Cuidado Antenatal
Introducción
• Equipo de atención multidisciplinario • Necesidades médicas • Necesidades psicológicas y sociales
Cuidado antenatal
• Similar al que se ofrece para mujeres VIH negativas • Embarazo No de alto riesgo • Mismo número de visitas antenatales • Evite procedimientos o examenes invasivos antenatales
Primera visita
• Historia clínica de la paciente
• Fecha de la primera prueba positiva de VIH • Factores de riesgo de VIH • Cuidado de VIH al momento de la concepción • Estado serológico de la pareja • Otras enfermedades de transmisión sexual • Infecciones oportunistas • Historial de drogas y adicciones
Primera visita
• Investigaciones
• Biometría hemática completa y diferencial • Electrolitos, glicemia, pruebas de funcionamiento renal, pruebas de funcionamiento hepático, enzimas hepáticas • Cuenta de CD4+, CD8, CD4/CD8 • Carga viral • Serología para Hepatitis A, B, C, sífilis, rubeóla, toxoplasmosis y citomegalovirus • Prueba cutánea de Tuberculosis (PPD)
Visitas de seguimiento
• Rutina estándar obstétrica • Aumento de vigilancia sólo si es necesario • Laboratorio cada 3 meses
• Cuenta CD4+ • Carga viral • Serologia para toxoplasmosis y sífilis
Infecciones oportunistas
• Profilaxis deberá ser ofrecida en embarazo para lo siguiente
• • • • • • Neumonía por Pneumocystis carinii Toxoplasmosis Tuberculosis Complejo Mycobacterium avium Varicella zoster Hepatitis A, B
Conclusión
• VIH en embarazo deberá ser manejado por un equipo multidisciplinario • Cuidado antenatal es similar al de las mujeres VIH negativas • Embarazo no se considera de alto riesgo sólo por la infección VIH
Uso de antiretrovirales
Uso anteparto de antiretrovirales
• Metas:
– Control de la enfermedad en la madre – Reducir la transmisión perinatal
• Muy pocos datos disponibles sobre efectos en el embarazo • Muchos datos evalúan Zidovudine • Pocos datos de otras drogas
Conclusiones
• Zidovudine reduce la transmisión perinatal en mujeres en diferentes estadíos de la enfermedad • Los regimenes cortos y los largos son efectivos • Efectivos aún en poblaciones lactando • El uso de otros antiretrovirales en combinación con ZDV es promisorio; aún se investiga
Exposición In útero
Exposición in útero
Drogas NRTI Lamivudine Stavudine Didanosine
Teratogenicidad en animales (roedores) No teratogénico No teratogénico
Tumores hepáticos y renales
Carcinogenesis FDA en animales Categoría
C C
B
Embarazo
No teratogénico No carcinogénico
Zalcitabine Hidrocefalia Abacavir Esquelético
C C
Exposición in útero
Droga PI Teratogenicidad Efectos no en animales teratogénicos
FDA Categoría Embarazo
Ritonavir Leve incremento en criptorquidea Saquinavir No teratogénico
Aumento de Indinavir costillas supernumerarias Aumento de hiperbilirrubinemia en monos- neonatal
B
B
C
B
Nelfinavir No teratogénico
Terapia antiretroviral durante el trabajo de parto y parto
Zidovudine intravenoso
• ZDV dosis de ataque al momento del trabajo de parto 2 mg/kg en una 1 hora • Infusión contínua de 1 mg/kg/hora mientras esté en trabajo de parto
• Hay mayor evidencia de que la transmisión perinatal, principalmente ocurre cercano o durante el parto • Reducción de la transmisión perinatal debido a niveles sistémicos de drogas antiretrovirales en el neonato al momento del parto
Zidovudine intravenoso
• ZDV rapidamente cruza la placenta • Dosis IV inicial resulta en niveles virucidas en la madre y el niño • La infusión contínua asegura niveles séricos estables del medicamento en el infante durante el nacimiento
Zidovudine oral
• Si ZDV IV no está disponible, ZDV oral puede ser usado intraparto • ZDV 600 mg oral al inicio del trabajo de parto • 300 mg oral cada 3 horas durante el trabajo de parto
Bangkok, Lancet 1999
• Estudio aleatorizado, controlado, con placebo • ZDV 300 mg vía oral dos veces al día desde las 36 semanas de gestación hasta el inicio del trabajo de parto • 300 mg oral cada 3 horas mientras esté en trabajo de parto • Todas las mujeres son aconsejadas de no alimentar al seno • Tasas de transmisión: 9.4% en grupo experimental y 18.9% en el grupo control
