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Primary Care Health and Equity. Part I in Spanish

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Primary Care  Health and Equity. Part I in Spanish Powered By Docstoc
					  Atención primaria,
   salud y equidad
Barbara Starfield,
    MD, MPH
  Conferencia del
    Supercurso
  Septiembre 2004
Sistemas de salud tienen varios
   componentes principales:


    • Actividades de salud pública
    • Atención primaria
    • Atención especializada
     La atención primaria es la
  provisión de primer contacto,
     enfocada a la persona de
   atención actualizada sobre el
      tiempo que satisface las
   necesidades de salud de las
   personas, refiriendo sólo a a
  aquellas demasiado enfermas
para mantener las competencias,
y coordinar la atención que reciba
   en otros niveles de atención.
La atención primaria en salud es la
 atención primaria aplicada a nivel
  poblacional. Como estrategia de
población, requiere el compromiso
  del gobierno para desarrollar un
   grupo de servicios de atención
 primaria orientada a la población
 en el contexto de otros niveles y
         tipos de servicios.
¿Por qué es importante
 la atención primaria?

 Mejores resultados de
 salud
 Disminuye costos
 Mayor equidad en salud
    Evidencia de
  beneficios de un
  sistema de salud
orientado a atención
       primaria
Puntajes de atención primaria, 1980’s y 1990’s
                       1980s   1990s
            Bélgica      0.8     0.4
           Francia*        -     0.3
          Alemania       0.5     0.4
              EUA        0.2     0.4

           Australia     1.1     1.1
            Canadá       1.2     1.2
             Japón*        -     0.8
             Suecia      1.2     0.9

         Dinamarca       1.5     1.7
           Finlandia     1.5     1.5   *Puntajes
            Holanda      1.5     1.5   disponibles
           España*         -     1.4
        Reino Unido      1.7     1.9   sólo para los
                                       90’s
Características del sistema y de la práctica
  Facilitando la atención primaria, 1990s
                               12                                                      ALE          FR
   Caracteristicas prácticas

                               11                                                             BEL
                               10                                                                   US
                                9                                          SUE
          (Ranking*)



                                                                                        JAP
                                8
                                7
                                                                      CAN
                                6                       FIN
                                                                                 AUS
                                5
                                4                             ESP
                                3                 DIN               HOL
                                2
                                1        GB
                                0
                                    0   1     2     3         4   5    6     7   8     9 10 11 12 13
                                        Características del sistema (Ranking *)

  *El mejor nivel del indicador de salud es rankeado 1; el pero
  es 13; así, bajo promedio de ranking indica mejor realización
   Calificación de atención primaria vs
    gastos en atención en salud, 1997

                               2          GB
   Calificación de atención



                                           DIN
                                                     HOL
                              1,5         FIN
                                ESP
            primaria




                                                           CAN
                                               AUS
                               1
                                    SUE
                                                JAP

                              0,5                                ALE          US
                                                BEL        FR

                               0
                               1000                    2000            3000   4000
                                     Gastos en atención en salud por persona
Basados en datos de Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60:201-18.
     Rankings promedio* para indicadores de
    salud en la infancia, por países agrupados
    por orientación hacia la atención primaria.

                        Peso bajo Mortalidad Mortalidad     Mortalidad
                         al nacer  neonatal Postneonatal     Infantil
                          (1993)    (1993)    (1993)         (1996)
Peor atención             9.5         7.8         11.5         8.8
primaria
  (Bélgica, Francia,
 Alemania, EUA)
Mejor atención            5.9         6.7          5.0         6.2
primaria
  (Australia, Canadá,
  Japón, Suecia,                *Mejor nivel de indicador de salud es
  Dinamarca,                    ranqueado 1; el peor es ranqueado 13;
Finlandia,                      así, ranking con promedio más bajo,
  Holanda,                      indican mejor trabajo.
  España, RU**)                 **Inglaterra y Gales, sólo
    Rankings promedio* para YPLL en países agrupados
           por orientación de atención primaria
                                              Todas excepto
                            Suicidio
                                                externas
                          Female   Male        Female    Male
Peor atención primaria     7.3     8.3           8.8     10.8
 (Bélgica, Francia,
 Alemania, EUA)

