Иерархия клинических доказательств Систематические обзоры Метаанализ Двойные слепые рандомизированные контролируемые исследования Когортные исследования Cases Серии - сообщения Физиологические исследования Интуиция и верования
Дизайн когортного исследования
ВРЕМЯ Направления вопроса
people without the disease “at risk” exposed disease no disease
disease no disease
population
not exposed
Дизайн исследования случайконтроль
ВРЕМЯ Направление вопроса
Start with:
Exposed Not exposed
Population Exposed controls (people without disease)
cases (people with disease)
Not exposed
Вопросы, которые необходимо задать, когда в литературе сообщается о наличии причинных связей (напр, прием эстрогенов и развитие ИБС) Объяснение
Причинная связь Ошибка отбора или измерения Да Нет
Результаты
Шанс
Возможно Да
Невозможно Нет
Вмешивающиеся факторы Причина Причина
Исследование случая?
Связь и причина
Finding Association
Explanation
Bias in selection or measurement
Chance Confounding Cause
Yes
No
Likely
Unlikely Yes No Cause
Серия случаев?
Связь и причина
Explanation Association Bias in selection or measurement
Chance Confounding Cause
Finding
Yes
No
Likely
Unlikely Yes No Cause
P value
Связь и причина
Explanation Association Bias in selection or measurement
Chance Confounding Cause
Finding
Yes
No
Likely
Unlikely Yes No Cause
Критерии установления причинной связи
1. Имеются ли доказательства истинных
экспериментов на людях? 2. Сильна ли причинная связь? 3. Остается ли характер связи тем же в различных исследованиях? 4. Верна ли временная связь? 5. Имеется ли градиент зависимости ответа от дозы? 6. Имеет ли биологический смысл установленная причинная связь? 7. Является ли ассоциация специфичной? (адаптировано от Б.Хилла)
Рандомизация
1. Обеспечивает равную возможность попадания объекта исследования как в группу опытную, так и в группу контроля (таким образом устраняется ошибка исследователя) 2. Защищает от дисбаланса известных и неизвестных вмешивающихся факторов 3. Хорошая база для последующего статистического анализа
Иерархия методов исследований для принятия решений
Systematic reviews
Факты, полученные из наблюдений, эквивалентны ли фактам, полученным в ходе экспериментальных исследований?
Benson NEJM 2000;342:1877 Concato NEJM 2000;342:1887
В других - НЕТ !
В некоторых случаях ДА
Клинические исследования - селективны! -Случайный выбор – кто получает лечение; эффект от лечения уже «решает», у кого исход лучше
Факты, полученные от наблюдений, также селективны: самостоятельный выбор воздействия: этот факт может повлиять на то, у кого лучше исход
Какая доля медицины основана на фактах ?
Matzen P. Ugeskr laeger 2003;165:1431-5 • Внутренние болезни- 50% • Психиатрия- 65% • Другое (хирургия, первичная помощь, дерматология) -меньше Lai Br. J Ophthal . 2003;4:385-90: • 42.9% всех вмешательств на больных выполняется на основании результатов РКИ, мета-анализа и систематических обзоров (в 23% случаев – нет очевидных доказательств)
Основной недостаток РКИ: селективность
Клинические испытания
Не должны проводиться, если нет реалистичного шанса на получение достоверного/надежного ответа на хорошо поставленный медицинский вопрос
НО…исследования SHEP
Из 447,921 (100%) идентифицированных
31,960 (11.6%) удовлетворяли клиническим критериям
4,736 (1.03%) рандомизированные
0 1.4 10.1
Comorbidity: General Pop vs. Subgroup
25 20
10 5 0
Men, gen’l pop
Wom., gen’l pop
DM
5
CVD
4
3 CHF 2 MI
Angina 1
SHEP pop
Messerli et al, Arch Int Med, 1999
% of Pop
% of Pop
15
Кока-кола вкуснее…….!
чем что?
Кока-кола вкуснее…….!
Опасности в использовании данных РКИ в определении тактики ведении больных
1.Тенденция применения новых методов лечения к группам больных, а не к тем, для кого эти данные существуют
2. Экстраполяция результатов на объектов, не обследованных соответствующим образом
Не утоните в клинических доказательствах!
ACP J Club, Bandolier, POEMS, клинические доказательства, Кохрановские обзоры, клинические руководства
Используете обдуманные данные
Удачи!