La Investigación Clínica Conceptos y Ética

La Investigación Clínica: Conceptos y Ética Erwin A. Aguilar, PharmD, MSc, MPH erwinaguilar@bellsouth.net Director de Investigación Clínica Departamento de Medicina Interna / Nefrología Louisiana State University Health Sciences Center Profesor Clínico Asociado de Salud Pública Tulane University Health Sciences Center Nueva Orleáns, Louisiana 70112 1 ¿Qué es la investigación? • La que se sustenta en la experimentación, la observación y la concepción de modelos y teorías para generar nuevos conocimientos sobre el hombre, la naturaleza y la sociedad. • Consiste en la simple búsqueda del conocimiento nuevo, requiere modelos y métodos que varían de una persona a otra. 2 ¿Qué es la investigación? • Claudio Bernard, el gran fisiólogo francés, dijo que los métodos nos pueden enseñar a desarrollar y a mejorar las facultades que la madre naturaleza nos prestó. • Francis Bacon dijo que somos nosotros los que tenemos que determinar el valor relativo de los conocimientos. • Louis Pasteur: “el conocimiento es patrmonio de la humanidad” 3 ¿Qué es la investigación? • Santiago Ramón y Cajal: – No aceptaba completamente que todo conocimiento fuera útil, dijo, más bien, – Aprender algo que no nos enriqueciera intelectual y espiritualmente sería ocupar tiempo y espacio valiosos de nuestro intelecto. – Hay que saber escoger lo que se va a leer. 4 ¿Qué es la investigación? • Los resultados de los experimentos sirven dos propósitos: – 1) permiten la observación de nuevos hechos y – 2) determinan una hipótesis de trabajo. • Los resultados de la investigación pueden abrir nuevos caminos que permitan llegar a consecuencias positivas en el fin que se persigue, o vislumbrar nuevas perspectivas prometedoras. 5 ¿Qué es la investigación? • Las bases del experimento deben ser adecuadas al fin que se pretende. • Cuando se experimenta se tiene que poner atención al detalle y tener una actitud mental que vaya a lo minucioso a lo exacto. • Hay que tener en cuenta que los experimentos, sea cual sea el método usado en la investigación, pueden no ser finales: podrán exigir más estudios e investigación. 6 ¿Qué es la investigación? • El fracaso de un experimento no quiere decir que el método experimental sea incorrecto. • Muy a menudo los nuevos conocimientos tienen su origen bajo condiciones fortuitas. • Esto tiene que ser tomado en cuenta y estudiado a cabalidad por el investigador. • El factor azar es real y puede presentase cuanto menos se piensa. Esto abre el camino para conjeturas e hipótesis. 7 ¿Qué es la investigación? • Cuando la investigación produce un resultado inesperado hay que acudir a la hipótesis para buscar la razón del resultado. • Las hipótesis pueden ser tantas las que dan una explicación plausible. • Estudiando las explicaciones y comparándolas lógicamente, puede llegarse a la selección de la que mejor aduzca mejores razones para explicar el resultado. 8 ¿Qué es la Investigación Clínica? • La Investigación Clínica trata de los estudios en los cuales las intervenciones médicas se hacen de tal manera que los efectos que se obtienen están libres de parcialismo. • La estructuración de los estudios clínicos exige explicaciones y aclaraciones absolutas de los factores que intervienen y la evaluación de los resultados. 9 La Investigación Clínica • Desde un punto de vista histórico: – solía ser una labor muy honrosa administrada primordialmente por investigadores académicos, motivados únicamente por el deseo de aumentar la capacidad clínica de la comunidad médica para enfrentarse a las enfermedades y tratarlas. 10 La Investigación Clínica • Sin embargo, se ha transformado en una industria gigante, con cientos de pruebas y compañías farmacéuticas, que trabajan con miles de médicos en la práctica privada y las instituciones académicas a nivel mundial. • No obstante, dejando a un lado quien hace la investigación clínica, el enfoque epidemiológico y los conceptos bioestadísticos son los que determinan la forma como el estudio debe ser conducida. 11 La investigación clínica • La epidemiología define la arquitectura de la investigación. • La experimentación científica, sin un patrón específico, nos asegura que los grupos escogidos al azar son iguales • Los análisis estadísticos dependen del grado de experimentación científica al azar para su validez. 