PROGRAMA DE FORMAÇÃO SLIDES by Piecebypiece

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									    Projecto PHEPA

PROGRAMA DE FORMAÇÃO
       SLIDES
    Conteúdos do Programa de
           Formação

 Sessão 1: Introdução e conceitos básicos
 Sessão 2: Identificação precoce
 Sessão 3: Intervenção I
 Sessão 4: Intervenção II
 Sessão 5: Dependência Alcoólica
 Sessão 6: Implementação de programa de álcool
  EIBI(Early Intervention and Brief Intervention)


                                                    2
       Primeira Sessão:
Introdução e conceitos básicos
 Introdução
 Custos de Saúde e Sociais
 Álcool e Cuidados de Saúde
  Primários
 Unidade de bebida Standard
 Padrão de consumo
 Níveis de Risco
 Critério de Intervenção


                                 3
Projecto Colaborativo da OMS na Identificação
 e Intervenção dos problemas relacionados
            com o álcool em CSP

 FASE I (1983-1989)
    Desenvolvimento do instrumento de detecção AUDIT
 FASE II (1985-1992)
   Estudo sobre eficácia das intervenções breves
 FASE III (1992-1998)
    Marketing , formação e estratégias para implementar
    intervenções breves em CSP
 FASE IV (1998-2004)
    Disseminação e implementação ampla das
    intervenções breves a nível do álcool em CSP
                                                          4
         O Projecto PHEPA
Objectivo: integrar intervenções de
 promoção de saúde no contexto do consumo
 de risco e nocivo de álcool a nível do
 trabalho clínico diário do profissionais dos
 CSP.
Actividades :
   Recomendações europeias e guidelines clínicas
   Programa de formação europeia para profissionais do
    CSP
   Base de dados completa de Sites da Internet sobre
    boas práticas
                                                      5
          Os 5 factores de risco para saúde e
              morte prematura,na Europa

                                8000
                                                                                                  Tabaco
                                7000
                DALYs (000's)




                                                                                                  Hipertensão
                                6000
                                5000                                                              Álcool

                                4000                                                              Hipercolesterolemia
                                3000
                                                                                                  Excesso Peso
                                2000


Fonte: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization.
*A disability adjusted life year (DALY) is a measure of one year’s premature death or ill-health adjusted for the severity of ill-health


                                                                                                                                                   6
            Álcool é mais importante como causa
              de problemas de saúde e morte
            prematura que a diabetes ou a asma

                                    6000

                                    5000
                    DALYs (000's)




                                    4000
                                                                                                              Álcool
                                    3000                                                                      Diabetes
                                                                                                              Asma
                                    2000

                                    1000

                                      0
Source: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization.
*A disability adjusted life year (DALY) is a measure of one year’s premature death or ill-health adjusted for the severity of ill-health


                                                                                                                                                    7
                 Fracções atribuídas ao
                  homem Europeu (%)
          •     Cirrose hepática                  63
          •     AVC hemorrágico                   26
          •     Cancro Boca e Orofaringe         41
          •     Cancro esófago                    46
          •     Outros cancros                    11
          •     Homicídio                         41
          •     Outros ferimentos Intencionais    32
          •     Acidentes veículos a motor        45
          •     Outros ferimentos não intencionais 32

Source: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization.
                                                                                                                                                8
                                 Risco de cancro na mama
                                         feminino
                                 150
       Breast cancer by age 80



                                                                                                                  133
                                 130                                                                       124
                                                                                            116
                                                                            108
                                 110                        101
                                              94
                                       88
                                 90

                                 70
                                       0       1               2     3      4                                 5    6
                                                               Drinks per day
  IncidencIa cumulativa de cancro na mama em 1000 mulheres com 80 anos em relação com o nº de bebidas alcoólicas por dia



Source: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (2002) British Journal of Cancer 87 1234-1245.

