Tubulointerstitial Diseases

‫‪Tubulointerstitial‬‬ ‫‪Diseases‬‬ ‫דר' דגנית דינור‬ ‫המכון הנפרולוגי, שיבא‬ ‫נוב‘ 5002‬ ‫מקרה 1‬ ‫בת 66, נ+2‬ ‫הופנתה על ידי רופא משפחה עקב עלית‬ ‫קריאטינין בדם בחולה עם ‪FUO‬‬ ‫ברקע:‬ ‫‪ Ulcerative colitis‬מזה 01 שנים. התלקחות‬ ‫אחרונה לפני 6 חודשים, כעת אסימפטומטית,‬ ‫מטופלת ב – )‪.Rafassal (5-aminosalicyclic acid‬‬ ‫אדנומה של פרתירואיד‬ ‫בקע סרעפתי, מטופלת ב – )‪Losec (PPI‬‬ ‫היפרכולסטרולמיה, מטופלת ב – )‪Simovil (Statin‬‬ ‫‪‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫מזה 6 שבועות: חום עד 83, ירידה במשקל 3‬ ‫ק"ג, הזעות לילה.‬ ‫באשפוז במחלקה פנימית:‬ ‫‪ ‬בדיקה גופנית ללא ממצא חריג‬ ‫‪ ‬במעבדה: ש"ד 861, %‪ ,Hb 10.4g‬קלציום 4.01,‬ ‫אלבומין 4.3, גלובולין 6.3, קריאטינין 5.1 מ"ג%,‬ ‫תרביות עקרות, סרולוגיה אוטואימונית שלילית,‬ ‫אלקטרופורזה של חלבוני דם ושתן תקינה.‬ ‫‪ ‬צ. חזה, ‪ CT‬חזה ובטן, אקו לב - תקינים‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫בדיקת קריאטינין חוזרת – 58.1 מ"ג%,‬ ‫לפני חצי שנה: 7.0!‬ ‫בבדיקת השתן:‬ ‫‪ 30-40 WBC ,1.00- SG‬בשדה,‬ ‫‪ RBC‬בודדים, ללא חלבון או גלילים.‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫תמונה קלינית מתאימה ל -‬ ‫‪Acute Interstitial Nephritis‬‬ ‫)‪Acute Interstitial Nephritis (AIN‬‬ ‫מחלת כליה חריפה, לרוב הפיכה,‬ ‫המתאפיינת בתהליך דלקתי טובולרי‬ ‫ואינטרסטיציאלי עם הסננה של תאי ‪,T‬‬ ‫תאי פלסמה, מקרופגים ואאוזינופילים.‬ Eosinophilic acute interstitial nephritis Tubulitis Granulmatous interstital nephritis ‫‪ – AIN‬תמונה קלינית‬ ‫ביטויים כליתיים:‬ ‫– אי ספיקת כליות חדה‬ ‫– המטוריה, לויקוציטוריה, אאוזינופילוריה (>%1)‬ ‫•‬ ‫ביטויים חוץ כליתיים:‬ ‫– חום, פריחה, ש"ד מוחשת, אאוזינופיליה‬ ‫•‬ ‫אבחנה:‬ ‫•‬ ‫• משקע שתן, כולל צביעה לאאוזינופילים‬ ‫תמונה קלינית‬ ‫)‪(Wright stain / Hansel stain‬‬ ‫הדמיה: ‪ - U/S‬כליות אקוגניות‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מיפוי עם 76-‪ – Gallium‬קליטה‬ ‫מוגברת בכליות‬ ‫ביופסיה‬ ‫ – אטיולוגיה‬AIN , Hanta virus NEJM, Nov 2003 NEJM, Nov 2003 Acute interstitial nephritis: Response to corticosteroid therapy n=26 n=16 Clarkson et al, NDT, Nov 2004 ‫השלמת בירור בחולה שלנו:‬ ‫‪ U/S‬כליות – כליות בגודל תקין, אקוגניות‬ ‫מפוי גליום – קליטה מוגברת דיפוזית בשתי‬ ‫הכליות, ללא ממצא חריג נוסף‬ ‫ביופסית כליה: ‪AIN‬‬ ‫סרולוגיה: ‪ – Anti Ro, Anti La‬שליליים‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫ביופסית כליה‬ ‫גלומרולי וכלי דם תקינים, תסנין דלקתי באינטרסטיציום‬ ‫מה הגורם‬ ?