12 La epidemiología y los modelos para la investigación clínica • El modelo ecléctico (o sea el mejor o escogido): – No usa un esquema preciso para clasificar la investigación. • El modelo orientado a los objetivos: – Ordena la investigación de acuerdo con los objetivos que se quieren resolver en los diversos aspectos de las ciencias de la salud. 13 La epidemiología y los modelos para la investigación clínica • El modelo que se orienta al grupo: – Divide la investigación de acuerdo con las características del grupo de sujetos en el estudio. • El modelo arquitectónico : – Procura el desarrollo, formación y aplicación de los principios del método científico y usa normas que no son obvias en el modelo ecléctico, o en el modelo orientado a los fines o a los grupos. 14 La bioestadística y la investigación clínica • Con el advenimiento de las pruebas de la hipótesis resultaron los conceptos: – – – – Hipótesis nula Hipótesis alterna Regiones de rechazo El palor de “p” que es la probabilidad antes de que se inicie el experimento y asumiento que la hipótesis nula es verdadera. – El nivele mínimo del valor de “p” es ≤ 0.05 15 Principios general en la investigación clínica • Mandamiento único: – La evolución y protección de los sujetos humanos en la investigación 16 La FDA • Las primera leyes que regulaban la pureza de la comida. • 1906 – Promulgada por la Administración de Medicinas y Alimentos (FDA) de los EEUU que requería higiene alimenticia. Caso de las compañías empacadoras de carne en Chicago. • 1938: – La FDA promulga otra ley sobre la inocuidad de las medicinas. Caso de la Massengill Drug Company que vendía un elíxir de sulfanilamida que causó 197 muertes 17 La FDA • 1962 – Las enmiendas a las leyes de los cosméticos en 1962 (Kefauver-Harris) requería a los manufactureros: • Establecer la eficacia de sus productos y adherirse a los nuevos requisitos en cuando a la pureza y seguridad. • Presentar los resultados de dos buenos estudios a “doble ciego” como parte de la solicitud para aprobar una droga nueva. • Obtener un consentimiento informado de los sujetos que participaron en la investigación. • Anunciar correctamente y bajo todo punto de vista ético como se incluyen sujetos en la investigación 18 La razón de las enmiendas Kefauver-Harris en 1962 a los cosméticos • El fantasma da la Talidomida que inducía defectos de nacimiento en los niños que nacieron de madres que la habían tomado. Más de 300 niños nacieron con defectos entre 1960 y 1961 19 La ética en la investigación clínica 20 La Comisión Nacional (USA) • 1974 – Identifica los principios básicos que subrayan el comportamiento de la investigación con seres humanos – Desarrolla guías para asegurarse que la investigación con seres humanos es conducida de acuerdo a estos principios. The Belmont Report (1979) 21 Los principios del Belmont Report • Respeto a las personas • Beneficencia o caridad • Justicia 22 Respeto a las personas • Tratar a los individuos como entes autónomos • No hay que usar a los sujetos como un medio para justificar el fin. • Permitir a los sujetos escoger con entera libertad • Darles mayor protección a aquellos que tienen una autonomía limitada (niños, ancianos) 23 Beneficencia o caridad  Actuar con benevolencia o caridad por encima de cualquier cosa.  Obligaciones que se derivan de la beneficencia:     No hacerle daño al sujeto Prevenir el daño Evitar la malicia Promover la bondad 24 Justicia  Tratar a los sujetos imparcialmente  Compartir con imparcialidad la carga y los beneficios de la investigación  Distinguir la justicia de los procedimientos de la justicia distributiva 25 Reglamentos • Beneficencia – Diseñar el proyecto de investigación de la mejor manera posible. – Incluir solo investigadores competentes – Resultado favorable del análisis de los riesgos versos loe beneficios. • Respeto por las personas – El consentimiento informado – El respeto a la privacidad y la confianza • Justicia: – Selección equitativa de los sujetos para la investigación 26 Conflictos de los Principios del “Belmont Report” • Respeto a la Persona • Justicia • Proteger a los que tienen autonomía limitada • Limita la investigación en los niños • Justa distribución de los beneficios de la investigación • Promueve la investigación en los niños 27 El reporte Belmont (1979) • Basado en una revisión exhaustiva llevada a cabo por el gobierno federal (USA) sobre los experimentos con seres humanos, revisando todas las consideraciones éticas y de derechos humanos. • Es la forma más enérgica de protección para los seres humanos participando en investigación. • Le da mayor respeto a la autonomía individual, atiende la beneficencia o caridad y la justicia. 