Was ist neu in der Kardiologie 2 by pengxiang

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									Was ist neu in der Kardiologie ?


              12. Januar 2008



         erland.erdmann@uni-koeln.de

         www.herzzentrum-koeln.de
Wir haben eröffnet!
     Häufigkeit des Auftretens eines Diabetes
     mellitus unter antihypertensiver Therapie

1.   Diuretika :                               1
2.   Betablocker :                            0,9
3.   Placebo :                                0,77
4.   Kalziumantagonisten :                    0,75
5.   ACE-Hemmer :                             0,67
6.   AT1-Rezeptorantagonisten :               0,57

                         (Elliott et al., Lancet 369 (2007) 201)
Ratio of means (95% CI)* for change in
proteinuria, by randomized therapy, over
two follow-up intervals

Randomized therapy Over 1-4 mo                          Over 5-12 mo
ARBs vs placebo              0.57 (0.47–0.68)           0.66 (0.63–0.69)
ARBs vs ACE-I                0.99 (0.92–1.05)           1.08 (0.96–1.22)
ARBs vs CCBs                 0.69 (0.62–0.77)           0.62 (0.55–0.70)
ARB+ACE-I vs ARBs            0.76 (0.68–0.85)           0.75 (0.61–0.92)
ARB+ACE-I vs ACE-I 0.78 (0.72–0.84)                     0.82 (0.67–1.01)
ACE-I=angiotensin-converting-enzyme inhibitor
ARB=angiotensin-receptor blocker
CCB=calcium-channel blocker
*Ratio of means=ratio of the average treatment effect in the intervention
group (either ARBs alone or in combination with ACE-I) relative to the control
group (placebo or single-drug comparator), with 95% CI




Kunz R et al., Ann Intern Med 2008; 148:30-48.
March 8, 2007
Empfehlungen zum gezielten bzw. zurückhaltenden Einsatz von
Medikamente freisetzenden Koronarstents (Drug-eluting-Stents, DES)

1. Einsatz von DES bevorzugt bei erhöhtem Risiko einer Restenose
   a. Stabile KHK mit zu einer Symptomatik/Myokardischämie führenden
       De-novo-Koronarstenose mit einem Gefäßdurchmesser ≤3,0 mm
       und/oder einer Stenosenlänge ≥15 mm
   b. Nach erfolgreicher Wiedereröffnung eines chronisch verschlossenen
       Koronargefäßes
   c. In-Stent-Restenose eines unbeschichteten Koronarstents
2. Einsatz von DES zurückhaltend bei erhöhtem Risiko einer
  Stentthrombose, insbesondere bei:
   a. Deutlich eingeschränkter LV-Funktion (EF < 30%)
   b. Niereninsuffizienz
   c. Diffuser KHK mit Mehrgefäß-PCI
3. Eher keine DES, wenn die Möglichkeit einer bzw. Compliance zur
   verlängerten Clopidogrelgabe nicht gegeben oder nicht eruierbar ist
   a. Anamnese hinsichtlich zu erwartender Compliance schwierig zu
       erheben
   b. Multimorbide Patienten mit hoher Tablettenanzahl
   c. Demnächst geplante Operation
   d. Erhöhtes, nicht zu beseitigendes Blutungsrisiko
   e. Bekannte ASS-Unverträglichkeit oder Clopidogrelallergie
   f. Bei strikter Indikation zur Dauerantikoagulation
                        S. Silber · M. Borggrefe · M. Böhm · H.M. Hoffmeister · R. Dietz · G. Ertl · G. Heusch (DGK 2007)
Adverse Effects of Oral Amiodarone




Zimetbaum, P. N Engl J Med 2007;356:935-941
     Controlled Rosuvastatin
Multinational Trial in Heart Failure
           - CORONA -
        Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart
           Failure (CORONA - Presented at AHA 2007)


•   Goal: to evaluate treatment with rosuvastatin compared
    with placebo in older patients with systolic heart failure
•   Following a 2 to 4 week placebo run-in phase, pts were
    randomized in a double-blind manner to rosuvastatin
    (n = 2,514) 10 mg or placebo (n = 2,497)
•   Mean EF at baseline 31%
•   The majority of pts were NYHA class III (62%)
•   Prior CAD common: 60% of pts having a prior MI, and 73%
    having prior or current angina
•   Diabetes in 30% of pts
     Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart
        Failure (CORONA - Presented at AHA 2007)


•   LDL was reduced in the rosuvastatin group from
    137 mg/dl at baseline to 76 mg/dl at 3 months
•   but did not change in the placebo group (136 mg/dl at
    baseline and 138 mg/dl at 3 months; p < 0.001
    between groups)
•   CRP was reduced in the rosuvastatin group from 3.1
    mg/dl at baseline to 2.1 mg/dl at 3 months but
    increased in the placebo group (3.0 mg/dl at baseline
    and 3.3 mg/dl at 3 months; p < 0.001 between groups)
       Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in
      Heart Failure (CORONA - Presented at AHA 2007)

• Primary endpoint of CV death, MI or stroke did not differ
    significantly between groups:
    11.4 for rosuvastatin vs. 12.3 for placebo per 100 years of
    follow-up, hazard ratio [HR] 0.92, 95% CI 0.83-1.02; p = 0.12
•   No difference in secondary endpoints
     all-cause death (11.6 vs. 12.2 placebo per 100 years of follow-up,
     HR 0.95, 95% CI 0.86-1.05; p = 0.31)
     any coronary event (9.3 vs. 10.0 placebo per 100 years of follow-
     up, HR 0.92, 95% CI 0.82-1.04; p = 0.18)
     hospitalizations for CV causes occurred less frequently in the
     rosuvastatin group compared with the placebo group (HR 0.92, 95%
     CI 0.85-0.99, p = 0.04 for first event; p < 0.001 for multiple events)
     no difference in change in NYHA class
     no difference in muscle-related or other adverse events
   Fragen nach der Corona - Studie


