Clinical aspects of chronic lung diseases and bronchial asthma in the light of international standards of diagnostics and treatment In Russian

Клинические аспекты ХОБЛ и бронхиальной астмы в свете международных стандартов диагностики и лечения Н.М.Нуркина, АГИУВ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)  ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, незаметно разрушающим легкие.  По данным ВОЗ, из-за ХОБЛ ежегодно умирает более 2,75 млн человек.  В настоящее время в мире это 4 причина смерти вместе с ВИЧ/СПИДом.  Последние эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что хроническое заболевание легких в три раза более распространено, чем считалось ранее. Глобальная стратегия по ХОБЛ (GOLD, 2004)  Поздняя диагностика и неадекватное лечение ХОБЛ являются основными причинами смертности от этого заболевания GOLD  GOLD – совместный документ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Национального Института здоровья США.  GOLD – Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease  Первый консенсус по ХОБЛ – 2003 г.  Последний – 2004 г. – можно найти на сайте в Интернете: www.goldcopd.com Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (GOLD, 2004)  Характеризуется частично обратимым снижением проходимости дыхательных путей, который носит прогрессирующий характер и связан с воспалительным ответом легких на пылевые частицы или дым.  К ХОБЛ относятся хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких Ключевые показатели для диагноза ХОБЛ (GOLD, 2004)  хронический кашель  хроническое выделение мокроты  острые бронхиты: многократно повторяются  одышка: прогрессирующая (ухудшается со временем); постоянная (проявляется ежедневно), ухудшение при физической нагрузке, усиливается во время инфекций дыхательных путей  анамнез, указывающий на факторы риска: табакокурение (включая популярные местные табачные изделия), запыленность и химикаты на рабочем месте, дым от приготовления пищи и отопления жилых помещений Диагностика ХОБЛ (GOLD, 2004) СИМПТОМЫ Кашель Мокрота Одышка ПОДВЕРЖЕННОСТЬ ФАКТОРАМ РИСКА Курение Профессия Загрязнение среды СПИРОМЕТРИЯ Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден спирометрией  При проведении спирометрии выделяют следующие показатели:  Жизненная Емкость Легких (ЖЕЛ) - (FVC)  Объем Форсированного Выдоха за одну секунду (ОФВ1) - (FEV1)  Подсчитывается отношение ОФВ1/ЖЕЛ (FEV1/FVC). Результаты спирометрии выражаются в процентах от должных значений, рассчитываемых по специальным таблицам в зависимости от пола, возраста, роста Классификация ХОБЛ по тяжести (GOLD, 2004):  Стадия 0: хронический кашель и выделение мокроты, показатели спирометрии в норме  Стадия I: Легкая ХОБЛ – невыраженная бронхообструкция (ОФВ1/ЖЕЛ<70%, но ОФВ180% от должных значений), обычно есть кашель и мокрота. Больной может не отдавать себе отчет, что функции легких не соответствуют норме  Стадия II : ХОБЛ средней тяжести – прогрессирование бронхообструкции (50%<ОФВ1<80% от должных значений), обычно прогрессирование симптомов, одышка при физической нагрузке Классификация ХОБЛ по тяжести (GOLD, 2004):  Стадия III: Тяжелая ХОБЛ (30%<ОФВ1<50% от должных значений), прогрессирование одышки и частые обострения, ухудшающие качество жизни больного при физической нагрузке  Стадия IV : Очень тяжелая ХОБЛ –тяжелая бронхообструкция (ОФВ1<30% от должных значений) или наличие хронической дыхательной недостаточности. У больного может быть эта стадия даже при ОФВ130% , но при наличии этих осложнений. На этой стадии качество жизни резко ухудшено, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Цели лечения больных ХОБЛ (GOLD, 2004) :  Предотвратить прогрессирование заболевания  Облегчить симптомы заболевания  Повысить устойчивость к физическим нагрузкам  Улучшить общее состояние больного  Предотвратить и лечить осложнения  Предотвратить и лечить обострения  Уменьшить смертность  Предотвратить или минимизировать побочное действие лечения Четыре компонента ведения ХОБЛ (GOLD, 2004) 1. Оценка и мониторинг заболевания 2. Уменьшение факторов риска 3. Лечение стабильной ХОБЛ (вне обострений) • • • Обучение пациента Медикаментозное лечение Немедикаментозное лечение 4. Ведение обострений ХОБЛ Лечение ХОБЛ (GOLD, 2004) Медикаментозное лечения:  Нет ни одного вида лечения ХОБЛ, которое смогло бы изменить долгосрочное снижение функции легких (Док-ва А)  Фармакотерапия ХОБЛ применяется для уменьшения признаков и/или осложнений  Основные группы препаратов для лечения ХОБЛ   Бронходилататоры Кортикостероиды Бронходилататоры  Назначаются «по мере надобности» или регулярно для профилактики и уменьшения персистирующих симптомов  Основные бронходилататоры: - - 2 – агонисты Холинолитики Метилксантины Их комбинации Кортикостероиды при ХОБЛ  Регулярное лечение ингаляционными КС используется только у пациентов с клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных КС или  ОФВ1<50% от должных значений и повторные обострения (например 3 раза за