Mejor atención primaria    6.9      6.3          6.2         5.4
 (Australia, Canadá,
 Japón, Suecia,
 Dinamarca, Finlandia,
 Holanda, España,
 RU**)
*Mejor nivel de indicador de salud es ranqueado 1; peor es
ranqueado 13; así, ranking promedio bajo indican mejor
trabajo.
**Sólo Inglaterra y Gales.
      Average Rankings* for Life Expectancy
       at Ages 40, 65, and 80, for Countries
       Grouped by Primary Care Orientation
                             Edad 40                Edad 65                Edad 80
                          Femenino   Masculino   Femenino   Masculino   Femenino   Masculino


Peor atención primaria     7.8         9.5        8.0         8.0        7.4         6.9
 (Bélgica, Francia,
 Alemania, EUA)

Mejor atención primaria    6.7         5.9        6.6         6.6        6.8         7.1
 (Australia, Canadá,
 Japón, Suecia,
 Dinamarca, Finlandia,
 Holanda,
 España, RU**)



      *Mejor nivel de indicador en salud es ranqueado 1; peor es ranqueado
      13; así promedios más bajos indican mejor realización.
      **Sólo Inglaterra y Gales
  Rankings promedio para indicadores de la
 Organización Mundial de la Salud para países
agrupados por orientación de atención primaria
                                              Equidad de      Salud
                                  DALEs        sobrevida       en
                                                infantil     general
 Peor atención primaria             16.3         22.5          36.3
   (Bélgica, Francia,
   Alemania, EUA)
 Mejor atención primaria            11.0         15.8          29.1
   (Australia, Canadá,
   Suecia, Japón, Dinamarca,
   Finlandia, Holanda,
   España, RU)
  DALE: Esperanza de vida ajustada por discapacidad (vida vivida en buena
  salud)
  Sobrevida infantil: sobrevida a la edad de 2, con componente de disparidad
  Salud en general: DALE menos DALE en ausencia de sistema de salud
                     Máximo DALE por gasto en salud
                   menos el mismo en ausencia de sistema de salud
      Puntaje de atención primaria y resultados de salud

                                          Asociación con puntaje de
                                              atención primaria*
    Resultado de salud                    En hombres      En mujeres
    Mortalidad de todas las causas             
    Esperanza de vida                          
    Tasa de mortalidad infantil                
    PYLL (todas las causas)                                    
    PYLL (neumonia e influenza)                                
    PYLL (asma y bronquitis)                                   
    PYLL (enfermedad                                           
    cerebrovascular )
    PYLL (enfermedad cardiaca)                                 

*Coeficiente de atención primaria significativo al nivel de p<0.05 y estimado por
efectos fijados, usando diseñó de series temporales transversales agrupadas.
Análisis controlado por PIB, porcentaje de ancianos, médicos por persona,
ingreso promedio por persona, uso de alcohol y tabaco. R2(within) promediado
de .36 a .84.
            Calificación de atención primaria y mortalidad
                  prematura en 18 países de la OECD

 10000



PYLL

                                                       Países con bajo PC*
 5000
                                                            Todos los países*
                                             Países con alto PC*



       0
           1970          1980     Year     1990              2000

 *PYLL predicha (ambos sexos) estimados por efectps fijados, usando diseño
 de series de tiempo transversales agrupadas. Análisis controlado por PIB,
 porcentaje de ancianos, médicos por persona, ingreso promedio por
 persona, uso de alcohol y tabaco. R2(within)=0.77.
En general, países que alcanzan
   mejores niveles de salud
• Están orientados a atención primaria
• Tienen una distribución más equitativa
  de recursos
• Tienen servicios de salud o de seguros
  de salud provistos por el gobierno
• Tienen poco o no tienen seguros de
  salud privados
• No tienen o son bajos lo co-pagos de los
  servicios de salud
¿Es la atención primaria
 tan importante dentro
 de un país, como entre
        países?
                                Análisis a nivel estatal:
                         Atención primaria y esperanza de vida
                                                                                                               .
                                                                               .
                    78                                                                                                      .   HI

