Del origen de la TBMDR EN PERU

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Del origen de la TBMDR EN PERU Powered By Docstoc
					                           Del origen de la
                 TBMDR EN PERU



                                              Oswaldo Jave
                                               Hospital Dos de Mayo
osjave@amauta.rcp.net.pe                                 Lima, PERU
 Cronología de la evolución de la resistencia y
    multirresistencia en TB
   Factores asociados a la TBMDR
   Limitaciones
1950’s: monoterapia con SM
1960:   monoterapia con INH
        CRONOLOGIA DE LOS ESQUEMAS DE
             TRATAMIENTO DE TB


                      Reportes de             IPSS reporta
                      casos de                y hospitaliza
                      TBDR en                 casos de
                      MINSA                   TBDR




       1970    1974                 1980     1985              1990
Jave




       SD/D    RHZ                   SD/D     RHZ             RHZ
       MINSA   IPSS                  SD/SH    RHZS            RHZE
                                     MINSA    MINSA           MINSA
CASOS TB DIAGNOSTICADOS Y ACCESO A
       TRATAMIENTO GRATUITO
                            PERU 1980-1991

              35.000
      Nº de
                                 DIAGNOSTICADOS
   casos TB
              30.000             TRATADOS


              25.000


              20.000
                                  PH              ASET
                                 UNION

              15.000


              10.000


               5.000


                      0
               JAVE       1980   1981 1982   1983 1984   1985 1987   1991
Operational evaluation of treatment for tuberculosis.
 Results of a "standard" 12-month regimen in Peru
                   Hopewell PC, Sanchez-Hernandez M, Baron RB, Ganter B.

                               2SD/10S2H2 o 2SD/10D



              50

              45
                                                                           1980
              40

              35

              30
          %




              25

              20

              15

              10
                                     6
               5

               0

                       CUR        FRAC         FALL       ABAN Relapse
Operational evaluation of treatment for tuberculosis.
   Results of 8- and 12-month regimens in Peru.
                                 Hopewell PC, Ganter B, Baron RB, Sanchez-Hernandez M.

                                      2RHZS/6S2H2 o 2RHZS/10D
                    80
                            70
                    70                                                                     8m
                    60                                                                     12m
                                 53
                    50
                %




                    40
                                                                                    34

                    30

                    20
                                                                               14
                                             9
                    10                            6
                                                                                          3
                     0
                     JAVE
                            CUR             FRAC              FALL             ABAN      RELAPSE


“Patients in both groups who had been treated previously had significantly lower rates of cure than
those not treated previously”.
   RESISTENCIA PRIMARIA EN PERU
                                                        1988-1989




                          25               22                                    Desde 1985 el INS detectó
                                                                                 casos de TBMDR
                          20

                          15
                      %
                                                        9.3
                           10
                                                                         5.8
                            5
                                                  3.5
                                                               2.3
                             0                                                   >=2 drogas
                                                                       1.2
                           JAVE                                                1 droga
                                   SM           INH           EMB     RMP


Asencios Luis, Sanabria Hernán, Vásquez Lucy, Q Neyda, Diaz Susana.
      CRONOLOGIA DE LOS ESQUEMAS DE
           TRATAMIENTO DE TB




   1989      1990                 1996   1999   2005

®- R: 1.2%                        2.5%   3.0%   4.7%
®- R: 5.8%                                      5.3%



                    2RHZE/4RH2
                    Esq. UNICO:
                    N, AT
Cohorte de tratamiento con esquema
          UNICO. 1991/1º sem. (N+R)


       80
       70
       60
       50
   %




       40
       30
       20
       10                3,2
       0
        JAVE

               CUR     FRAC         FALL   ABAND   T s/c
                     1991/2º sem:
                        3.8%
    COHORTES COMPARATIVAS DE TRATAMIENTO TBP-FP
     SEGÚN ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO PREVIO
                                                            1991-1993
C Asian, T Castilla, M van der Linde, O Jave, et al. Estudio de cohorte retrospectivo de dos unidades territoriales de salud de Lima
                                                   Norte, Perú. Enero-Junio 1993



                        90                 84,9
                  %
                                    71,8
                         75                         55,9


