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SIMPLIFICANDO OS PROCEDIMENTOS RESTAURADORES

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SIMPLIFICANDO OS PROCEDIMENTOS RESTAURADORES Powered By Docstoc
					      SIMPLIFICANDO OS PROCEDIMENTOS RESTAURADORES:
                Resinas compostas em dentes posteriores


RONALDO HIRATA
- professor do curso de especialização em Dentística Restauradora UFPR
- professor de materiais dentários Unicenp-PR
-professor do curso de estética ABO-PR
-mestre em Materiais Dentários PUC-RS
-doutorando em Dentística Restauradora UERJ


ALEXANDRE MASOTTI
-professor do curso de especialização em Dentística Restauradora UFRGS
-mestre em Materiais Dentários PUC-RS
-doutorando em Dentística Restauradora PUC-RS


EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO
- professor responsável pela disciplina de Dent. Rest. UFRGS
- coordenador da especialização em Dent. Rest. UFRGS
-mestre e doutor em Materiais Dentários Unicamp
      Normalmente, ao se discutir quais fatores podem afetar a longevidade
clínica de uma restauração, existe uma tendência à supervalorização dos
aspectos relacionados aos materiais envolvidos no processo. Esta abordagem,
pode nos induzir ao equívoco de tornar este conhecimento relacionado aos
materiais tão sofisticado a ponto de subestimarmos a compreensão de fatores
relacionados com o paciente e a técnica desenvolvida pelo profissional. Se
levarmos em conta que um excelente material restaurador pode ter o seu
desempenho clínico seriamente afetado, caso seja utilizado em um indivíduo
com baixo nível de higiene oral ou ainda, pela inépcia do operador, tem-se a
dimensão do problema envolvido.
      Com a proposta de simplificar a abordagem de alguns conceitos
envolvidos neste processo, o texto a seguir aborda de maneira muito objetiva,
situações relacionadas com o material (resina composta) e o profissional
(técnica operatória), uma vez que o manejo do paciente pode ser encontrado
em textos de prevenção e cariologia, não constituindo-se o foco aqui
trabalhado.
      Ao dividir-se o tema em dois tópicos principais (material/profissional),
espera-se conduzir uma linha de raciocínio em que se possa ao menos
minimizar alguns problemas, sem a pretensão de esgotar o assunto. Desta
forma, espera-se relacionar conceitos em função de duas situações principais:
contração de polimerização e discrepância de cor.
CONCEITOS RELACIONADOS AO MATERIAL


      Desde a sua introdução no meio odontológico, em meados da década de
60, as resinas compostas tornaram-se objeto de inúmeras pesquisas que visam o
seu aprimoramento. A significativa melhoria dos materiais restauradores e a
evolução dos sistemas adesivos popularizaram a utilização desta técnica
restauradora em dentes posteriores .
      Mas, apesar de serem cada vez mais utilizadas, as resinas compostas
ainda possuem características indesejáveis que prejudicam o seu desempenho
clínico e, entre   estas, a contração de polimerização se destaca por estar
diretamente relacionada com a adaptação e o selamento marginal. Uma vez que
o sucesso clínico das nossas restaurações pode ser comprometido pela
contração de polimerização, procedimentos com resultados satisfatórios e
duráveis devem ser desenvolvidos.


a) Contração de Polimerização


      A diminuição de volume durante a presa é uma característica inerente aos
materiais poliméricos. Durante a polimerização das resinas compostas, ocorre a
aproximação e a união de suas moléculas, transformando os monômeros em
cadeias poliméricas, substituindo espaços de van der Walls por ligações
covalentes (CHOI et al., 2000; DAVIDSON & FEILZER, 1997), na prática
representada pelo “encurtamento” da resina composta quando pensamos somente
em duas dimensões (contração linear).
      A quantidade de material que se contrai quando este passa de estado gel
para estado sólido define a contração de polimerização (PACHECO, SENSI &
HIRATA, 2000). As resinas compostas contraem entre 1% a 3% do seu volume
(RESS et al., 1999).




