Nuove tecniche chirurgiche per i noduli tiroidei by shobat

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									TIROIDE E NODULI: O.K. I MININTERVENTI

Parla l’endocrinologo livornese Daniele, Barbaro. Una svolta nel
trattamento medico e chirurgico



LIVORNO - I noduli tiroidei sono presenti clinicamente, cioè visibili
e/o palpabili, in circa il 4-5% della popolazione nelle aree a sufficiente
apporto iodico, ma va considerato che in molti paesi, anche ove è
stata introdotto la profilassi iodica - spiega Daniele Barbaro,
responsabile dell’ Unità Operativa di Endocrinologia all’Azienda
Sanitaria Locale di Livorno - l'introito iodico può essere ai limiti bassi
o addirittura non sufficiente.

 Inoltre - aggiunge- ormai l'eco del collo è eseguita frequentemente per
i più disparati motivi e dunque la prevalenza dei noduli globalmente
considerata, clinica ed ecografica, può arrivare al 20-30% come
mostrano varie casistiche.

 Nel caso venga evidenziato un nodulo tiroideo – aggiunge -un
semplice dosaggio del TSH ci mostrerà la funzione tiroidea e solo in
caso di un valore basso, in circa l' 1-2% dei casi, potrà essere indicata
una scintigrafia per confermare un nodulo iperfunzionante. Nella
grande maggioranza dei casi il TSH sarà normale e l'agoaspirato
rappresenta l'esame elettivo per la diagnosi di natura dei noduli
tiroidei. La prevalenza di malignità nei noduli tiroidei dipende dai
criteri di selezione clinici ed ecografici con cui si esegue il FNA ed in
media varia dal 4 al 8% dei noduli. Nei casi di malignità accertata
l'intervento chirurgico è mandatorio così come un'altra piccola parte
potrà avere comunque un 'indicazione chirurgica per una citologia
dubbia od indeterminata, comunque nella maggioranza dei casi i
noduli tiroidei saranno di gestione medica.

 Consensus internazionali, tra cui quella dell'American Association
of Clinical Endocrinologists – sono sempre sue parole - indicano ormai
che la terapia soppressiva con L-Tiroxina non debba essere
assolutamente considerata di routine e dunque, per lo più, i noduli
potranno essere solo seguiti nel tempo raccomandando la profilassi
iodica. Restano poi tutta una serie di situazioni di più difficile gestione
quali: i noduli di grosse dimensioni con indicazione chirurgica, ma in
soggetti che non vogliono o non possono essere sottoposti ad
intervento; i noduli non particolarmente grossi, ma che producono
disagio estetico;i noduli iperfunzionanti in cui il trattamento con
radioiodio o chirurgico non è ben accetto o controindicato oppure
noduli iperfunzionanti con TSH appena basso. Sono queste le
indicazioni classiche dei trattamenti mininterventistici.

 Con questo termine – precisa Barbaro -si intendono classicamente
alcune procedure scarsamente invasive. Tra esse rientrano a buon
diritto l'alcoolizzazione e la termoablazione laser per cutanea, in
quanto sono procedure che non richiedono neppure anestesia locale.
Più recentemente è stata introdotta nella pratica clinica anche la
radiofrequenza e l'HIFU (high frequency ultrasonography), ma per
queste ultime l'esperienza è ancora abbastanza scarsa ed inoltre vi è
necessità di anestesia e/o sedazione.

 L'alcoolizzazione dei noduli tiroidei è stata introdotta nella pratica
clinica da molti anni e poi abbandonata – ricorda l’endocrinologo
livornese - in quanto ritenuta poco efficace e talora , seppur
raramente, gravata da importanti effetti collaterali e complicazioni
legati alla diffusione dell'etanolo nei tessuti circostanti. Queste, in
realtà, erano sostanzialmente dovute a scarsa esperienza e/o ai
trattamenti eseguiti senza guida ecografica e dunque vanno
considerate      come     assolutamente      eccezionali.    L'efficacia
dell'alcoolizzazione è in ogni modo scarsa sui noduli completamente
solidi e dunque, per questi, è da considerarsi sostanzialmente
abbandonata. Viceversa l'alcoolizzazione rappresenta un mezzo
eccezionalmente utile, semplice e a basso costo per il trattamento dei
noduli cistici.