                                                                                                                           9
                Risco de doença coronária
                            1.6




                            1.4
Relative risk




                            1.2




                            1.0




                              .8



                              .6
                                   0      20        40        60        80        100       120       140       160


                                                         Grammes alcohol per day
Corrao G, Rubbiati L, Bagnardi V, Zambon A & Poikolainen K. (2000) Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis Addiction 94, 649-
663.
                                                                                                                                            10
         Custo por ano na prevenção de doença ou
                    morte prematura
Cost €




                                                   11
      Unidade bebidaStandard*
 Uma unidade bebida standard habitualmente contém
  cerca de 10 g de álcool. Por exemplo:
         330 ml de cerveja com 5% de graduação
         140 ml de vinho com 12% de graduação
         90 ml de vinho generoso (ex: sherry) com 18% de
          graduação
         70 ml de um licor ou aperitivo com 25% de graduação
         40 ml de bebidas destiladas com 40% de graduação


*Cada país deve adaptar este slide




                                                                12
         Padrões de consumo
 CONSUMO DE RISCO: um nível de consumo ou padrão de
  consumo que pode resultar em dano se o presente tipo de consumo
  persiste.
 CONSUMO NOCIVO: um padrão de consumo que provoca dano
  para a saúde,quer física ou mental . Em contraste com consumo
  de risco, o diagnóstico de consumo nocivo requer que haja dano
  para o próprio.
 DEPENDÊNCIA ALCOÓLICA: um conjunto de fenómenos
  fisiológicos, comportamentais e cognitivos no qual o uso de álcool
  tem grande importância para o individuo comparado com outros
  comportamentos . A característica essencial é o desejo de beber
  álcool. Voltar a beber após um periodo de abstinência é
  frequentemente associado a rápido reaparecimento das
  características do sindroma.

                                                                       13
        Níveis de Risco & critérios de intervenção
Nível de                   Critério                              Intervenção                     Papel do PCS
Risco
Baixo                      <280g/w homem                          Prevenção primária             Educação para a saúde, papel
                           <168g/w mulher*                                                       de modelo
                           AUDIT-C<5 homen
                           AUDIT-C<4 mulher
                           AUDIT<8

De risco                   280-349 g/w homem                     Intervenção                     Identificação, avaliação,
                           140-209 g/w mulher*                                                   aconselhamento breve
                           AUDIT-C=5 homen
                           AUDIT-C=4 mulher
                           AUDIT 8-15


Nocivo                     =350g/w homen                         Aconselhamento simples          Identificação, avaliação
                           =210 g/w mulher*                      mais acouselhamento             aconselhamento breve,
                           Presença de danos                     breve e monitorização           monitorização
                                                                 continua
                           AUDIT 16-19

Alto                       Criterio ICD-10                       Tratamento                      Identificação, avaliação,
                           AUDIT=20                                                              referrenciação, monitorização
(dependência
de álcool)
  *Qualquer consumo em mulheres grávidas, and jovens com menos de 16 anos ou doentes ou a fazer tratamentos que contrindicam o uso de
       consumo de álcool
  Fonte: Anderson P. Alcohol and Primary Health Care. Copenhague: WHO Regional Publications 1996; 64
                                                                                                                                        14
  Segunda sessão: Identificação
            precoce
 Identificação de consumo de risco e
  nocivo:
       AUDIT
       AUDIT-C
 Níveis de Implementação
 Eficácia de intervenções breves



                                        15
O “Alcohol Use Disorders Identification
                  Test” (AUDIT)-1
1. Com que frequência consome bebidas que contêm álcool?

2. Quando bebe, quantas bebidas contendo álcool consome
   num dia normal?
3. Com que frequência consome seis bebidas ou mais numa
   única ocasião?
4. Nos últimos 12 meses, com que frequência se apercebeu de
    que não conseguia parar de beber depois de começar?
5. Nos últimos 12 meses, com que frequência não conseguiu
   cumprir as tarefas que habitualmente lhe exigem por ter
   bebido?
                                                              16
O “Alcohol Use Disorders Identification
                    Test” (AUDIT)- 2
6. Nos últimos 12 meses, com que frequência precisou de beber
   logo de manhã para "curar" uma ressaca?
7. Nos últimos 12 meses, com que frequência teve sentimentos de
   culpa ou de remorsos por ter bebido?
8. Nos últimos 12 meses, com que frequência não se lembrou do
   que aconteceu na noite anterior por causa de ter bebido?
9. Já alguma vez ficou ferido ou ficou alguém ferido por você ter
   bebido?
10. Já alguma vez um familiar, amigo, médico ou profissional de
  saúde manifestou preocupação pelo seu consumo de álcool ou
  sugeriu que deixasse de beber?
                                                                    17
          The AUDIT-C
1.Com que frequência consome bebidas
  que contêm álcool?

