTUSAN KLINIKAL HASIL PEMERIKSAAN
                 PERUBATAN CALON PROGRAM LATIHAN KHIDMAT NEGARA

   Sila tuliskan diagnosa serta tandakan [ / ] pada petak yang berkenaan.

                         Semak Borang Perakuan Kesihatan. Sila teliti masalah
                         kesihatan yang diperakui pelatih dan buat ulasan pada
                                      ruang keputusan di m/s 4/4


                                    Jalankan pemeriksaan klinikal



                                              Status                                      [ ] Sihat




[ ] Tidak pasti diagnosa        Diagnosa (ICD 10):
(menunggu penyiasatan
  lanjut atau rujukan)          ………………………………………………
                                ………………………………………………



              [ ] Akut                        Status                     [ ] Kronik



                Status                                                   Keterukkan
                                                                          / severity

     [ ] Beransur             [ ] Morbidity
         pulih               Cth Kecacatan
                                                      [ ] Sederhana/                   [ ] Mild
                                                         Moderate
                                                     [ ] Teruk/ Severe


                                                                                     Kesesuaian
                                                                                      mengikuti
                                                                                   Program Latihan
                                                                                   Khidmat Negara



                                                             [ ]Tidak Sesuai                          [ ] Sesuai



  [ ] Tangguh                         [ ] Tak Layak                                       [ ] Layak



 *Catatan : Keputusan kelayakan pelatih perlu mengambil kira
 i.    Tahap kesihatan pelatih
 ii.   Jenis latihan,
 iii.  Tahap latihan, serta
 iv.   Keupayaan perkhidmatan kesihatan di kem


                                    SULIT DARIHAL PERUBATAN                                                        3/4
                                           SULIT DARIHAL PERUBATAN
                                                                                                  JLKN/K/:02/Pin 3/08
KEPUTUSAN
Saya mengesahkan bahawa En./Cik ______________________________ No Kad Pengenalan________________________

Telah di periksa oleh saya pada ____________ dan mendapati beliau adalah *Layak / Tidak layak / Tangguh untuk mengikuti

Program Latihan Khidmat Negara.

MAKLUMAT INI WAJIB DIISI OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA

Ulasan Pemeriksaan Perubatan (Sila catatkan masalah kesihatan yang diperakui pelatih dan penemuan pemeriksaan klinikal)

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Jika Tidak Layak / Tangguh, sila nyatakan sebab.
___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________


Tandatangan Pegawai Perubatan Yang Memeriksa : __________________              Tuan/Puan juga di kehendaki
                                                                             menurunkan tandatangan di Borang
                                                                                    JLKN/K/:01Pin 3/08
Nama dan Cop Rasmi : _____________________________

Alamat Klinik :




                                                                   Tarikh : ___________________


  PENGESAHAN KEDUA OLEH PAKAR PERUBATAN KERAJAAN (Jika perlu)


Saya telah menjalankan pemeriksaan perubatan ke atas En./Cik ____________________________________ No Kad

Pengenalan __________________________ pada ______________ dan mendapati beliau *Layak / Tidak layak / Tangguh

untuk mengikuti Program Latihan Khidmat Negara.

MAKLUMAT INI WAJIB DIISI OLEH PAKAR PERUBATAN YANG MEMERIKSA

Jika Tidak Layak / Tangguh, sila nyatakan sebab.

____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________


Tandatangan Pakar Perubatan Yang Memeriksa : _____________________

Nama dan Cop Rasmi : _____________________________

 Alamat Klinik :




                                                                   Tarikh : ___________________

* potong yang tidak berkenaan


                                           SULIT DARIHAL PERUBATAN                                                   4/4

				
Deen Yusof Deen Yusof Basic Worker
About Still researching and studying the whole aspect of "world" Together, we share. Living is about sharing. The more you share, the happier you are.. :-)