‫בחולה שלנו‬ 33% 44% Proton pump inhibitors 7% Omeprazole (LOSEC)? Rafassal? NEJM, Nov 2003 NDT, Nov 2004 ‫טיפול:‬ ‫• הפסקת מרבית התרופות, כולל ‪Losec‬‬ ‫• התחלת פרדניזון‬ ‫מהלך:‬ ‫• הרגשה כללית השתפרה מיד, החום חלף,‬ ‫עלתה במשקל, קריאטינין ירד ל – 0.1 מ"ג%‬ ‫תוך שבוע‬ ‫• כעבור חצי שנה: התלקחות נוספת. חודש‬ ‫טיפול בסטרואידים, הופסק ‪Rafassal‬‬ ‫מקרה 2‬ ‫בת 67, א+1‬ ‫הופנתה למרפאה ע"י רופא משפחה בגלל ממצא של‬ ‫אוראה וקריאטינין גבוהים בבדיקה שגרתית‬ ‫ברקע:‬ ‫– יל"ד שנים רבות, מאוזן עם 3 תרופות (חוסם סידן,‬ ‫חוסם ‪ ‬ותיאזיד)‬ ‫– היפרפרתירואידיזם ראשוני (אדנומה)‬ ‫– בעיות שלד קשות: אוסטאופורוזיס, ספונדילוזיס,‬ ‫נזקקת לטיפול אנלגטי כרוני, לאחרונה ‪VIOXX‬‬ ‫– אי ספיקת כליות כרונית: קריאטינין בסיסי 5.1מ"ג%‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ,150/83 ‫בבדיקה: ל"ד‬ ,‫קיפוסקוליוזיס קשה‬ ‫פרט לכך ללא ממצא חריג‬ • :‫•במעבדה‬ 14 ‫ס"ד תקינה, ש"ד‬ Na 136mEq/L, K 3.5mEq/L, Glucose 119mg%, Urea 141mg%, Creatinine 3.3mg%, UA 10.1mg% Ca 10.4mg%, Phos 4.0mg%, albumin 4.2g%, globulin 2.8g% ‫בבדיקת השתן: לויקוציטים ואריטרוציטים‬ ‫בודדים, ללא חלבון‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫• ‪ US‬כליות: כליות עם פרנכימה אטרופית, 9 ו-8‬ ‫באיסוף שתן 42 שעות: 003 מ"ג חלבון סה"כ‬ ‫ס"מ, דופלר מדגים זרימת דם תקינה‬ )‫גישה אבחנתית (א‬ Acute Insult: Dehydration? NSAID‘s? – Cox-2 antagonist (Vioxx) therapy for months! – After withdrawal : creatinine to 2.5mg% NSAID’s Acute interstitial nephritis with the nephrotic syndrome (NSAID) Minimal change disease ‫‪NSAID’s-Induced AIN‬‬ ‫מהלך המחלה‬ ‫בד"כ רמיסיה ספונטנית עם הפסקת התרופה‬ ‫החלמה כעבור ימים-שבועות‬ ‫בחלק מהמקרים יש צורך בדיאליזה‬ ‫אין הוכחות ליעילות טיפול בסטרואידים‬ ‫יתכן ‪ Relapse‬במתן חוזר של התרופה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ )‫גישה אבחנתית: (ב‬ Acute Insult: Dehydration - unlikely NSAID‘s – most probably Cause of CRF: Hypertension related? – Nephrosclerosis – Ischemic nephropathy Chronic interstitial nephritis? ‫‪Chronic Tubulointerstitial‬‬ ‫)‪Nephritis (CIN‬‬ ‫מחלת כליה כרונית, המובילה בדרך כלל לאי‬ ‫ספיקת כליות כרונית, ומתאפיינת בדלקת‬ ‫אינטרסטיציאלית, פיברוזיס של המשתית‬ ‫ואטרופיה טובולרית.‬ ‫‪ – CIN‬תמונה קלינית‬ ‫ביטויים קליניים:‬ ‫– לרוב מיעוט סימפטומים, אי ספיקת כליות‬ ‫כרונית מתגלה בבדיקות מעבדה שגרתיות‬ ‫– יתכנו: פוליאוריה, נוקטוריה, חמצת‬ ‫מטבולית היפרכלורמית, היפרקלמיה‬ ‫– אנמיה‬ ‫בבדיקת השתן:‬ ‫– פיאוריה, המטוריה מיקרוסקופית, גלילים‬ ‫גרנולריים, פרוטאינוריה טובולרית, ‪Fanconi‬‬ ‫•‬ ‫•‬ Renal prognosis and interstitial fibrosis ‫ – אטיולוגיה‬CIN Exogenous toxins Analgesic nephropathy ? NSAID’s ? Lithium Cyclosporine Lead Heavy metal Chinese herbs Neoplastic disorders Leukemia Lymphoma Multiple Myeloma Hereditary Polycystic kidney disease Medullary cystic disease Miscellaneous Chronic pyelonephritis Radiation nephritis Sickle cell nephropathy Balkan nephropathy Secondary to glomerular or vascular diseases Metabolic toxins Hyperuricemia ? Hypercalcemia ? Autoimmune disorders Sjogren syndrome ‫‪Analgesic nephropthy‬‬ ‫תוצאה של שימוש כבד בשלוב אנלגטי הכולל‬ ‫פנאצטין, אספירין, פרצטמול או קפאין‬ ‫•‬ ‫שכיחות: ‪M