2.Quando bebe, quantas bebidas contendo
  álcool consome num dia normal?

3. Com que frequência consome seis
  bebidas ou mais numa única ocasião?

                                          18
 ISCA (Interrogatório consumo de álcool)



1. Quando consome bebidas alcoólicas          Ficha de registo
    (vinho, cerveja etc) quantos copos bebe
    num dia? (Expresso em unidades de                            Quantidade   Dias   Total
    bebida padrão)                            Consumos diários

                                              Consumo fins de
2. Com que frequência o faz? (numero de       semana e dias
                                              festivos
    dias da semana)

3.   Nos fins de semana (ou nos dias de
     trabalho ) muda os seus hábitos de
     consumo?




                                                                                             19
    Níveis de Implementação

 Baixo: Identificação de consumo de risco em
  populações especiais (ie: muheres grávidas,
  filhos dos dependentes alcoólicos, etc.)
 Standard: Identificação de consumo de risco
  em grupos com conhecidos níveis elevados
  consumo (ie:homen entre 20-50 anos de idade,
  etc.)
 Máximo: Identificação sistemática e
  aconselhamento breve de toda a população

                                                 20
        Numero necessário tratar (NNT)
          para uma pessoa beneficiar


                                           Ac                                 20
       T e r a p i a su b st i t u i ç ã o d a
                    ni c ot i na
                                                               10

P r obl e ma s l i ga dos a o á l c ool                   8

                                    Ál c o o l                8

T r i c i c l i c o s p a r a a d e p r e ssã o           6

                                                  0   5   10        15   20        25


                                                               NNT

                                                                                        21
                 Numero necessário tratar
              para evitar uma morte num ano
               300


               250                                                        282
               200
NNT




               150


               100


                 50


                    0
                                                                         Ál c o o l
 Cuijpers P, Riper H & Lemmens L. The effects on mortality of brief interventions for problem drinking: a meta-analysis. Addiction 2004 99 839-845.

                                                                                                                                                  22
Terceira sessão:Intervenção breve
                 I

      Estadios do Modelo de Mudança
      Processos de Mudança
      Intervenções mínimas
      Estilo de Comunicação para
       relação de interajuda



                                       23
          Estadios de mudança

                                                                   Mudança
                                              Acção                estabilizada


                             Preparação               Manutenção



                                 Contemplação
                                                      Recaída

Precontemplação
* Adaptado de: Prochaska & DiClemente, 1986



                                                                                  24
            Estadios de mudança e
.
            objectivos terapêuticos
    Estadio           Elementos        Objectivos terapêuticos
                      básicos
    Precontemplação   Não consciente   Aumentar consciência
    Contemplação      Ambivalência     Explore preucupações.
                                       Desenvolva discrepâncias
                                       internas
    Preparação        Ambivalência     Ofereça informação neutra &
                                       aaconselhamento.
                                       Providencia opções
    Acção             Compromisso      Aumente o compromisso &
                                       auto-eficácia
    Mainutenção       Estabilidade     Suporte

    Recaída           Desespero        Evite criticas, aumento auto-
                                       estima, aumente o
                                       compromisso                     25
                 Processo de mudança
Através dos processos de mudança as pessoas usam 10
processos principais para se ajudarem a si próprias:
Precontemplação Contemplação Preparação                               Acção       Manutenção
     Aumento da consciência
         Libertação Social
         Alivio dramático
     Reavaliação ambiental
                                 Auto - reavaliação
                                           Autolibertação-Compromisso
                                                            Reforço da Manutenção
                                                              Anti-condicionamento
                                                             Estimulo/controle social
                                                             Relações de autoajuda

 Fonte: WHO. Skills for Change. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe;1998