b) Stress de Contração e Adaptação Marginal-


      O stress de contração possui papel fundamental na adaptação marginal.
Quando inserimos uma resina composta na cavidade a ser restaurada ela se
liga às paredes do preparo através do sistema adesivo. Durante a sua
fotopolimerização, se estabelece uma competição entre a força de contração de
13 e 17 MPa (DAVIDSON et al., 1984- ver Braga jada 2003) e a resistência de
união à estrutura dental.
      Se o stress de contração for maior que a força de união entre resina e
sistema adesivo, a interface pode ser rompida dando origem a uma fenda. Esta
interface defeituosa pode ser a principal causa de falha desta restauração, por
predisposição à infiltração e conseqüente descoloração marginal, sensibilidade
pós-operatória e cáries recorrentes, diminuindo a longevidade desta (CHOI et
al., 2000; DAVIDSON et al., 1984).




      FIG. 1,   2 e 3       Fotomicrografias representativas da interface adesivo
dentina e falhas decorrentes da contração de polimerização
      Mas, mesmo quando a união entre resina composta e interface adesiva
resiste aos desafios de contração, outros inconvenientes podem ocorrer como a
fratura da resina composta, fratura da estrutura dental e deformação cuspídea
(LAI & JOHNSON, 1993; VERSLUIS et al., 1996).


c) Modulação da Contração
         Até recentemente, acreditava-se que o fator mais importante no stress de
contração de resinas compostas era que estas contraiam em direção à luz.
Assim, muitas técnicas clínicas como a polimerização através do esmalte,
cunhas e matrizes transmissoras de luz foram propostas, baseadas sempre
nesta premissa (LUTZ, 1986). Somente que os bons resultados obtidos com
estas técnicas ocorriam pela diminuição da intensidade de luz quando esta
passava pelas cunhas e matrizes ou pelo esmalte. Com a conseqüente
diminuição da energia de ativação da luz, o grau de conversão é menor e,
portanto, os resultados do stress de contração menos pronunciados.
         As resinas compostas não contraem necessariamente em direção à luz
pois, ao se conseguir o estabelecimento de união efetiva e adequada do
material restaurador com as paredes da cavidade, este irá contrair em direção
às paredes que estão aderidas (VERSLUIS, et al., 1998).
         Muitas tentativas para diminuir a contração de polimerização das resinas
compostas foram propostas através do controle de seus componentes como a
quantidade e tipo de matriz resinosa, quantidade de carga, modo de cura,
adição de partículas não aderidas entre outros (STANSBURY, 1992;
MUNKSGAARD et al., 1987; FEILZER et al., 1993; CONDON & FERRACANE,
1998).


d) Adesivos como Amortecedores de Tensão


         Um sistema adesivo adequado deve superar o stress de contração
gerado durante a polimerização das resinas compostas. Maiores forças de
adesão são normalmente propostas como a solução para os problemas de
infiltração marginal nas restaurações de resina composta (FERDIANAKIS,
1998).
         Os novos sistemas adesivos aumentaram os índices de adesão e
diminuíram o grau de microinfiltração mas a completa adaptação marginal ainda
não foi obtida. Como a contração se desenvolve durante a fotopolimerização, o
rápido estabelecimento de uma forte adesão através da interface adesiva é
desejável uma vez que as forças de adesão têm que superar as forças de
contração.
      Mesmo tendo um módulo de elasticidade relativamente baixo, a camada
híbrida não deve ser considerada adequada para absorver tensões, devido a
sua espessura limitada (MONTES et al., 2001). A utilização de camadas mais
espessas de adesivo demonstrou ser eficaz na redução das forças de
contração (entre 18% a 50%), diminuindo a infiltração marginal, porém camadas
muito espessas podem levar a um maior desgaste desta região além dos
adesivos serem radiolúcidos (REES et al., 1999; KEMP-SCHOLTE &
DAVIDSON, 1990; CHOI et al., 2000).