последние 3 года)  Длительное лечение ингаляционными КС может облегчить симптомы, но не уменьшает прогрессирование заболевания  Длительное лечение оральными КС не рекомендуется Другие препараты при ХОБЛ:  Антибиотики: только при лечении инфекционных осложнений и других бактериальных инфекций  Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы): пациенты с вязкой мокротой могут использовать, но общий клинический эффект незначительный. Не рекомендуется для длительного использования  Противокашлевые: регулярное использование противопоказано при стабильной ХОБЛ  Стимуляторы дыхания: не рекомендуются для регулярного применения Лечение в соответствии с тяжестью течения ХОБЛ (GOLD, 2004) Стадии 0: Стадия риска I: Легкая II: Средней тяжести Ш: Тяжелая IV: Очень тяжелая Избегать факторов риска, вакцинация против гриппа + бронходилататоры короткого действия по мере надобности + регулярное лечение одним или более длительно действующими бронходилататорами. Подключить реабилитацию Добавить ингаляционные КС при частых обострениях + длительную О2 при хронической дыхательной недостаточности. Рассмотреть возможное хирургическое GINA  GINA – совместный документ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Национального Института здоровья США.  GINA – Global Initiative for Asthma.  Первый консенсус по астме – 1992 г.  Последний – 2003 г. – можно найти на сайте в Интернете: www.ginasthma.com Эпидемиология бронхиальной астмы  Заболеваемость астмой растет во всем мире.  Почти у 10% населения земного шара отмечался хотя бы один приступ БА*.  В Казахстане нет достоверных данных.  По числу состоящих на диспансерном учете в г.Алматы только 0,01- 0,03% БА, т.е. в 1000-300 раз меньше астмы, чем во всем мире. * «Доказательная медицина» Ежегодный справочник, Москва, 2002 год, стр. 33. Глобальная стратегия по астме (GINA, 2003)  Основные факторы, способствующие повышению уровня смертности: гиподиагностика и неправильное лечение астмы.  Причина большинства обострений – недостаточная и неадекватная терапия болезни. Ключевые показатели тяжести БА (GINA, 2003)  Кашель, особенно ночью  Повторяющиеся хрипы  Повторяющееся затрудненное дыхание  Повторяющееся чувство сдавливания грудной клетки  Симптомы возникают или ухудшаются ночью, нарушая сон  Симптомы становятся тяжелее при контакте с провоцирующими факторами Классификация степени тяжести астмы (GINA – международные стандарты). Ступени Ступень 1. Симптомы  1 раза в неделю. Отсутствие симптомов и нормальная ПСВ между обострениями. Ночные проявления  2 раз в месяц Функция дыхания ОФВ или ПСВ  80% нормы ПСВ варьирует не  20% ОФВ или ПСВ  80% нормы PEF варьирует не более 20%-30% ОФВ или ПСВ >60% но < 80% нормы ПСВ варьирует более 30% ОФВ или ПСВ <60% ПСВ варьирует более 30% Интермит тирующая Ступень 2. > 1раза в неделю, но < 1 Легкая раза в день. персистир Приступы нарушают ующая. активность Ступень 3. > 2 раз в месяц Персисти рующая средней тяжести Ступень 4. Ежедневно. Приступы нарушают активность > 1 раза в неделю Постоянно. Тяжелая Ограничена физическая персистир активность ующая. Частые Основные цели лечения БА  Улучшение качества жизни больного.  Путем контроля симптомов болезни. Предупреждения обострений, обеспечения нормальной функции легких, сохранения физической активности, предупреждения побочного действия противоастматических средств. Менеджмент астмы 6 пунктов  Обучение больных для выработки      партнерских отношений с врачом. Оценка и мониторирования тяжести астмы с помощью объективного метода – определения ФВД. Элиминация или контроль провоцирующих факторов. Составление плана длительного лечения астмы. Составление плана лечения обострений. Обеспечение регулярного наблюдения врача за больным. Лечение бронхиальной астмы  Астма – это местное заболевание.  Поэтому преимущество отдается местным противовоспалительным лекарственным формам.  Наиболее эффективные путь введения – аэрозольный (ингаляционный).  Ступенчатый подход к лечению  Пересматривать лечение каждые 3-6 мес для постоянного контроля над астмой Лечение бронхиальной астмы ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ: I. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ II. БРОНХОЛИТИЧЕСКИЕ Фармакотерапия БА в зависимости от степени тяжести Ступень тяжести Ступень 1: Ступень 2: Ежедневные препараты контроля Не требуются Низкие дозы ИКС Кромон или Другие варианты лечения Пролонгированный теофиллин Лейкотриеновый модификатор Ступень 3 От низких до средних дох КС + ингаляционные ß2 агонисты длительного действия ИКС в средней дозе +пролонгированный теофиллин или ИКС в средней дозе +ингаляционные ß2 агонисты длительного действия внутрь или ИКС в средней дозе + лейкотриеновый модификатор Короткодействующие ß2 агонисты. Ступень 4 ИГКС (средние дозы) + ингаляционные ß2 агонисты длительного действия + 1 или > из следующих препаратов при необходимости: Пролонгированный теофиллин Лейкотриеновый модификатор ß2 агонисты длительного действия внутрь Спасибо за внимание !