JIANGSU CO.,LTD.
JIANGSHAN
PHARMACEUTICAL
江 苏 江 山 制 药 有 限 公 司 Tel:0086-523-848310 57 Fax:0086-523-84831013
Form for complaints 投 诉 表
1. Details of complainant Name / Organisation姓名/单位 Address地址 Postal code, town 邮编，城市 Country 国家 Phone No. 电话 Fax No. 传真 E-Mail 邮件 Details of person acting on behalf of complaint (if applicable) 投诉代表者的详细情况（如果可行） 投诉者的详细资料
Person to be contacted (if different from above) 联系人（如果不同于上述人员） 2. Product description 产品的描述 Reference number of product/order (if known) 产品/订单的查询编号（如果知道） Description 详细描述
3. Problem encountered 问题 Date of occurrence 发生的日期 Description描述
4. Date, signature 日期，签名 Date 日期 Signature 签名
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