d) Utilização de Resinas Com Baixo Módulo De Elasticidade -


      O uso de resinas fluidas sobre os adesivos irá formar uma parede
verdadeiramente elástica, que atua como um amortecedor de tensões, aliviando
o stress da contração de polimerização e resultando ainda em completa
adaptação marginal. Isto pode ser atribuído a melhor fluidez dos materiais às
falhas dos preparos cavitários e a maior capacidade de deformação elástica.
Seu baixo módulo de elasticidade (menor rigidez) propicia à restauração a
flexibilidade necessária para compensar a contração de polimerização,
permitindo sua deflexão entre a dentina e a resina composta, melhorando o
selamento marginal e a longevidade da restauração, resultando também em
maiores forças de adesão.      e como resultado disso a interface adesiva
permanece intacta e a integridade marginal é preservada, pois é mais favorável
que a resina se deforme do que a interface dente-restauração falhe
(UNTERBRINK & LIEBENBERG, 1999; MONTES et al., 2001).
      As resinas fluidas apresentam várias características interessantes e, ao
contrário do que se pensa, possuem o mesmo tamanho das partículas e a
mesma quantidade de carga orgânica, sendo que somente a sua carga
inorgânica é levemente reduzida, mantendo uma porcentagem de carga
semelhante às resinas híbridas em média de 60% a 70%, e é esta redução que
confere a resina fluida a sua baixa viscosidade (BAYNE et al., 1998).
      A sua consistência e a facilidade de sua manipulação a tornam uma
opção atraente; as resinas fluidas conseguem criar uma união íntima com a
estrutura dentária, penetrando em defeitos micro estruturais das paredes dos
preparos cavitários e conseqüentemente melhorando as forças de adesão
(TUNG et al., 2000).
      Com relação à contração de polimerização, as resinas fluidas contraem
em média de 3% a 6%, enquanto as resinas híbridas contraem em média de
1.5% a 3.5% (LABELLA et al., 1999), diferença compensada pela tenacidade
das resinas fluidas. Tão importante quanto a contração de polimerização é o
módulo de elasticidade das resinas compostas pois quanto menor o módulo de
elasticidade maior a capacidade do material de se deformar de maneira
elástica, definindo também a rigidez dos materiais. O módulo de elasticidade
das resinas fluidas tem valores médios entre 1 GPa a 5 GPa enquanto as
resinas híbridas possuem valores em média de 10.5 GPa (ESTAFAN &
ESTAFAN, 2000).
CONCEITOS RELACIONADOS AO PROFISSIONAL


      Porém devemos focar nossa atenção também e principalmente aonde
podemos intervir mais diretamente, ou seja, nas maneiras de se controlar os
efeitos da contração de polimerização através do aperfeiçoamento da técnica
clínica. Este aperfeiçoamento pessoal através da utilização de informações
sobrepostas pode levar à melhora não só da adaptação marginal, mas também
da cor. Para isto alguns princípios devem ser entendidos.