28 Historia de la ética en la investigación clínica • El juicio de los médicos Nazis • Se escribió como parte de la sentencia • Los médicos fueron condenados por asesinato y no por ser investigadores sin ética 29 El código de Nuremberg • El consentimiento informado voluntario es fundamental – sine qua non. • La investigación debe dar resultados útiles • Hacer la investigación basada en experiencias previas. • Evitar el sufrimiento físico y mental. • Que no haya probabilidades de muerte o lesiones que pueden dejar a un sujeto incapacitado 30 El código de Nuremberg • La importancia del estudio para el individuo y la sociedad debe ser superior al riesgo. • Los sujetos deben ser protegidos contra todo daño. • Solamente científicos calificados deben conducir la investigación. • Los sujetos deben tener el derecho de retirarse del estudio. • El investigador debe estar preparado para retirar a un sujeto. 31 La declaración de Helsinki en 1964 • Es una declaración de la asociación médica mundial. • Esta declaración es una norma mundial para el personal médico que hace investigación con seres humanos. • Es una reinterpretación del código de Nuremberg • Esta declaración provocó reacciones por parte de la profesión médica. • Los casas editoriales exigen que la investigación haya sido conducida bajo esta declaración de lo contrario no se publica. 32 Las Políticas del Servicio de Salud Pública (PHS) • 1966. Todos los proyectos de investigación patrocinados por el Servicio de salud Pública (USA) deben ser sometidas a una revisión para: – Proteger los derechos y el bienestar del sujeto – Asegurarse que el consentimiento informado haya sido firmado correctamente. – Determinar un balance entre los riesgos aceptables y los beneficios. 33 Tuskegee, Alabama, USA • “A principios de los 1930, 399 hombres firmaron con el Servicio de Salud Pública de los US para recibir tratamiento médico gratis. • El Servicio de Salud Pública estaba haciendo un estudio sobre los efectos de la sífilis en el ser humano. • Nunca se les comunicó a los firmantes que padecían de sífilis. (Quoted from CNN Interactive's Tuskegee Study Website) 34 Tuskegee, Alabama, USA • En cambio, se les dijo que tenían “la sangre mala” y se les negó el acceso a tratamiento, aún por años después que la penicilina se empezó a usar en 1947. • Cuando se descubrió lo que había ocurrido en 1972, 28 hombres habían muerto de sífilis, 100 se habían muerto de complicaciones colaterales, al menos 40 viudas habían sido infectadas y 19 niños habían contraído la enfermedad al nacer.” (Quoted from CNN Interactive's Tuskegee Study Website) 35 Historia del estudio de la Sífilis • • • • • • 1932: 300 hombres de la raza negra sifilíticos 1933: 300 controles 1943: La Penicilina era de uso exclusivo militar 1949: El Código de Nuremberg 1951: La Penicilina al alcance de todos 1966: Revisión del caso por los comités de ética locales. 36 Historia del estudio de la Sífilis • 28 muertos • 100 casos de incapacidad • 19 casos de sífilis congénita 37 Problemas del estudio de la Sífilis • Respeto a las personas – No hubo consentimiento informado – Hubo engaño – Hubo coerción • Beneficencia – No darle el tratamiento adecuado – Falta de una revisión continua efectiva del estudio • Justicia – Se uso una población vulnerable 38 El comité ad hoc sobre el estudio de la Sífilis • Decidió parar el estudio inmediatamente • Concluyó que había habido una vigilancia inadecuada durante el estudio. • Recomendó que se aplicaran los Reglamentos Federales para la investigación con seres humanos 39 La disculpa presidencial: Bill Clinton 1997 • El 16 de Mayo de 1997, los sobrevivientes de los participantes en el estudio de la sífilis de Tuskegee y los miembros del “Tuskegee Syphilis Study Legacy Comittee” se reunieron en la Casa Blanca y fueron testigos de la disculpa Presidencial, por el Presidente Bill Clinton, a nombre del Gobierno de las Estados Unidos. 