                                                                                               26
Intervenção Minima e Intervenções
             Breves
    MINÍMA             BREVE
 Oportunística        Usualmente
                        programado
 Baseada no
  aconselhamento       Baseado em
                        motivação
 Com ou sem follow
  up formal            Com follow up
                        formal
 Até 10 minutes
 Com materiais de     Até 30 minutos
  auto-ajuda           Com materiais de
                        auto - ajuda
                                           27
                      Intervenção miníma
                    (O método dos 5 A’s *)
 Perguntar/Avaliar: Se a pessoa bebe e os factores que podem
  afectar a escolha da mudança do comportamento, objectivos e
  métodos.
 Aconselhar: Dar aconselhamento claro, específico, e
  personalizado para mudança de comportamento, incluindo
  informação dos danos para a saúde pessoal e benefícios.
 Acordar: seleccionar objectivos de tratamento e métodos
  baseados nas pessoas preparados para mudança de
  comportamento
 Assistir: auxilia o consumidor a concordar com os objectivos
  ajudando-o a adquirir os conhecimentos, atitudes, aptidões,
  confidencia, e suporte social e ambiental para mudança de
  comportamento
 Arranjar: Programação de contactos de follow-up para garantir
  suporte


* Adaptado de: Whitlock et al., 2004

                                                                  28
                   Modelo de Comunicação
                                      de Thomas Gordon


                                                                 O que o clínico
O que o cliente diz
                                                                     ouve




                                                             O que o clinico pensou
O que o cliente quer                                         que o cliente quis dizer
dizer
 * Adapted from http://www.gordontraining.com/aboutdtg.asp
                                                                                   29
 Quarta sessão:Intervention Breves II

Estratégias Abertas.
 Componentes Básicos de Breves
 Intervenções:
  Estilo
  Conteúdo
Prevenção de Recaídas: Ajudando
 pessoas a recuperar

                                        30
       Estratégias abertas
                 Questões abertas
                   Afirmações
                 Escuta reflexiva
                    Sumários




           
Resistências
                                   Mudança no
                                     discurso

Estratégias de                       Continuar
  mudança
                                                 31
         Componentos Básicos das
           Intervenções breves
              Comunique com Empatia                            Estimule a auto-eficácia




                             Componentes das Intervenções Breves

                             1. Dê feedback
                             2. Dê aconselhamento com permissão
                             3. Avalie o nível de mudança
                             4. Negocie metas e estratégias
                             5. Monitorize a evolução


                                Enfatize a responsabilidade do utente


* Adaptado de http://www.alcoholcme.com                                                   32
   O que precipita recaída?

 Distress emocional
 Desejo de aumentar estados positivos
  emocionais
 Tentações ou urgência para beber
 Pressão Social


                                         33
    Ajudando as pessoas a
          recuperar
 Conhecimento dos sintomas.
 Verificação: lapso ou recaída?
 Identifique situações alto de risco.
 Identifique melhores estratégias de
  enfrentar.
 Verifique necessidade de ajuda
  especializada.
 Verifique capacidade de mudança .


                                         34
   Quinta sessão: Dependência
             alcoólica
 Critério de diagnóstico
 Tratamento no contexto dos CSP
   Critério de tratamento
   Protocolos de Desintoxicação e
    reabilitação
   Referenciação a centros especializados
 Tratamento partilhado


                                             35
       Critério diagnóstico para
     dependência alcoólica CID -10
 Um diagnóstico de dependência deve usualmente ser feito só se
  três ou mais dos seguintes critérios estiverem presentes em
  simultâneo nos ultimos 12 meses:
 Um desejo ou sensação de compulsão para beber álcool.
 Dificuldade em controlar a bebida em termos do seu início, término ou
  nível de uso.
 Um estado fisiológico de privação quando se parou ou se reduziu o
  consumo (ie: tremor, suor, taquicardia, ansiedade, insónia, ou menos
  habitualmente, ataques, disorientação ou alucinações) ou beber para não
  ter sintomas de privação.
 Evidência de tolerância, tal que doses de álcool maiores são requiridas de
  forma a ter o mesmo efeito originalmente produzido por doses menores.
 Persistindo com o uso de álcool alerta de consequências claramente
  nocivas, assim como dano ao figado , estado de humor depressivo
  consequente a períodos de consumo pesado, deterioração cognitiva
  relacionado com o consumo de álcool.