a) Modulação da Fotopolimerização -


      Para se entender os princípios da modulação da fotopolimerização existe
a necessidade de se entender o mecanismo de polimerização das resinas
compostas. As resinas compostas possuem em sua formulação, agentes
fotosensíveis, normalmente uma alfa diquetona que é a canforoquinona.
Quando esta canforoquinona é ativada pela luz do fotopolimerizador, em um
comprimento de onda específico entre 450 e 500 nm, ela passa para um estado
energizado, vindo a reagir com aminas, que são agentes redutores, formando
radicais livres que irão polimerizar a resina composta pela conversão dos
monômeros e de pequenas cadeias carbônicas em longas cadeias poliméricas
que são estáveis, fortes e resistentes quimicamente (BURGESS et al., 1999).
      A polimerização das resinas compostas pode ser dividida em duas
partes: a fase pré-gel, que se caracteriza por ser um estado menos viscoso, na
qual a alteração volumétrica pode ser compensada pelo escoamento contínuo
do material, e a fase pós-gel, o estado rígido do material em que não ocorre
mais o escoamento, sendo a contração acompanhada pelo módulo de
elasticidade. Estas fases são divididas pelo ponto g, ou seja, o ponto a partir do
qual as resinas não sofrem mais deformação (VERSLUIS et al., 1996;
BARATIERI     et   al.,   1999).   Então   o   nosso   objetivo   em   modular   a
fotopolimerização é o de prolongar a fase pré-gel, protelando o ponto g, dando
a resina maior tempo para aliviar o stress induzido pela contração,
possibilitando um posicionamento em novas direções da cadeia polimérica,
reduzindo as tensões na interface dente restauração.
       E esta modulação é obtida reduzindo-se o tempo de exposição e a
intensidade de luz durante a fotopolimerização. A utilização de altas
intensidades de luz limita o relaxamento da contração, apresentando uma fase
pré-gel pouco evidente por polimerizarem a resina de uma maneira muito
rápida. Uma polimerização mais lenta é menos prejudicial à interface adesiva,
sem alterar o grau de conversão da resina e suas propriedades mecânicas
(KORAN & KURSCHNER, 1998; SAKAGUCHI & BERGE, 1998; BURGESS et
al., 1999).
       Métodos propostos na literatura:
       Convencional - A resina é fotopolimerizada por uma intensidade
constante, normalmente a máxima de cada aparelho, por um período específico
de tempo, 20 ou 40s. É a técnica mais conhecida e utilizada.
       Step - A resina é fotopolimerizada inicialmente por uma intensidade mais
baixa que então é aumentada e se mantém constante até o final.
       Ramp - A luz é aplicada em uma intensidade baixa que aumenta
gradativamente para uma maior intensidade.
       Pulse Delay ou Pulso Tardio – Entre as técnicas que propõe a
modulação da fotopolimerização esta é a mais indicada (LOPES et al., 2001;
ADEPT REPORT, 2000). Cada            incremento   de     resina   é    inicialmente
polimerizado através de uma exposição rápida de 5s em baixa intensidade,
aproximadamente 300mw/cm2. A intensidade mínima necessária para iniciar a
polimerização de maneira adequada é de 280 mw/cm 2 (RUEGGEBERG et al.,
1993). Esta potência é obtida pelo afastamento do fotopolimerizador da
restauração, aproximadamente 10mm (BARATIERI et al., 1995). Esta
polimerização inicial ativa as moléculas iniciadoras e a resina composta se
polimeriza de maneira gradativa, após a conclusão da restauração a
polimerização é completada com potência e tempo de exposição maior, assim
além de melhorarmos a adaptação marginal e reduzirmos os efeitos da
contração de polimerização, ganhamos tempo clínico.




      FIG. 4, 5 e 6 Controle tipo “rampa” presente no fotopolimerizador de luz
halógena Optilux 501 (Demetron). Observe o aumento gradual na potência
durante a polimerização.


b) Fator C


      O Fator C foi descrito como sendo a razão entre a área de superfícies
aderidas e a área de superfícies livres, determinando desta maneira a relação
entre a forma do preparo cavitário e a capacidade de alívio das tensões
provenientes da contração de polimerização. Este alívio depende da
capacidade de escoamento dos materiais, ou seja, da sua deformação elástica
e seu escoamento para as superfícies livres, relaxando as tensões da contração
e possibilitando uma melhor união adesiva.


Fator C = Área de Superfícies Aderidas
          Área de Superfícies Livres


      Levando em consideração o Fator C, o escoamento das resinas
compostas é muito limitado em cavidades de classe I e V, sendo que possuem
Fator C=5, ou seja, cinco paredes aderidas (vestibular, lingual, mesial, distal e
pulpar) e apenas uma parede livre (oclusal). Em cavidades de classe IV o Fator
C é mais favorável, C=0,2/0,5. Em cavidades de classe II e III o Fator C fica
entre C=1,0/2,0 (FEILZER et al., 1987; FEILZER et al., 1990). A partir destes
estudos foram desenvolvidas várias técnicas que objetivam o controle do Fator
C e dos efeitos da contração de polimerização.


c) Técnica Incremental


      As técnicas de inserção incremental sugerem a utilização de pequenos
incrementos de resina composta, de aproximadamente 2 mm, polimerizados
individualmente, reduzindo desta maneira o Fator C pelo fato da união de cada
incremento se restringir a poucas paredes, proporcionando mais áreas de
superfícies livres para o escoamento e alívio das tensões e também pela menor
quantidade de material que irá se contrair. Por exemplo, em uma classe I o
Fator C=5 permite pouco escoamento do material, restaurando em incrementos
o Fator C diminui para aproximadamente C=1 para cada incremento, pois este
só irá se aderir em poucas paredes, havendo uma área muito maior de
superfícies livres para o alívio das tensões da contração (LUTZ et al., 1991;
CARVALHO et al., 1996; LIEBENBERG, 1996) (FIG. 8 a 39).


