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					      Rationaler Einsatz oraler Antibiotika bei Erwachsenen
                      Empfehlungen einer Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V.
      F. Vogel, H. Scholz, unter Mitarbeit von B. Al-Nawas, W. Elies, M. Kresken, H. Lode, O. Müller, K. G. Naber, E. Petersen, P. Shah,
                            F. Sörgel, W. Stille, C. Tauchnitz, M. Trautmann, U. Ullmann, H. Wacha, B. Wiedemann



Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft                                                            Auswahlkriterien: Mittel der Wahl und Alternativen
Seit 1984 (zuletzt 1998) erscheinen Empfehlungen einer Experten-                                      Bei einer akuten, behandlungsbedürftigen Infektion liegt ein Erreger-
kommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG)                                 nachweis in der Regel nicht vor. Die Behandlung wird daher kalkuliert
zum rationalen Einsatz oraler Antibiotika in der Praxis. Die Verfügbarkeit                            ohne Kenntnis des Erregers eingeleitet.
neuer Substanzen und die Veränderungen der Resistenzsituation in
                                                                                                      Kriterien für die in den Tabellen aufgeführten Antibiotika-Empfeh-
Mitteleuropa waren Anlass für eine Aktualisierung dieser Empfehlun-
                                                                                                      lungen zur initialen Therapie sind die Wirtschaftlichkeit, das vermutete
gen. Ökonomische Aspekte der Pharmakotherapie erhalten einen immer
                                                                                                      Erregerspektrum sowie die mikrobiologische und klinische Wirksamkeit.
höheren Stellenwert und es gelten einige relevante Neuregelungen in
der Praxis.                                                                                           Wo immer möglich, liegen den Empfehlungen Evidenz-basierte Daten
                                                                                                      zugrunde. Nach den Kriterien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaft-
                                                                                                      lichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) können die Empfeh-
Besonderheiten der Antibiotika-Therapie                                                               lungen als Leitlinie II eingestuft werden.
q      Die Antibiotika-Therapie machte im Jahr 2000 im niedergelassenen
       Bereich einen verhältnismäßig kleinen Teil (6 %) an den Gesamt-                                 Evidenzkriterien
       verordnungen für Arzneimittel aus.
q      Sie nimmt bei der ökonomischen Betrachtung jedoch eine Sonder-
       stellung ein, da es sich dabei um eine kurative Therapie handelt.
                                                                                                       q   Evidenz I: Metaanalysen randomisierter Studien oder mindestens
                                                                                                           eine randomisierte, kontrollierte Studie
q      Antibiotika liegen an vierter Stelle des Verordnungsvolumens nach
       den Analgetika/Antirheumatika, Antitussiva/Expektoranzien und Kar-                              q   Evidenz II: Mindestens eine gut angelegte, nicht randomisierte,
       diaka.                                                                                              kontrollierte Studie bzw. quasi experimentelle Studie
q      Nach dem jährlichen Umsatz liegen Antibiotika/Antiinfektiva mit                                 q   Evidenz III: Deskriptive Studien wie Vergleichsstudien,
       2,285 Mrd. DM (1,163 Mrd. ‡) an dritter Stelle, nach den An-                                        Korrelationsstudien und Fall-Kontrollstudien
       algetika/Antirheumatika und den Kardiaka/Antihypertonika.                                       q   Evidenz IV: Expertenmeinung, Erfahrung anerkannter
q      Bei der Wahl des Antibiotikums ist die klinische Effektivität – gerade                              Autoritäten
       auch unter Kostengesichtspunkten – das entscheidende Kriterium.
q      Die Folgekosten einer ineffizienten Antibiotika-Therapie, z.B. zusätz-                         Kosteneinsparungen durch orale Antibiotika
       liche diagnostische und therapeutische Maßnahmen sowie Kranken-                                In der ambulanten Medizin werden fast ausschließlich oral anwendbare
       hausaufenthalte, können die Behandlung wesentlich verteuern.                                   Substanzen eingesetzt. Effiziente orale Antibiotika bieten aber auch in
q      Bei Nachfolgepräparaten (Generika) müssen wissenschaftlich ge-                                 der Klinik verstärkt die Möglichkeit einer parenteral-oralen Folge-
       sicherte Daten über die Bioverfügbarkeit sowie über die Konstanz                               behandlung (Sequenztherapie) und erlauben, die in der Klinik parenteral
       der Qualität vorliegen, um die Therapiesicherheit zu gewährleisten.                            begonnene Therapie ambulant oral fortzusetzen. Die parenteral-orale
       Sonst könnten Generika mit niedrigen Tagestherapiekosten die                                   Folgetherapie hat auch in der prä- und poststationären Versorgung zu
       Gesamtkosten sogar noch erhöhen.                                                               Einsparungen bei Kosten im Personalaufwand geführt.


