Friends for Life 2007 Registration Form

							                                           INSCRIPTION

Contact Principal :
Adresse :
Code Postal :                                                Ville :
Téléphone :                                                  Email :
 Date de naissance de l’enfant diabétique   :


 Informations famille (merci d’inclure tous les participants)
                                                               Taille pour   Choix de la     Option Nuit
                                                  Age
                                                               le T-shirt*   conférence      Si oui, cocher
Prénom                  Nom                       pour les
                                                               (1)           (2)             la nuitée
                                                  enfants
                                                                                             17        18




                Participation aux frais d’hébergement (10€ par nuit et par chambre)                           €
                      Participation à la journée 5€ par adulte, gratuit pour les enfants                      €
                                                               Côtisation à l’Association                 5€
                                                                       Don à l’Association                    €
                                                                                     Total                  €
     (1) Merci de choisir les T-shirts parmi ces tailles : XXL - XL – L – S – 12 ans – 10 ans – 8ans – 6 ans
         et 4 ans.
         Un tee-shirt sera offert à chaque participant inscrit .

     Ateliers aux choix : (chaque participant pourra assister à deux ateliers ou conférences au choix)

        Comment gérer la fratrie pour les parents d’un enfant diabétique ?
        Diabète au féminin
        Diabète et adolescence
        Diabète et sport
        Diabète et jeunes enfants
        Diabète pour « les nuls » ! ou l’occasion pour les proches du patient (voisin, nourrice, grands
         parents…) de pouvoir se familiariser avec les connaissances de base de la maladie
        Ateliers avec deux laboratoires (Medtronic et Animas) qui vous guiderons sur l’utilisation des
         fonctions avancées de leurs pompes a insuline

 Comme l’an passé, un atelier technique et pratique sera à votre disposition toute la journée (mise en place
 des cathéters, sites alternatifs d’injections, port de pompes, questions nutrition et diététique…)
                                              Petite enquête
Est-ce votre première participation aux rencontres du premier type ?          □ Oui      □ Non
1. De quel département venez-vous ?                       ________
2. Date de naissance de la personne diabétique :          ________
3. En quelle année est-elle devenue diabétique ?          ________
4. Sexe ?                                         □ Fille □ Garçon
5. Quel est votre lecteur de glycémie ?           □   Freestyle (papillon)
                                                  □   Xceed
                                                  □   One Touch Ultra
                                                  □   One Touch Ultra2
                                                  □   Accucheck
                                                  □   Autre (s) :
6. Utilisez-vous l’auto piqueur fourni avec le lecteur, si non lequel utilisez-vous ?
                     □ Oui                         □       Non, Autre : __________________
7. Combien de glycémies faites-vous en moyenne par jour ?
    □1       □2        □3         □4       □5         □6                □7         □8         Autre : ______
Traitement par injection (si vous avez une pompe, merci de passer à la question 12) :
8. Injections Combien d’injections faites-vous par jour ?
    □2              □3                  □4                □5          Autre : __________
9. Quelle insuline rapide utilisez vous ?
□ Humalog             □ Novorapid         □ Velosuline      □ Imuline          □ Actrapide
Autre : __________
10. Quelle insuline lente utilisez vous ?
□ Insulatar Nph       □ Lantus            □ Levemir         □ Autre : __________
Traitement par pompe :
12. Quelle modèle utilisez vous :                 □   Paradigm 511 (Minimed)
                                                  □   Paradigm 512 (Minimed)
                                                  □   Paradigm 712 (Minimed)
                                                  □   Ir1000 (animas)
                                                  □   Ir1200 (animas)
                                                  □   Htron (Roche)
                                                  □   Dtron (Roche)
                                                  □   Spirit (Roche)
                                                  □   Cozmo
                                                  □   Autre : ____________
13. Quelle insuline rapide utilisez vous dans votre pompe ?
□ Humalog             □ Novorapid        □ Velosuline    □ Imuline             □ Actrapide
Autre : __________
14. Quel est votre prestataire de service ?
□ LVL Medical     □ Nestlé □ Orkyn □ Vitalair            □ Autre   : ____________
15. Quels sont les deux critères les plus importants pour un bon prestataire
                                                 □ Disponibilité
                                                 □ Rapidité de dépannage
                                                 □ Ecoute
                                                 □ Conseils
                                                 □ Rapidité livraison matériel
                                                 □ Qualité fournitures (piles…)
                                                 □ Autre : ___________
16. Quelles est la fréquence des visites de votre prestataire ?
□ 12 X par an      □ 4 X par an      □ 2 X par an      □ 1 X par an          □ Autre : ____________
17. Avez-vous changé votre traitement ? □ Oui □ Non
18. Si oui changement par □ passage des injections à la pompe                □ retour aux injections
Motifs :                                          □   déséquilibre du diabète
                                                  □   témoignages/rencontres
                                                  □   méthode trop visible
                                                  □   autres :