d) execução das peças de forma extra-oral


      Uma possibilidade de superar o problema da contração em stress e
volume seria a possibilidade de execução de restaurações de forma extra-oral
com uso de modelos troquelados e, posteriormente, sendo cimentados na
cavidade (FIG. 40 a 55). Os problemas relacionados a contração desta forma
seriam minimizados uma vez que a mesma ocorreria no modelo de trabalho e
seria posteriormente compensada pela cimentação adesiva das peças com uso
de cimentos resinosos.
      Mesmo o uso de resinas para uso direto possibilitaria este trabalho uma
vez que segundo algumas pesquisas (HIRATA, 2002), resinas para uso direto
muitas vezes oferecem resistência flexural igual ou maior que resinas próprias
para uso em laboratório.
      A técnica de aplicação seguiria a mesma forma de incrementos agora por
uma simples questão de manejo de camadas com diferentes comportamentos
ópticos.


d) Técnica Incremental X Cor em Resinas Compostas


      Sabe-se    que   assim    que      as   resinas   compostas   evoluíram   na
disponibilidade de cores, translucidez/opacidade e comportamento dinâmico de
luz, também as técnicas sofreram modificações. Se antigamente somente um
incremento de uma resina quimicamente ativada era a possibilidade máxima,
hoje uma estratificação se faz necessária em uma prática atual eficiente.
      As mudanças em resinas compostas quanto aos aspectos ópticos
seguiram as possibilidades oferecidas pelas cerâmicas, fácil concluir que suas
técnicas poderiam também se assemelhar. É sabido que a estratificação de
camadas cerâmicas não representam algo recente.
      Existe uma tendência, natural, de busca de restaurações com
características naturais, e sendo o conhecimento de uso de diferentes níveis de
opacidade/translucidez, saturação e caracterização com porcelanas um
requisito referencial, é natural que se busque a reprodução destas técnicas com
resinas compostas, tanto em consultório quanto em laboratório.
      A cor pode ser fisicamente dividida em três dimensões ou conceitos:
matiz, croma/saturação e valor/brilho.
      Define-se matiz como sendo a família da cor ou grandes grupos de cor,
podendo existir matizes referentes a qualquer das existentes no espectro. Em
resinas compostas convencionalmente definiu-se a existência de quatro
matizes: A(marrom), B(amarelo), C(cinza) e D (vermelho). Os matizes, portanto,
são descritos nas bisnagas de resinas compostas sendo facilmente
identificadas e se sabe que raramente o dente possui matiz real rosa,
correspondendo talvez a cerca de 5% dos casos, pois o matiz avermelhado
(rosa) é utilizado mais para modificação e caracterização de efeitos e
determinação de nuances. Raramente também o dente possuirá matiz cinza,
ainda que não possa corresponder a um matiz verdadeiro, mas somente em
dentes com tratamento endodôntico ou que incorporaram pigmentos metálicos.
A maioria dos pacientes possuem matiz marrom (A), principalmente pacientes
mais morenos como os brasileiros, e uma porção pouco menor matiz amarelo
(B), numa proporção de 7 para 3 (70% marrom e 30% amarelo). Percebe-se
que o conceito de matiz possui uma identificação simples, principalmente
visualizando-se a porção cervical (HIRATA, AMPESSAN & LIU, 2001).
      O croma é definido como a saturação de um determinado matiz, ou o
quanto de pigmento foi incorporado a este matiz; representando a intensidade
da cor (o quanto uma cor é forte ou fraca dentro da sua família). Simplificando,
seria o quão forte ou fraca é uma determinada cor sendo identificado em
resinas compostas pela numeração gradual, seguindo a escala VITA (Vident),
de 1 a 4, possuindo variações podendo abranger faixas até 6,5 e 7; traduz-se
em uma escala gradual de saturação. Croma representa a intensidade de uma
cor, também chamada de saturação; o quanto é forte ou fraca uma cor dentro
da sua família.
       Valor, no entanto, é uma propriedade de difícil compreensão, se
referindo a quantidade de branco ou de preto em um objeto. O valor, ou brilho,
representa a dimensão mais dinâmica dos corpos, sendo conceituada como a
quantidade de preto e branco em um objeto, ou seja, a escala dos vários tons
de cinza; explica-se assim o por quê da inexistência de um matiz verdadeiro
cinza. Este fenômeno define a vitalidade de um corpo, provocando sensações
de profundidade ou aproximação. Erros de valor comumente resultam em
restaurações esbranquiçadas ou acinzentadas, sendo estes os equívocos mais
comuns da clínica restauradora (HIRATA, AMPESSAN & LIU, 2001). O uso de
resinas corretas com relação à reflexão da luz (opacidade/translucidez) tornará
a restauração mais natural (DIETSCHI, 1997; VANINI, 1996 ).
      Em termos práticos, o valor se refere, em restaurações, a quantidade de
opacidade (mais branco) e translucidez (mais cinza) nas resinas compostas. O
maior problema se encontra no fato deste valor não estar descriminado nas
bisnagas dos materiais, o que nos obriga a conhecer o comportamento
dinâmico de cada marca e tipo de resina restauradora.
      Sabendo-se que dentes posteriores apresentam espessuras grandes de
esmalte e as cavidades em dentes posteriores convencionais envolvem
essencialmente esta camada de esmalte perdida (componente dentinário de
forma menos visível), deveríamos utilizar resinas com características de alta
translucidez visando transparência e alta quantidade de carga visando
resistência mecânica. O valor para restaurações em dentes posteriores se
mostra mais importante que matiz e croma, explicando o porquê de não ser
necessária a tomada de cor em cavidades convencionais. Em restaurações
posteriores, acertar espessuras de camadas e translucidez das mesmas se
mostra fundamental.