1. Da das LDL und CRP abnahmen und das HDL
   anstieg, besteht der Verdacht, daß Rosuvastatin
   eine „problematische“ Substanz ist.
2. Möglicherweise sind bei Herzinsuffizienz andere
   Mechanismen wesentlicher als die Atherosklerose.
3. Ein weiteres Beispiel dafür, daß Surrogatparameter
   nicht ausreichend sind für Therapieindikationen.
4. Soviel zu „Klasseneffekt“…..
 Torcetrapib – the ILLUMINATE Trial

   1188 patients with coronary disease underwent intravascular
   ultrasonography. After treatment with atorvastatin to reduce levels of
   LDL to less than 100 mg/dl, patients were randomly assigned to
   receive either atorvastatin monotherapy or atorvastatin plus 60 mg
   of torcetrapib daily. After 24 months, disease progression was
   measured by repeated intravascular ultrasonography in 910 patients
   (77%).
 HDL increased by 72 % (46 vs. 72), LDl decreased by 25 % (87 vs. 70),
   SBP increased by 4,6 mmHg.
 No significant reduction of plaque volume !.
 Mortality increased from 59 (0,8%) to 93 (1,2%) (p=o.oo6).

 (possible reason: stimulation of aldosterone and thereby reduction of
    serum K+ by ~0,1 mval
In the overall study there were 15.067 patients: 7533/7534.
      Changes in Systolic Blood Pressure in the Two Study Groups




Nissen S et al. N Engl J Med 2007;356:1304-1316
                     Mein Fazit
1. Pathophysiologische Überlegungen sind wichtig für
   das Verständnis und die Forschung – aber nicht zur
   Therapieindikation geeignet
2. Surrogatparameter (LDL, HDL, ES, EF, Metastasengröße etc.)
   sind mit äußerster Vorsicht zu betrachten.
3. Kontrollierte klinische Studien sind unersetzbar!
4. Ohne Endpunktstudie keine allgemeine Therapie-
   indikation!
               Rivaroxaban
               Neuer, oraler, direkter Faktor Xa-Hemmer


     Orale Verabreichung mit hoher Bioverfügbarkeit

     Direkter Wirkmechanismus: kein Kofaktor notwendig

     Hochselektiv

     Antithrombotische Wirkung in venösen und arteriellen Modellen


BAY 59-7939
                                      O
                                                                              Cl
                                              O                      S
O           N                        N                   H
                                                         N
            O
                                                             O

Kubitza et al., Eur J Clin Pharmacol 2005; Eriksson et al., J Thromb Haemost 2006;          Roehrig et al. J.Med.Chem. 2005, 48, 5900-5 908
Turpie et al., J Thromb Haemost 2005; Kubitza et al., ISTH 2005; Kubitza et al., ASH 2005                                                     Slide 18
Sind die Glitazone gleich?
     The Cardiovascular Risk of Rosiglitazone and Pioglitazone
Rosiglitazone
                                                                                                          1.43
Metaanalysis Nissen et al.1            Myocardial Infarction (OR)
Metaanalysis Nissen et al.1            Cardiovascular Death (OR)                                                 1.64

Metaanalysis Krall2                    Myocardial Infarction (OR)
Metaanalysis FDA3                      Myocardial Ischemia (OR)                                           1.4
Metaanalysis GSK4                      Myocardial Ischemia (HR)                                       1.31
Data from Nissen + RECORD5             Myocardial Infarction (OR)                                  1.24
                                       Cardiovascular Death (OR)                               1.07
Metaanalysis Singh6                    Myocardial Infarction (HR)                                         1.42

Pioglitazone
                                                                                          0.90
PROactive7                             Primary Endpoint (HR)
                                                                                        0.84
PROactive7                             MI, Stroke and Death (HR)
                                                                                     0.72
PROactive MI-Subgroup8                 Myocardial Infarction (HR)
Metaanalysis Lincoff et al9            MI, Stroke and Death (HR)                        0.82


                                                                    0                          1                         2
                                                                              Hazard Ratio/Odds Ratio
                                                                     Glitazones better     Glitazones worse 
 1Nissen  SE and Wolski K. NEJM 2007; 356:2457-2471; 2Krall RL. Lancet 2007; 369:1995-1996; 3FDA-Homepage www.fda.gov;        FD
 Hearing 30.07.2007;  4 SPC Avandia®; 5Bracken MB N Engl J Med. 2007; 357:937; 6Singh S et al. JAMA 2007;298:1189-1195; 7Diamon

 G et al. Ann Int Med 2007; in press; 7Dormandy JA et al. Lancet 2005; 366:1279-1289; 8Erdmann E et al. JACC 2007; 49:1772-1780;
 9Lincoff AM et al. JAMA 2007;298;1180–1188.
Center for Drug Evaluation and Research
Joint Meeting of the Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee and the
Drug Safety and Risk Management Advisory Committee
July 30, 2007
DMW 132 (2007) 2650
Danke für IHRE Aufmerksamkeit




Ab Montag im Internet einsehbar: www.herzzentrum-koeln.de

								
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