 I noduli cistici hanno infatti i presupposti perchè l'alcoolizzazione
possa essere particolarmente efficace. La cavità liquida viene svuotata
ed iniettato alcool in misura pari al 30-50% del volume evacuato. La
presenza di una parete impedisce che l'alcool si diluisca nei tessuti e
dunque rende virtualmente impossibili i problemi di necrosi di
strutture contigue alla tiroide, che si erano talora verificati per i
noduli solidi. Inoltre, la prolungata persistenza dell'alcool è garanzia
di efficacia. Nella nostra esperienza – così sottolinea - l'alcoolizzazione
si è dimostrata un mezzo di eccezionale utilità per il trattamento dei
noduli cistici o con componente cistica anche di grosse dimensioni.

 Il trattamento percutaneo con laser è, in campo tiroideo ,di relativa
recente applicazione.      La metodica consiste nell'introduzione
all'interno del nodulo di aghi (21 G da spinale) in un numero da 1 a 4
in base alle dimensioni del nodulo, all'interno dell'ago vengono poi
introdotte fibre ottiche attraverso la quale viene prodotta
l'illuminazione laser. Il riscaldamento produce necrosi e dunque
distruzione del tessuto nodulare. Il numero di sedute è solitamente
variabile da 1 a 4 ed il trattamento non richiede alcuna anestesia
generale o locale o particolari preparazioni. L'indicazione elettiva a
questo trattamento è costituita da noduli di cospicue dimensioni in
pazienti che non vogliono o non possono essere sottoposti ad
intervento chirurgico o in noduli pur non grossi che producano
disagio estetico.

 Altra indicazione è costituita dai noduli autonomamente funzionanti
in alternativa al radioiodio o alla chirurgia. Inoltre, in particolare,
questo trattamento può trovare elettiva indicazione in tutti i noduli
iperfunzionanti anche se vi sia soltanto un TSH appena basso . Nella
nostra esperienza abbiamo trattato 268 pazienti ottenendo una
riduzione volumetrica dal 21 al75% e,             nei casi di noduli
iperfunzionanti, una normalizzazione delle frazioni libere del 100% e
una normalizzazione del TSH nel 67 % dei casi. Le complicazioni
della metodica, se ben eseguita, sono da considerarsi eccezionali. In un
solo caso abbiamo avuto una presi ricorrenziale, transitoria
probabilmente dovuta ad un anomalo passaggio del nervo ricorrente.
Da segnalare inoltre che le due metodiche (alcoolizzazione e
trattamento laser percutaneo) possono avere aspetti complementari in
quanto nei noduli misti è possibile eseguire prima l'alcoolizzazione e
poi il trattamento laser.


La radiofrequenza e l'HIFU sono d’ impiego certamente più recente
nel trattamento dei noduli tiroidei. Il principio dell'HIFU è l'uso di
ultrasuoni ad alta frequenza con doppia sonda che consente
una necrosi coagulativa focalizzata di tessuto. Ambedue le procedure
necessitano di sedazione e blando trattamento anestesiologico e
dunque appaiono forse di eccessivo impatto per patologie benigne
salvo casi molto particolari.

  Le tecniche mininterventistiche ed in particolare l'alcoolizzazione e il
trattamento laser percutaneo appaiono utili nel trattamento dei noduli
tiroidei. La reale scarsa invasività delle procedure – conclude Barbaro
- le rende sicuramente interessanti per il trattamento delle patologie
benigne della tiroide. Pur richiedendo operatori esperti ed una
adeguata selezione dei casi, rappresentano metodiche di sicuro
interesse e provata efficacia.


GIAN UGO BERTI

(riproduzione vietata)

								
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