BORANG 1 FORM 1 AKTA PERANCANG BANDAR 1995 TOWN PLANNERS ACT 1995 KAEDAH-KAEDAH PENDAFTARAN PERANCANG BANDAR 1998 REGISTRATION OF TOWN PLANNERS RULES 1998 (Subkaedah 3(1)) Subrule 3(1)) Borang permohonan untuk pendaftaran sebagai seorang Perancang Bandar berdaftar di bawah subseksyen 15(3) Akta Perancang Bandar 1995. Application form for registration as a registered Town Planner under subsection 15(3) of the Town Planners Act 1995. (Hendaklah diisi oleh pemohon dengan huruf besar) (To be completed by the applicant in block letters) Nama: ………………………………………………………………………………. Name: Tarikh lahir: …………………………… Jantina: …………………………………. Date of birth: Sex: Kewarganegaraan: ……………………..Kad Pengenalan No: ………………..…… Citizenship: Identity card no: Alamat urusan biasa: ……………………………………………………………….. Regular business address: ………………………………………… No. tel: ………………………………….. Tel. No: Alamat pos (jika lain daripada di atas): ……………………………………………. Postal address (if different from above): ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Kelulusan–kelulusan akademik: …..………………………………………….……. Academic qualifications: …………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………….... Kelulusan-kelulusan/latihan profesional, jika ada: Profesional qualifications/training, if any: ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………... CATATAN: Note:
Penalti bagi mengakudiri secara palsu: Penalty for false pretence: Mengikut seksyen 44 Akta Perancang Bandar 1995, seseorang yang memperoleh atau menyebabkan pemerolehan suatu perakuanan pendaftaran, perakuanan pendaftaran sementara atau permit dengan membuat atau menyebabkan dibuat atau menghasilkan atau menyebabkan dihasilkan suatu akuan, perakuan, permohonan atau representasi palsu atau tipuan melakukan suatu kesalahan di bawah seksyen ini dan boleh, apabila disabitkan didenda tidak melebihi sepuluh ribu ringgit atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi dua tahun atau keduaduanya dan dalam hal kesalahan yang berterusan, didenda tidak melebihi satu ribu ringgit bagi tiap-tiap hari atau sebahagian daripada sehari selama kesalahan itu berterusan selepas sabitan.
According to section 44 of the Town Planners Act 1995, a person who procures or causes the procurement of a certificate of registration, certificate of temporary registration or permit by making or causing to be made or producing or causing to be produced, a false or fraudulent declaration, certificate, application or representation shall be guilty of an offence under this section and shall, on conviction be liable to a fine not exceeding ten thousand ringgit or to imprisonment for a term not exceeding two years or to both and in the case of a continuing offence, be liable to a fine not exceeding one thousand ringgit for every day or part of a day during which the offence continues after concivtion.
Sertakan satu keping gambar berukuran pasport Attach a passport size photograph
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA FOR OFFICE USE ONLY Tarikh diterima: ………………………… Date received: Tarikh diedarkan kepada anggotaanggota Lembaga: ……………………… Date circulated to Board members: Keputusan Lembaga: Decision of Board: Diluluskan Approved Ditolak Refused Ditangguhkan Deferred Sebab-sebab: ………………….………… Reasons: …………………………………………... …………………………………………... …………………………………………... …………………………………………... Tarikh pemohon diberitahu: Date applicant notified: …………………………………………... Tarikh fi kemasukan dan fi pendaftaran diterima: Date entrance and registration fees received: …………………………………………... No. resit: ………………………………... Receipt no: Dicatat dalam daftar: Entered on register: …………………………………………... No. siri pendaftaran: Registration serial no: ………………….. …………………………………………... Tarikh perakuan pendaftaran dikeluarkan: Date certificate of registration issued: …………………………………………... Tandatangan Pendaftar: Registrar’s signature: …………………………………………...
Akuan untuk ditandatangani oleh pemohonDeclaration to be signed by the applicantKepada: PENDAFTAR LEMBAGA PERANCANG BANDAR, MALAYSIA To: THE REGISTRAR BOARD OF TOWN PLANNERS, MALAYSIA Saya, yang bertandatangan di bawah ini, memohon untuk didaftarkan sebagai seorang Perancang Bandar berdaftar dan membuat akuan seperti yang berikut: I, the undersigned, apply for registration as a registered Town Planner and declare as follows: *(1) Saya – I– (a) ialah seorang Perancang Bandar Siswazah berdaftar dan nombor pendaftaran saya ialah am a registered Graduate Town Planner and my registration number is ……………………………………………………………………………; (b) telah memperoleh pengalaman amali yang ditetapkan di bawah subseksyen 15(2) Akta; dan have obtained the practical experience as prescribed under subsection 15(2) of the Act; and *(i) (ii) ialah seorang Anggota Korporat Pertubuhan Perancang Malaysia. am a Corporate Member of the Pertubuhan Perancang Malaysia. telah memperoleh kelulusan berikut yang saya minta Lembaga menimbangkan sebagai setaraf dengan keanggotaan Korporat Pertubuhan Perancang Malaysia: possess the following qualifications which I am requesting the Board to consider to be equivalent to Corporate Membership of the Pertubuhan Perancang Malaysia: …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… *(2) Saya ialah seorang Anggota Korporat Pertubuhan Perancang Malaysia sebelum sahaja 1 Januari 1996 dan masih lagi menjadi ahli itu. I was a Corporate Member of the Pertubuhan Perancang Malaysia immediately before 1 January 1996 and I am still such a member.
(c)
Saya bersetuju untuk mematuhi Akta Perancang Bandar 1995, Kaedah-kaedah dan Tata Kelakuan Profesional bagi Perancang Bandar. I agree to abide by the Town Planners Act 1995, the Rules and Code of Profesional Conduct for Town Planners.
Tarikh: ………………………………… Date: * Potong mana-mana yang tidak berkenaan. * Delete whichever is not applicable.
CATATAN:
…..………………………………. (Tandatangan Pemohon) (Signature of Applicant)
NOTE:
Pemohon hendaklah mengemukakan salinan-salinan yang diperakui bagi surat-surat akuan, sijil-sijil dan dokumen lain yang berkenaan bagi menyokong permohonan termasuk dalam hal seseorang Perancang Bandar Siswazah berdaftar, bukti mengenai pengalaman amali yang ditetapkan itu. Applicant should submit certified copies of testimonials, certificates and other relevant documents in support of the application including, in the case of a registered Graduate Town Planner, proof of the prescribed practical experience.