Infektionskrankheiten des Mund- und Rachenraumes sowie der Atemwege
     Diagnose                                   Häufigste Erreger                          Mittel der Wahl                             Alternativen                             Evidenz-Grad

     Tonsilitis                                 A-Streptokokken                            Phenoxypenicillin                           Makrolid                                       I
                                                                                           Cephalosporin Gr. 2/3 1                     Ketolid1

     Akute Otitis media                         Streptococcus pneumoniae                   Cephalosporin Gr. 2/3 2                     Makrolid                                       I
                                                Haemophilus influenzae                     Aminopenicillin ± BLI                       Doxycyclin
                                                Moraxella catarrhalis
                                                Staphylokokken
                                                A-Streptokokken

     Akute Sinusitis                            Streptococcus pneumoniae                   Cephalosporin Gr. 2/3 2                     Makrolid                                       I
                                                Haemophilus influenzae                     Aminopenicillin ± BLI                       Ketolid
                                                Moraxella catarrhalis                                                                  Fluorchinolon Gr. 3/4
                                                Staphylokokken
                                                A-Streptokokken

     Chronische Otitis media                    Staphylokokken                             Aminopenicillin + BLI                                                                     II
     (Therapie möglichst nach                   Pseudomonas aeruginosa                     Cephalosporin Gr. 2/3 2
     mikrobiologischem Befund)                  Proteus                                    Fluorchinolon Gr. 2/3/4
                                                und andere Enterobacteriaceae              (außer Enoxacin und Fleroxacin)

     Chronische Sinusitis                       Staphylokokken                             Aminopenicillin + BLI                       Ketolid                                       II
     (Therapie möglichst nach                   Haemophilus influenzae                     Fluorchinolon Gr. 2/3/4                     Makrolid
     mikrobiologischem Befund)                  Streptokokken                              (außer Enoxacin und Fleroxacin)
                                                Vermehrt Mischinfektionen                  Cephalosporin Gr. 2/3
                                                mit anaeroben Keimen

     Laryngitis/Pharyngitis                     Primär Viren
                                                Selten:
                                                A-Streptokokken                            Phenoxypenicillin                           Makrolid                                      II
                                                Haemophilus influenzae                     Aminopenicillin ± BLI                       Ketolid
                                                Staphylococcus aureus                      Cephalosporin Gr. 2/32

     Akute Bronchitis                           Primär: Viren, nur selten:
     (Nur im Ausnahmefall                       Streptococcus pneumoniae                   Cephalosporin Gr. 2/3                       Fluorchinolon Gr. 3/4                          I
     antibakterielle Behandlung)                Haemophilus influenzae                     Aminopenicillin ± BLI                       Ketolid
                                                Moraxella catarrhalis                      Makrolid                                    Doxycyclin
                                                Chlamydia pneumoniae

1   Für Cefixim, Cefpodoxim, Ceftibuten, Cefuroximaxetil und für das Ketolid Telithromycin ist eine fünftägige Therapie ausreichend.      2   Differenzierung unbedingt beachten!