FIG. 7 Foto demonstrativa da grande espessura da camada de esmalte em
dentes posteriores.


      O corpo dos dentes posteriores apresenta comumente alto grau de
saturação ou cromatização e uma opacidade relativa. Entende-se aqui que as
porções mais profundas do corpo deverão ser realizadas com materiais que
apresentem uma saturação compatível com esta área, o que corresponde a
resinas A3, A3,5 ou B3. Cores que oferecem mais vitalidade (como o B3)
resultam em restaurações mais interessantes. Resinas que ofereçam relativa
opacidade podem ser interessantes como: point 4 opacos (Kerr), filtek d e b
(3M), esthet x opacos (dentsply) e concept d (vigodent).
      FIG. 8 Caso inicial


      FIG.9 Início da estratificação com uso de resinas com alta saturação e
opacidade. Iniciando pelas paredes vestibulares diminuindo assim o stress de
contração nos incrementos. Instrumentos arredondados como o brunidor 26-30
(Cosmedent) podem auxiliar o processo.




      Fig. 10 Incremento fotopolimerizado. Observe o leve abaulado de início
da primeira camada. A referência da primeira camada deve ser a inclinação das
cúspides.


      FIG. 11 O mesmo incremento realizado em direção agora às paredes
palatinas, concluindo assim a primeira camada da restauração.




             A camada intermediária corresponderá a cromas referentes à
própria cor base do dente como A2 ou A1, na grande maioria das situações.
Estas resinas devem permitir transmissão apropriada da luz, de forma
semelhante ao esmalte dentário. Resinas translúcidas como a Tetric Ceram
(Vivadent), Point 4 (Kerr), filtek e (3M), concept e (vigodent) e amelogen
(Ultradent) seriam apropriadas.
FIG. 12 início da segunda camada com uso de resinas translúcidas de
saturação A2.


FIG. 13 realização de todas as cúspides de forma simultânea. O stress de
contração será minimizado uma vez que todas as cúspides serão separadas no
momento em que será feita a delimitação de perímetro.


FIG. 14 delimitação realizada com uma sonda clínica n. 5 (Golgran) de forma
irregular. Alguns pontos mais profundos e outros mais rasos. Algumas áreas
mais largas e outras mais estreitas, o que favorecerá o uso de pigmentos.