                                                                                                             . ..
                                                                                                                  MN
                                                             .                                 . ND
                                                                                                              CT
                                                                                                                 WA
                    77                                                 .                                     .
                                                                                                             MA

                                                                    . .
                                                                   NE SD
Esperanza de vida




                                                .
                                                     ID
                                                                    . .
                                                                    ME
                                                                         NH
                                                                                               . OR                 CA

                    76                    . ID                . NM
                                                                AZ   RI

                              . IA .UT
                                                            . . . KS .
                                                                                   MT
                                                                                        . NJ
                                          . . . AR                                                    . NY
                                               TN                         FL
                    75        . . TX
                                                            WI
                                                                     . PA
                              . AL . WV
                              MI            DE                   KY
                    74                                    . NC .VA                                                       . MD
                         . MS                                          . IL
                    73                   .NV                           . AK
                                  . GA
                    72
                                       . SC
                              . LA                                                                                                   R=.54
                                                                                                                                     P<.05
                    71
                      4,00           4,50        5,00                 5,50                     6,00          6,50        7,00                7,50
                                      Médicos de atención primaria/10,000 habitantes
         Tasas de atención primaria y mortalidad
              infantil, Indonesia, 1996-2000

                                         1997-   1998-
                        1996-1997        1998    1999          1999-2000
Gasto por                  10.3           9.6     8.5              8.2
persona de
atención
primaria*
Gasto                     4.1             4.4     4.6              5.3
hospitalario por
persona*
Mortalidad         20% mejoría ( todas                   14% peor
infantil           las provincias)                       (22 de 26
                   (1990-96)                             provincias)




         *rupias Indonesas, en billones
   En Inglaterra, cada médico
 adicional de atención primaria
 por 1000 ( alrededor de 20% de
aumento) está asociado con una
disminución de la mortalidad de
   cerca del 5%, ajustando por
enfermedades limitantes a largo
plazo y por varias características
         demográficas y
        socioeconómicas.
       Análisis de regresión: características de
     beneficiarios de Medicare en regular o mala
      salud con una hospitalización prevenible*


                                        Razón de Momios
            Características         (Intervalo de Confianza al
                                               95%)

Masculino                                1.31 (1.03-1.68)

Área carente de atención primaria        1.70 (1.09-2.65)


   *Sólo se muestra lo significativo (p<.05). No
   significativo: edad, no blancos, educación, estado civil,
   ingreso, seguro suplementario.
 Gasto en atención en salud y
 mortalidad, seguimiento a 5
     años: EUA, 1987-92
• Adultos (25 años o mayores) con un
  médico de atención primaria más que con
  un especialista como su médico personal
  – Tuvieron 33% menos costos de atención
  – Fueron 19% menos probable que murieran
    (después de controlar por edad, sexo, ingreso,
    aseguradora, tabaquismo, salud percibida (SF-
    36) y 11 condiciones de salud mayores).
 Muchos otros estudios hechos DENTRO
   de los países, industrializados y en
desarrollo, muestran que áreas con mejor
   con mejor atención primaria tienen
 mejores resultados en salud, incluyendo
  tasa total de mortalidad, enfermedad
     cardiaca, tasas de mortalidad, y
 mortalidad infantil y detección temprana
  de canceres, como cáncer colorectal,
cáncer de mama, cáncer cervico-uterino y
melanoma. Lo opuesto es el caso para la
atención de alta especialidad, el cual está
    asociado con peores resultados.

				
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