Erläuterungen zu den Tabellen
Einteilung der oralen Cephalosporine (Abkürzung Gr. = Gruppe)                                         Einteilung der Fluorchinolone (Abkürzung Gr. = Gruppe)
Gruppe 1: Cefalexin, Cefadroxil, Cefaclor / Gruppe 2: Cefuroximaxetil, Loracarbef                     Gruppe 1: Norfloxacin / Gruppe 2: Ciprofloxacin, Ofloxacin
Gruppe 3: Cefpodoxim, Cefetamet, Cefixim, Ceftibuten                                                  Gruppe 3: Levofloxacin / Gruppe 4: Moxifloxacin, Gatifloxacin
      Rationaler Einsatz oraler Antibiotika bei Erwachsenen
                      Empfehlungen einer Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V.
      F. Vogel, H. Scholz, unter Mitarbeit von B. Al-Nawas, W. Elies, M. Kresken, H. Lode, O. Müller, K. G. Naber, E. Petersen, P. Shah,
                            F. Sörgel, W. Stille, C. Tauchnitz, M. Trautmann, U. Ullmann, H. Wacha, B. Wiedemann



Infektionskrankheiten des Mund- und Rachenraumes sowie der Atemwege (Fortsetzung)
     Diagnose                                      Häufigste Erreger                              Mittel der Wahl                        Alternativen                        Evidenz-Grad

     Akute Exazerbation
     der chronischen Bronchitis
     Schweregrad I                                 Streptococcus pneumoniae                       Cephalosporin Gr. 2/32                 Makrolid                                        I
     < 3 Exazerb./Jahr                             Haemophilus influenzae                         Aminopenicillin + BLI                  Ketolid
     Ohne oder leichte Obstruktion                 Moraxella catarrhalis                          Fluorchinolon Gr. 3/4                  Doxycyclin
     Keine Komorbidität

     Schweregrad II                                Streptococcus pneumoniae                       Cephalosporin Gr. 2/32                 Ketolid                                         I
     < 3 Exazerb./Jahr                             Haemophilus influenzae                         Aminopenicillin + BLI
     Leichte bis mittelschwere                     Moraxella catarrhalis                          Fluorchinolon Gr. 3/4
     Obstruktion                                   Staphylokokken
     Komorbidität                                  Klebsiella pneumoniae

     Schweregrad III                               Haemophilus influenzae                         Cephalosporin Gr. 3 (i.v.)                                                             I
     > 3 Exazerb./Jahr                             Pseudomonas aeruginosa                         Acylaminopenicillin + BLI (i.v.)
     Schwere Obstruktion                           Klebsiella pneumoniae                          Fluorchinolon Gr. 2/3/4 (i.v.)
     Emphysem                                      Escherichia coli                               (außer Enoxacin und Fleroxacin)
     Komorbidität                                  Streptococcus pneumoniae                       Carbapenem (i.v.)
                                                   Enterobakterien

     Ambulant erworbene Pneumonie
     Patient < 65 Jahre                            Streptococcus pneumoniae                       Cephalosporin Gr. 2                    Ketolid                                         I
     Ohne Begleiterkrankung                        Haemophilus influenzae                         Aminopenicillin ± BLI                  Makrolid
     Leichte bis mittelschwere Pneumonie           Mycoplasma pneumoniae                          Levofloxacin, Moxifloxacin             Gatifloxacin
                                                   Chlamydia pneumoniae                                                                  Doxycyclin

     Patient > 65 Jahre                            Streptococcus pneumoniae                       Cephalosporin Gr. 2/32                 Ketolid                                         I
     Mit Begleiterkrankung                         Haemophilus influenzae                         Aminopenicillin + BLI                  Gatifloxacin
     Leichte bis mittelschwere Pneumonie           Staphylococcus aureus                          Levofloxacin, Moxifloxacin
                                                   Gramnegative Bakterien
     Evtl. initial parenteral behandeln



Magen-Darm-Infektionen
     Diagnose                                      Häufigste Erreger                              Mittel der Wahl                        Alternativen                        Evidenz-Grad

     Akute Enteritis                               Salmonellen                                    Ciprofloxacin                          Aminopenicillin                                II
                                                   Campylobacter jejuni                                                                  Trimethoprim / Sulfonamid
                                                   Yersinien                                                                             Makrolid nur bei Campylobacter
                                                   Shigellen

     Bemerkungen: Infektionen durch Salmonellen, Campylobacter oder Yersinien beim Erwachsenen nur in Ausnahmefällen antibakteriell behandeln.