              Corantes podem ser utilizados no momento adequado, com
grande sucesso durante o processo restaurador, antes das camadas finais;
sabendo-se que estas camadas finais são de resinas translúcidas, estes
corantes transparecerão com sutileza. Algumas cores são comumente usadas
em dentes posteriores, principalmente em regiões de sulco como o ocre,
marrom escuro e claro, mel. Outras cores utilizadas em cristas e vertentes são
o branco, o cinza e o azul/violeta. Marcas comerciais de bons corantes internos
são a série Tetric Colors (Vivadent), Kolor+Plus (Kerr) e fill magic cores
(vigodent).




FIG. 15 e 16 Uso de corantes brancos em alguns pontos de algumas cúspides.
Devem, porém, ser posicionados em áreas mais próximas ao sulco principal (ao
seu redor).
FIG. 17 e 18 Corantes como ochre ou laranja devem ser espalhados no centro
da restauração, principalmente no sulco principal e ao redor do mesmo,
“borrando” o centro da restauração.




FIG. 19 e 20 Corantes mais intensos como o marrom devem ser posicionados
em alguns pontos do sulco principal, intensificando a delimitação de perímetro
anteriormente realizada.




             Percebe-se que certas regiões dos dentes posteriores possuem
translucidez exagerada, como vértices e pontas de cúspides, bem como as
cristas marginais e transversas. Algumas resinas apresentam-se num grau de
transparência esbranquiçada que é mais comumente utilizado, como o
Transparente Tetric-Ceram (Vivadent), T1 Point 4 (Kerr), w/e esthet x (dentsply)
e w/e filtek supreme (3M). Outras apresentam um aspecto transparente
acinzentado, como o Incisal Médio do Herculite XRV (Kerr), T2 Point 4 (Kerr)
ou azulado como o Incisal Light do Herculite XRV (Kerr). As camadas finais
devem abusar das várias formas de translucidez .




FIG. 21 Início da última camada pela cúspide mésio-vestibular. Sempre a
manipulação será realizadas adaptando em cavo-superficial e depois
direcionada para o centro da restauração. O volume assim será direcionado
para o centro em área de lóbulos, o que otimiza o ajuste no acabamento.




FIG. 22 Leva-se a cúspide exatamente até a delimitação anteriormente
realizada e evidenciada pelos corantes.
FIG. 23 Realiza-se uma depressão por cúspide sendo uma direcionada para
sulco principal, evidenciando o volume do lóbulo principal. O uso de sondas
clínicas facilita o processo.


FIG. 24 Primeira cúspide finalizada e polimerizada.


FIG. 25 O próximo passo é a realização do lóbulo de contato bastante evidente
em dentes superiores (Paulo Kano, comunicação pessoal)


FIG. 26 Iniciando a segunda cúspide (mésio-palatina) levando exatamente até o
perímetro das cúspides.


FIG. 27 realização de uma depressão por vertente.


FIG. 28 Início da cúspide disto-vestibular.


FIG. 29 Realização de uma depressão por vertente


FIG. 30 Início da cúspide disto palatina.


FIG. 31 Para diminuir o excesso de delimitação e diminuir a profundidade dos
sulcos principais o uso de um selante de superfície somente para esta
finalidade pode ser útil (Paulo Kano, comunicação pessoal).


FIG. 32 Sulcos principais selados.


       A própria técnica de dentes posteriores, com uso de resinas com maior
saturação em área mais profundas, e resinas com maior translucidez em
camadas mais superfíciais e, incisais e transparentes em última camada, é uma
forma bastante comum de reprodução de características naturais de dentes
posteriores, a forma de se conseguir este efeito pode ter algumas variações,
mas são pessoais e técnicas.
      A análise de dimensões de cor em dentes posteriores, principalmente em
áreas oclusais exigem uma adaptação e uma mudança de enfoque em
execuções de resinas compostas em região posterior.




FIG. 33 Fotopolimerização final com uso de gel hidrosolúvel protegendo a
última camada do contato com o oxigênio possibilitando uma polimerização
efetiva e melhorando o acabamento e polimento.