                                                                               36
 Tratamento em contexto de CSP
 Consumo de Risco
 Consumo nocivo
 Dependentes alcoólicos se:
     O paciente aceita ficar abstinente mesmo se
      pensa que não é dependente do álcool
     Paciente recusa ser referenciado para um
      centro especializado
     Paciente não tem complicações
      psiquiátricas, sociais ou médicas

Fonte: (1)Servei Català de la Salut. Criteris per a la derivació i interconsulta entre l’atenció primària i els serveis de salut
mental i d’atenció a les drogodependències. SCS;1996 (2) Departament de Sanitat i Seguretat Social. L’atenció primària
de salut i les drogodependències. Generalitat de Catalunya; 1992
                                                                                                                                   37
     Quando referenciar para
     tratamento especializado
 Prévio insucesso na tentativa de tratamento
 Complicações:
   Risco de sintomas de moderado a severo.
   Doenças médicas sérias.
   Familia incapaz de garantir suporte.
   Comorbilidade psiquiátrica.
   Uso regular de outras substâncias aditivas.
 Tratamento não pode ser realizado pela equipa
  de CSP .

                                                  38
     Critérios de desintoxicação
   Previo Deliriun Tremens ou convulsões
   Sinais de privação matinal
   Beber logo de manhã
   Pacientes que querem fazer medicação
   Sinais de privação actuais
   Condição física severa



                                            39
 Condições necessárias para a
 desintoxicação em ambulatório
 Sem complicações médicas ou psiquiátricas severas
 Compromisso do paciente para:
    Abstinência do álcool durante a desintoxicação.
    Ficar em casa
    Evicção de actividades de risco.
 Um familiar sem problemas de adicção deve ser
  responsável no controle da medicação e supervisão do
  tratamento.
 Não ser possível dispor de bebidas alcoólicas durante a
  desintoxicação.
 Contacto diário com médico de familia ou enfermeira
  (pessoalmente ou por telefone)


                                                            40
        Contraindicações para
    desintoxicação em ambulatório
    Confusão ou alucinações.
    Historia de privação prévia complicada.
    Epilepsia ou historia de convulsões.
    Estado nutricional deficiente.
    Vómitos severos ou diarreia.
    Risco de suícidio.
    Dependência severa associado a rejeição de ser visto com
     frequência
    Insucesso de acompanhamento domicilar.
    Sintomas de privação incontrolável .
    Doença aguda física ou psiquiátrica .
    Uso de outras substâncias aditivas.
    Ambiente em casa não favorável á abstinência .
Fonte: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. The management of harmful drinking and alcohol dependence in
primary care. A national clinical guideline. Draft 2.11, 2003.


                                                                                                                   41
  Desintoxificação em
ambulatório doses usadas
            Diazepam, 5 mg cps.
   Dosage    Low            High
   1         1-1-1          4-4-4
   2         1-0-1          4-3-4
   3         0-0-1          3-3-4
   4        STOP            3-3-3
   5                        3-2-3
   6                        2-2-3
   7                        2-1-3
   8                        1-1-3
   9                        1-1-2
   10                       1-1-1
   11                       1-0-1
   12                       0-0-1
   13                       STOP


                                    42
  Tratamento de Reabilitação
 Abordagem Psicossocial
    Aconselhamento breve e follow up
    Terapia de grupo
    Suporte familiar

 Fármacos anticraving
    Acamprosate 2 g/day
    Naltrexone 50 mg/day

 Fármacos Antidipsótropicos
 Disulfiram 250 mg/day
    Calcium carbimida 36-75mg/day


                                        43
Critério de tratamento articulado
 Pacientes abstinentes estabilizados em
  tratamento psicossocial num Centro
  especializado
 Paciente que quer começar o tratamento
  mas recusa a ir para um Centro
  especializado
 Casos não complicados que podem ter
  desintoxicação em casa
 Pacientes com outras doenças crónicas
  que necessitam de ser monitorizadas num
  Centro de Cuidados Saúde Primários

                                            44

								
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