40 Poniendo la Ética de la Investigación Clínica en marcha 41 Protección por medio de las Legislaciones Federales (USA) • Revisión del estudio por parte del Comité Ético Científico o el Consejo de Revisión Institucional (IRB) • El consentimiento Informado • La Declaración Institucional (Institutional Assurance) 42 ¿Qué es lo que hace ética a la Investigación BENEFICENCIA Valor Social o Científico Validez Científica Relación favorable del riesgo/beneficio JUSTICIA Justa selección de sujetos Criterios de Inclusión/Exclusión Ingreso de sujetos al estudio Análisis independiente RESPECTO POR LAS PERSONAS Consentimiento informado al inicio y durante la continuación del estudio Retiro de la investigación o estudio Cuidar el bienestar del sujeto 43 Diseño del Protocolo: Beneficencia • ¿ Se puede mejorar el diseño del proyecto de investigación? • ¿Cuáles son los riesgos? – ¿Cómo pueden minimizarse? • ¿Cuáles son los beneficios? – ¿Cómo pueden ser llevados al máximo? 44 Diseño del Protocolo: Respeto por las personas • ¿Cómo es que el proceso del consentimiento informado puede llevar al máximo la autonomía de los sujetos? • ¿Cómo es que el protocolo maximiza la autonomía? • ¿Qué elementos adicionales de protección pueden incluirse para las poblaciones vulnerables? • ¿Cómo es que el estudio puede llevar al máximo la protección de la privacidad del sujeto? 45 Diseño del Protocolo: Justicia • ¿Cómo podemos asegurarnos que para ingresar sujetos al estudio, la población escogida se beneficiará de la investigación? • ¿Cómo podemos asegurarnos que para ingresar sujetos al estudio, no vamos a escoger, injustamente, a una población particular? • ¿Cómo se pueden hacer mas justos los criterios de inclusión y de exclusión? 46 Puntos claves en la ética de la Investigación • Entender claramente el término “riesgo” • Entender claramente el término “beneficio” • Entender claramente la ética del placebo en las • pruebas clínicas controladas. • Las relaciones del investigador con su personal. • Las relaciones del investigador con el sujeto. 47 La definición del “Riesgo” • Es la probabilidad de sufrir daño como resultado de la participación en una investigación. 48 Evaluación del Riesgo • Cuantificación por: • Probabilidad • Magnitud • Tipos • Social - Fisico • Legal - Económico • Psicológico • Individuo • Sociedad 49 Puede aplicarse a: La definición de “Beneficio” • Un valor o un resultado esperado – Una ventaja • Estudiar bien si la probabilidad de que el beneficio ocurra es como resultado de la participación del sujeto en el estudio de investigación • El pago o compensación al sujeto no es un beneficio. 50 Evaluación del Beneficio • Cuantificación por: • Probabilidad • Magnitud • Tipos • Médico • Psicológico • Parentesco • Individuo • Sociedad 51 Puede aplicarse a: ¿Cuándo es ético usar un placebo? • Los resultados de usar un placebo no incluyen la muerte o la incapacidad. • El sistema de auto protección funciona y rescata al sujeto de los malos resultados del placebo. • Cuando hay un equilibrio (equipoise) clínico entre el brazo activo del experimento y el placebo y, el experimento esta diseñado para romper el estado actual del equilibrio clínico 52 Equilibrio Clínico (Equipoise) • Se refiere a la obligación implícita de dispensar a un paciente el mejor cuidado posible, aunque a veces está presionado por la sociedad comercial. 53 Definición de Equilibrio Clínico (equipoise) • Es la incertidumbre que tiene los expertos en cuanto a los méritos de un tratamiento en una investigación cuando hay un brazo placebo y el otro con medicina. • Los clínicos no se ponen de acuerdo pero hay que respetar las diferencias. 54 Placebos y el Respeto a las Personas • Cuando se usa un placebo en un prueba clínica controlada, se justifica en base al equilibrio clínico. • Si hay una alternativa al tratamiento, no se puede permitir el uso de placebos, sin la debida justificación. 55 Bibliografía • Research Practitioner. Thompson – Center for Clinical Research Practice www.researchprctice.com) • Protecting Study Volunteers in Research, C. McGuire Dunn, MD & G. Chawick, PharmD, MPH • The Investigator's Guide to Clinical Research, Dr. David Ginsberg, CenterWatch, Inc (www.centerwatch.com) • A guide to patient recruitment. Diana Anderson, PhD. CenterWatch, Inc. www.centerwatch.com • Code of Federal Regulations. ICH Guidelines. Clinical Research Resources. (www.clinicalresearchresources.com) • Designing Clinical Research. Lipincott Wlliams &Wilkins • Scientific Integrity, FL Macrina. ASM Press, Washington, DC • Investigator 101 Public Responsibility in Medicine & Research (www.primr.org) 56 Gracias 57