Starts Components Pte Ltd
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Sample Request Form 样品申请表
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Date 日期： Requestor Name 申请者姓名: ________________________ Company 公司: Address 地址: End-user 最终用户 Tel 电话号码: Address 地址: Know DS-IMP Through: Sample Request Information: IMP Part # IMP型号 Package 封装类型 Tape (Y/N) 盘装（是/否） Requested Date 要求发货日期 Quantity 数量 Our Available Date 供货日期 Website Other Company Friends Others Contact 联系人: Fax传真: Tel 电话号码:
Application Information 应用信息: End Product Application最终产品应用于：____________________ Project / Model Name 项目/型号名称 ： Qual Completion Date验证完成日期: 7days 30days 90days Or: Project Requirement预计订单 From Today 从今日起 Within 1 month Within 3 months Within 6 months Shipping Information发货信息: Shipment Method 发货方式: Courier ACCT# 快递帐号: Shipping Expenses to be paid by requestor.发货费用由申请人承担
(Below for office use only)
IMP Part # IMP型号
Package 封装类型
Tape （Y/N) 盘装（是/否）
QTY. Required 所需数量
Target Price（$) 预期价格
Courier快递
Collect领取
Other其它：_____________________
Approval 批准: Name 姓名
Seal 签章: Singature 签名 Date 日期 Sample Series #: _________________ 样品序列号 Entered By: ____________________ 经手人
REFERENCE NO. sm0011