some explanation of the form below by selfesteem

VIEWS: 0 PAGES: 3

									some explanation of the form below:
     the <<*>>   is a label you can tab though the document to these
places for free text entry
     the <<some text here>> is replaced by the appropriate text (the
abbreviations should be self explanatory), these labels can also be used
to provide hints / clues / guidelines to the exam / data entry etc. as
they are not saved as part of the final doc; so you could list suggested
w/u, a DDx, reminders - what ever.
     the << some text ...>> opens a QuickText selection box to chose the
text you want to enter (can be a single word or paragraph or whole other
doc)
     the ||more text|| pulls data out of the record database to incerts
into the template as does the <<*text*>>
     the <<DEL>> erases that line if it is not modified so that it will
not be part of the "saved final" document

************************************************************************

EPSDT BIRTH TO 1 MONTH
TEXAS DEPARTMENT OF HEALTH CHILD HEALTH RECORD PREVENTIVE HEALTH VISIT
Providers: «*» : «*»
This «*» week old «*sex*» child presents for examination.
DOB: «*»
RACE /ETHNICITY: «RACE ...»
Medical Home: «*»
----------------------------------------------------------------------------
Informant / Relationship: «FAMILYMB...»
----------------------------------------------------------------------------
FAMILY PROFILE AND HEALTH:
[«X»] No change in household since last visit.
Child lives with: «FAMILYMB...»   Total adults living in home: «*»
Total children living in the home: «*»
Primary Caretaker for this child is: «*»
Relationship : «FAMILYMB...»
Family's concerns / problems: «*»
----------------------------------------------------------------------------
NUTRITION:
Problems: developmental, special diet, inappropriate weight gain/loss,
chronic GI problems: «YES» «NO»
«If answered yes, further assessment needed»   «DEL»
Breast fed: Number of feeding in last 24 hours: «*»      Length of
feedings: «*»   WIC: «YES» «NO»
Formula-fed: Type: «*»      Iron fortified: «YES» «NO»      Ounces
consumed in 24 hours: «*»     Fluoride: «YES» «NO»
Solid foods introduced / Age: «*»
----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------
DEVELOPMENT : Parent's concerns: «*»
Standardized Parent Questionnaire: «PASS» «FAIL» «NOT DONE» «TB Screen»
Standardized Observational Screen: «PASS» «FAIL» «NOT DONE» «Lead Screen»
Further assessment needed: «*»
«Document reason if neither screen was completed.» «DEL»
Eye Contact «DEL» «YES» «NO»
Startles to loud noise «DEL» «YES» «NO»
Equal movement of limbs «DEL» «YES» «NO»
Lifts head «DEL» «YES» «NO»

Mental Health :
The mental health assessment of this age also includes the developmental
assessment, and information from the family profile.
Feelings: Anxious, cries excessively or too little, irritable «DEL»
«YES» «NO»
Behavior: Over activity, listlessness «DEL» «YES» «NO»
Social Interaction: Failure to respond socially «DEL» «YES» «NO»
Thinking: inattentive «DEL» «YES» «NO»
Physical Problems: Low weight for age, weight loss, vomits,«DEL» «YES»
«NO»
Physical Problems: problems eating, lacks energy, sleeping problems
«DEL» «YES» «NO»
Other: Known history of neglect, physical, sexual or emotional
abuse,«DEL» «YES» «NO»
Other: Known history of prenatal substance abuse «DEL» «YES» «NO»
----------------------------------------------------------------------------
SENSORY:
Vision Screen: «NORMAL» «ABNORMAL»

Hearing screen: «NORMAL» «ABNORMAL»
Screen used: «HEARSCR...»
----------------------------------------------------------------------------
SYSTEMS REVIEW
Skin: Rashes, infections, jaundice, cyanosis «DEL» «YES» «NO»
Ears: Hearing or ear problems «DEL» «YES» «NO»
Eyes: Eye discharge, excessive tearing «DEL» «YES» «NO»
Nose/Mouth/Throat: Nasal congestion «DEL» «YES» «NO»
Cardio/respiratory: History of murmur, trouble w/breathing, wheezing
«DEL» «YES» «NO»
Gastrointestinal: Bowel movement freq., problems/concerns, vomiting
«DEL» «YES» «NO»
Neuromuscular: Seizures, sucking reflex, swallowing «DEL» «YES» «NO»
Musculoskeletal: Range of motion «DEL» «YES» «NO»
----------------------------------------------------------------------------
CHILD'S HEALTH: Does the systems review note any problems or parent
concerns: «YES» «NO»
Major illness, injury, hospitalization, surgery (when, describe);

Insert Allergies:
Insert Current Medications:

----------------------------------------------------------------------------
PHYSICAL EXAMINATION:
Insert Vitals from today (BP, Pulse):
Insert Vitals from today (Temp, Height, Weight):
Insert Vitals from today (OFC, Other):
(%) FOC: «*»    (%) Ht. «*»     (%) Wt. «*»

«NL» «ABNL» «NE» Appearance «*»
«NL» «ABNL» «NE» Head / fontanels «*»
«NL» «ABNL» «NE» Skin / nodes «*»
«NL» «ABNL» «NE» Eyes (RR) «*»
«NL» «ABNL» «NE» Ears «*»
«NL» «ABNL» «NE» Nose «*»
«NL» «ABNL» «NE» Mouth / throat «*»
«NL» «ABNL» «NE» Teeth «*»
«NL» «ABNL» «NE» Neck «*»
«NL» «ABNL» «NE» Chest / breasts «*»
«NL» «ABNL» «NE» Heart / pulses «*»
«NL» «ABNL» «NE» Lungs «*»
«NL» «ABNL» «NE» Abdomen «*»
«NL» «ABNL» «NE» Genitalia / Anus «*»
«NL» «ABNL» «NE» Spine / hips «*»
«NL» «ABNL» «NE» Extremities «*»
Neurologic:
«NL» «ABNL» «NE» Muscle tone «*»
«NL» «ABNL» «NE» DTR's «*»
«NL» «ABNL» «NE» Primitive reflexes «*»
Explain Abnormalities: «*»

----------------------------------------------------------------------------
HEALTH EDUCATION:
INJURY PREVENTION:
[«X»] Car safety restraints
[«X»] Crib safety
[«X»] Burns
[«X»] Falls
[«X»] Drowning / bath safety
[«X»] 911
[«X»] Sleep positions (SIDS)
[«X»] passive smoking

BEHAVIOR:
[«X»] Crying / colic
[«X»] Sleeping
[«X»]   Infant temperament

NUTRITION:
[«X»] Breast feeding
[«X»] No solids until 4 months
[«X»] Formula preparation
[«X»] Infant held for bottle
[«X»] No bottle in bed

HEALTH PROMOTION:
[«X»] Care of skin, umbilical cord, circumcision
[«X»] Family planning
[«X»]Well-child care
[«X»]When to call the doctor
----------------------------------------------------------------------------
ASSESSMENT:

(have not used this enough to QuickText this section)


----------------------------------------------------------------------------
PLAN:

(ditto above)


----------------------------------------------------------------------------
WIC: [«X»] Referred    [«X»] Refused   [«X»] N/A
Immunization: [«X»] Up to date    [«X»] To be given today   [«X»]
Deferred (Explain)
Newborn Screening:   [«X»] Up to date [«X»] To be done today
----------------------------------------------------------------------------
NEXT APPOINTMENT: «*»

Walker Jackson, MD
El Paso, TX

								
To top