FORMULIR PEMBELIAN PT MELIA NATURE INDONESIA

							                   FORMULIR PEMBELIAN PT MELIA NATURE INDONESIA
NAMA STOKIS                           :   WARUNG BIYANG PROPOLIS DRAMAGA

TANGGAL                               :   ………………………………………….



PEMBELIAN                             :   PERTAMA: …             BELI ULANG: … (beri tanda "X")
                                                                                        pembeli pertama tulis "belum
NAMA                                  :       NOMOR ID                              : ada"
NO. KTP atau SIM                      :   (angkanya saja)
ALAMAT                                :
KOTA                                  :       KODE POS                                      :
NO TELEPON                            :       NO. HANDPHONE                                 :
NAMA AHLI WARIS                       :       HUBUNGAN                                      :
BANK                                  :       KC/KCP/UNIT                                   :
NO REKENING                           :       ATAS NAMA*)                                   :
NAMA SPONSOR                          ;       NO. ID                                        :
NAMA UPLINE                           :       NO. ID                                        :
CABANG                                ;   Ke: …..… KIRI:…………KANAN :…..
PENDAFTARAN DAN PEMBELIAN PRODUK
A. PENDAFTARAN                        :       (tulis 1 atau 0)                              :   Rp               -
B.PROPOLIS                            :       (paket)                                       :   Rp               -
C. BIYANG SPRAY                       :       (paket)                                       :   Rp               -

D. CAMPUR*)                           :       (paket)                                       :   Rp               -

E. ONGKOS KIRIM (lihat sheet "ongkos") :

                   JUMLAH UANG YANG DITRANSFER                                              :   Rp           -

DITRANSFER MELALUI BANK PILIH SALAH SATU DENGAN MEMBERI TANDA "X":
1. BNI BOGOR NO.REK: 000 339
6033                                                       : …..

2. BRI KCP IPB BOGOR NO.REK: 0595-01-004267-50-0                                            :   …..

3. BCA KCP JEMBATAN MERAH NO.REK: 682 024 2554                                              :   …..

4. MANDIRI KCP SURYAKENCANA BOGOR NO.REK 133-00-0495727-0                                   :   …..
TANGGAL TRANSFER (hh - bulan -
tahun)**)                                                                                   :   …..
ANDA BERGABUNG ATAU TAHU WEBSITE INI, KARENA:
1. Searching Internet                         :…
2. Disponsori/diajak member MNI               :…
3. Mendapat e-mail dari WebMaster             :…
4. Lainnya                                    :…

Catatan: Member Baru yang bukan karena disponsori, data sponsor dan upline mohon dikosongkan
*) NAMA PEMESAN HARUS SAMA DENGAN NAMA PEMEGANG REKENING BANK
*) Satu paket campur terdiri atas 4 botol propolis + 2 botol Biyang Spray, harga Rp 595,000 per paket
**) Bagi yang transfer lewat internet banking mohon dilampirkan bukti transfer;
    SMS banking mohon di-SMS-kan ke 0813-17259136