Abidjan, LANCET 1999
• Estudio similar al de Bangkok, pero en mujeres lactando
ZDV Placebo Eficacia
6 meses 16.5% 26.1% 37%
4.5 años 21% 31% 30%
Côte d’Ivoire y Burkina Faso, Lancet 1999
• ZDV vs placebo inició a las 36-38 semanas de gestación • 300 mg oral diariamente • 600 mg oral al inicio del trabajo de parto • 300 mg oral dos veces al día hasta después de 7 días del parto • >85% de infantes alimentados al seno >3 meses • 18% VS 27.5 % de transmisión a los 6 meses (38% eficacia)
• Los resultados muestran que cursos cortos de ZDV oral son seguros y efectivos en disminuir el riesgo de transmisión madre- hijo • Tasas de prevención no tan altas como con ZDV intravenoso
Nevirapine oral
• Inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa • Vida media muy larga • Rápido desarrollo de resistencia al medicamento
Estudio HIVNET 012 Guay et al - 1999
• 13626 aleatorizados - NVP VS ZDV • Régimen NVP
• 200 mg vía oral en el trabajo de parto • 2 mg/kg vía oral al bebé 72 horas del nacimiento
• Régimen ZDV
• 600 mg vía oral al inicio del trabajo de parto • 300 mg vía oral cada 3 horas durante el trabajo de parto • 4 mg/kg dos veces al día por 7 días a infantes
HIVNET 012 - Resultados
3 días 6-8 semanas 14-16 sem ZDV 10.4% 21.3% 25.1% NVP 8.2% 11.9% 13.1%
Y...?
• Eficacia de curso corto de NVP 47% mayor que el curso corto ZDV
• No se comparó el curso corto oral de NVP con ZDV IV para prevención de la transmisión
Conclusiones
• Durante el trabajo de parto - ZDV 2 mg/kg IV dosis inicial y 1 mg/kg/ hora • Si la ZDV IV no está disponible, considere régimen oral • Puede considerar adición de NVP 200 mg vía oral a ZDV al inicio del trabajo de parto
Práctica obstétrica
Práctica obstétrica
• 70 % de la transmisión de VIH ocurre durante el parto. • La meta del manejo obstétrico del paciente VIH + es evitar aquellas prácticas que incrementan el riesgo de transmisión.
Práctica obstétrica Ruptura de membranas
Landesman et al., 1996 • Ruptura de membranas una de muchas variables examinadas • 281 conjuntos madre - hijo con ruptura de membranas de menos de 4 horas • 206 conjuntos madre - hijo con ruptura de membranas de más de 4 horas
Ruptura de membranas Landesman et al., 1996
25 20 15 10 5 0 Infantes infectados%
<4 horas >4 horas
Práctica obstétrica Modo de parto - vaginal
• Ruptura de membranas artificial deberá ser evitado • Deberá evitarse la obtención de muestras del cuero cabelludo y el uso de electrodos del cuero cabelludo
Modo de nacimiento: Colabaración Europea de medio de nacimiento – Marzo, 1999 • Estudio clínico aleatorizado • Analizados 370 conjuntos madre - hijo • 203 nacidos por Cesárea • 167 nacidos vaginalmente
Modo de Nacimiento: Colaboración Europea de modo de nacimiento - Marzo, 1999
12 10 8 6 4 2 0 Infantes infectados % Cesarea Vaginal
Modo de nacimiento: Colaboración Europea de medio de nacimiento – Mazro, 1999
• 203 Cesáreas realizadas • 165 fueron electivas • 31 fueron de emergencia
Modo de Nacimiento: Colaboración Europea de modo de nacimiento - Marzo, 1999
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Infantes infectados %
Electivo Emergencia
Modo de nacimiento: Meta -Análisis Grupo Internacional VIH Perinatal, Abril 1999
• 15 estudios cohorte prospectivos • 8533 conjuntos madre - hijo • 50% de reducción en la transmisión (OR 0.43, 95% CI, 0.33 – 0.56) con Cesárea electiva vs otros modos de nacimiento • 87% de reducción en la transmisión (OR 0.13, 95% CI, 0.09 – 0.19) con Cesárea electiva y PACTG 076
Modo de nacimiento – Operación Cesárea
• Mujeres VIH deberán ser aconsejadas acerca de la Cesárea electiva • Transmisión vertical es reducida a 2% con terapia de PACTG 076 y Cesárea electiva • Mujeres con alta cargas virales se benefician mayormente de la Cesárea • Para evitar trabajo de parto, la Cesárea es realizada a las 38 semanas • Después del inicio del trabajo de parto la Cesárea es menos protectora • Para evitar morbilidad por la Cesárea, profilaxis antibiótica debería ser considerada