FIG. 34 Início do acabamento com pontas multilaminadas Komet


FIG. 35 Uso de pastas diamantadas (Para polimento de porcelanas) que agem
melhor que pastas de óxido de        alumínio em resinas híbridas; faz-se uma
mistura desta pasta com óleo mineral (Nujol). Utiliza-se escovas de pelo de
cabra para contra-ângulo (Ultradent)




FIG. 36 escovas com abrasivos nas cerdas servem como uma forma de atingir
brilho superficial final em restaurações posteriores (Jiffy brush/Ultrandent).




FIG. 37, 38 e 39 Final


      Baseando-se em conhecimento dos aspectos ópticos dos dentes
naturais, bem como o comportamento visual das atuais resinas restauradoras e
observando as diferentes características, correlacionado-os, é possível atingir-
se o crescimento profissional com relação aos resultados estéticos das resinas
em dentes posteriores.
         Corantes e estratificações com diferentes tipos de resinas com cores
comportamentos ópticos peculiares participam de um conjunto de mudanças
técnicas que buscam obviamente a reprodução de aspectos naturais do dente,
talvez    a   própria   busca   às   vezes   nem    tão   saudável   de   perfeição.
Freqüentemente os pacientes ou mesmo os próprios profissionais não chegarão
a notar diferenças, mas elas existem e são sutis.
         Em dentes posteriores os corantes modificadores servirão como uma
quebra em cadeia cromática, muito mais do que caracterizações propriamente
ditas ou reproduções de sulcos escurecidos.
         Corantes relacionam-se muito mais com sensações do que com a
visualização propriamente dita, deve-se treinar a percepção destas sensações,
como a audição aos refinamentos e nuances da musicalidade.




         FIG. 40 Início da técnica de estratificação com uso de resinas de
consultório em modelos como forma alternativa de realização de inlays/onlays.
Isolamento do troquel com gel para isolamento de troquéis KG Sorensen


         FIG. 41, 42 e 43 Sempre a realização das caixas proximais inicialmente.


         FIG. 44 e 45 Início da primeira camada com resinas de alta saturação e
opacidade


         FIG. 46 e 47 Segunda camada com uso de resinas translúcidas de
saturação A2 ou A1. A delimitação dos perímetros de cúspide deve ser
realizada neste momento.
      FIG. 48 Corantes ochre saturando o centro da restauração e oferecendo
vitalidade. Corantes servem para dar saturação à peça.


      FIG. 49 corantes brancos em alguns pontos das cúspides


      FIG. 50 Corante marrom em pontos específicos do sulco principal.


      FIG. 51 Última camada realizada cúspide a cúspide acompanhando a
delimitação de perímetros realizada.


      FIG. 52 Checagem em verticulador (Bioart) de altura final


      FIG. 53 Final da estratificação. Após a realização da peça uma
polimerização   adicional   poderá     ser   realizada   aumentando   algumas
propriedades mecânicas pelo aumento da conversão de polimerização. Um
ciclo de autoclavagem pode ser uma boa alternativa, ou mesmo 5 minutos de
microondas com as peças mergulhadas em água.


      FIG. 54 e 55 Acabamento final.




      Uma correta interpretação dos papéis importantes dos materiais
restauradores e das técnicas aplicadas fazem parte do estudo das restaurações
posteriores em resinas compostas.
      Apesar de muito discutidas, estas técnicas ainda apresentam uma
quantidade de falhas clínicas muito grande, dificuldade a performance a médio
e longo prazo das restaurações adesivas, principalmente em casos de dentes
posteriores em situações mais críticas.
      Pontos importantes relacionados aos materiais relacionando com sua
ação em interface, principalmente, contração de polimerização devem ser
enfocados. Pontos relacionados à técnica passo a passo, principalmente no ato
da estratificação devem também exigir atenção.
         Um correto ato operatório associado a um conhecimento dos fatores
relacionados aos materiais e que influenciam diretamente o resultado clínico
podem levar a um crescimento profissional e melhorias técnicas resultando em
maior qualidade de restauração e maior longevidade da mesma.




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