     Ulcus duodeni / ventriculi                    Helicobacter pylori                            Amoxicillin + Clarithromycin           Amoxicillin + Metronidazol +                    I
     Malt-Lymphom                                                                                 (Azithromycin) + Protonenpumpen-       Protonenpumpenhemmer
                                                                                                  hemmer

     Divertikulitis                                Escherichia coli                               Amoxicillin + BLI                      Fluorchinolon Gr. 4                            III
                                                   Enterokokken                                   Amoxicillin + Metronidazol
                                                   Bacteroides fragilis                           Fluorchinolon Gr. 2/3 + Metronidazol
                                                                                                  oder Clindamycin



Harnwegsinfektionen
     Diagnose                                      Häufigste Erreger                              Mittel der Wahl                        Alternativen                        Evidenz-Grad

     Akute unkomplizierte Zystitis der Frau        Escherichia coli 75 – 85%                      Trimethoprim3                          Cephalosporin Gr. 2/3                           I
     im geschlechtsaktiven Lebensalter             Proteus mirabilis 10 –15%                      Trimethoprim / Sulfonamid3             Aminopenicillin
                                                   Staphylokokken 5 –15%                          Fluorchinolone                         (Mittel der Wahl, wenn Schwanger-
                                                   Andere Erreger selten                          Fosfomycin-Trometamol                  schaft nicht ausgeschlossen)
                                                                                                  Pivmecillinam (Österreich)

     Bemerkungen: Bei typischen Beschwerden (akute Dysurie) und Leukozyturie sollte die Therapie als Kurzzeittherapie (bis 3 Tage) erfolgen. Kontrolle nach 1 bis 2 Wochen empfohlen.

     Akute unkomplizierte Pyelonephritis           Escherichia coli 75 – 85%                      Ciprofloxacin, Levofloxacin            Cephalosporin Gr. 2/3                           I
                                                   Proteus mirabilis 10 –18%                      Trimethoprim / Sulfonamid4             Aminopenicillin + BLI
                                                   Andere Erreger selten                          Trimethoprim4                          Gatifloxacin

     Bemerkungen: Bei typischem klinischem Bild (Flankenschmerz, Fieber) und Leukozyturie kann die Therapie (Dauer 7 bis 14 Tage) ggf. ohne mikrobiologische Untersuchung begonnen werden.
     Bei atypischem Verlauf ohne Rezidiv ist eine mikrobiologische Untersuchung erforderlich.

     Komplizierte Harnwegsinfektionen              Escherichia coli 30 – 50%                      Nach Testung                           Trimethoprim / Sulfonamid                       I
                                                   Proteus mirabilis 10 –15%                      Cephalosporin Gr. 2/3                  Ciprofloxacin
                                                   Sonstige Enterobacteriaceae 10 – 20%                                                  Levofloxacin
                                                   Pseudomonas aeruginosa 5 –10%                                                         Gatifloxacin
                                                   Enterokokken 10 – 20%                                                                 Aminopenicillin + BLI
                                                   Staphylokokken 10 – 20%

     Bemerkungen: Therapiedauer mindestens 7 bis 10 Tage und länger (bis zu 6 Wochen). Wegen der Multiresistenz vieler Erregerarten antiinfektiöse Therapie grundsätzlich
     nur nach Resistenztestung; in Ausnahmefällen (Fieber etc.): Therapie nach Uringewinnung (zur bakteriologischen Untersuchung) mit einem Breitspektrum-Antiinfektivum; gleichzeitig
     Wiederherstellung der Urodynamik anstreben.

2   Differenzierung unbedingt beachten!        3   Nach lokaler Resistenzsituation        4   Nur nach Testung


Zur Differenzierung und Bewertung der in den Tabellen genannten                                             Empfehlungen zur Therapie bakterieller Infektionskrankheiten in der
Antibiotika und weitere Indikationen siehe Originalpublikation.                                             Praxis (Erwachsene). Die Reihenfolge innerhalb der Empfehlungen ist
Quelle: F. Vogel, H. Scholz et al.: Rationaler Einsatz oraler Antibiotika bei Erwachsenen;                  Experten-Meinung (BLI = Beta-Lactamase-Inhibitoren).
Chemother. J. 2002; 2: 47–58

				
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posted:6/28/2010
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