                         60


                         45                                                        31,2


                         30
                                                                 3,2    1                       8,6
                                                15,4                              6,9
                                                           3,8                                  2         AR
                         15                                       2,1
                                                                 4,8        7,6                           N
                                                                                          1,4
                           0                                                                          R        N:          3786
                                   C                                                                           R:          156
                                                F          FALL             A             T                    AR:         93

                                                           EGRESO
                                                                                          Tuberculosis en el Perú. Informe anual 1994
RESISTENCIA A DROGAS EN RECAIDAS
                       ¿AMPLIACION DE RESISTENCIA?
                                           1991-1993/1



        PREVIO AL INGRESO                         AL MOMENTO DE FRACASO
        AL ESQUEMA UNO                            AL ESQUEMA UNO

         Muestra: 33                               Muestra: 41
                                    %                                %
         PSensibles                 30             PSensibles       12.2
         ®-1 droga                12.1             ®-1 droga        17.0
         ®-2d                     21.2             ®-2d             39.0
         ®-3 d                    30.3             ®-3 d            24.4
         ®-RH                     48.5             ®-RH             63.4
         ®-RHS                    27.3             ®-RHS            24.4


Perú 1991-1995: aprox. 1000 R x año = 5000 R
1000 Fracasos x 10-20 contactos:10,000-20,000 infectados:
1,000-2,000 casos N debutando con TBDR-TBMDR: (+/- 1,600 MDR)
MDR   42.5%   80.0%
 RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS CON
 ESQUEMA ACORTADO EN PACIENTES CON TBMDR INICIAL



                   70
                   70
                                                                        Curad
                                                                        Curad
                   60
                   60                                                   Frac
                                                                        Frac
                   50
                   50                                                       47
                                                                            47
                                                       44
                                                       44

                   40
                   40
             %




                                 31
                                 31
                   30
                   30                    25
                                         25

                   20
                   20                                            16
                                                                 16

                   10
                   10                           4
                                                4

                        0
                        0
                        JAVE
                               KOREA
                               KOREA   PERU
                                       PERU   H-K
                                              H-K   Ivanovo
                                                    Ivanovo     R
                                                                R        Italia
                                                                         Italia
                                                              Dominic
                                                              Dominic
M Espinal et al. 2000
   TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS, TBP-FP DROGO-
SENSIBLES VS. MULTIRESISTENTES USANDO REGIMEN 2RHZE/4(RH)2
                                        PERU 1996




                           25
            25
                                                                            SENSIBLES: 1171
                                                                                  MDR: 24
            20                         17

            15
        %
            10


             5                                6
                                                    0       0
                      1           2
             0
                                                        2        MDR
             JAVE                                               SENSIBL
                    FRAC        FALL                                      Riesgo de Fracasar:
                                            ABAND       T                          OR = 57.4
                                                                           (CI95%: 15.03-219.87)
                                                                                     p = 0.000
             CRONOLOGIA DE LOS ESQUEMAS DE
                   TRATAMIENTO DE TB




                                Cohortes
                                estratificadas de
                                tratamiento: N, R,
                                AR




   1989         1990                          1996    1999   2005

®- R: 1.2%                                     2.5%   3.0%   4.7%
®- R: 5.8%                                                   5.3%



     2RHZE/4RH2      4KDRZE/DRZE
      Esq. UNICO:    para fracasos
             N, AT
             TRATAMIENTO TBMDR ANTIGUO
                  Cohorte 1991-1995

                                                                                                                        “De 8 casos de recaída
          N: 103                                                                                                        ingresadas a
                                   60       54,2                                                                        retratamiento …5
                                                                                                                        permanecieron positivos
                                                                                                                        al 8ºm, comparado con 4
                                                                                                                        de 22 pac. Nuevos
                                                                                                                        (OR=3.3(IC95:1.2-9.2)
                                                                                          4KDRZE/8DRZE


                                                          26,6
                               %




                                   30
                                                                                                            21


                                                                                  14,3



                                                                      4,7
                                                                                                0
                                     0
                                           CURE         FAIL         DIED         DEF           T         RELAP


•   Oswaldo Jave. Retratamiento de tuberculosis con esquema KDRZE en dos zonas de Lima Norte. Tuberculosis en el Perú. Informe 2005:192.
•   H O Jave. Retreatment of MDRTB with 12 months 4KDRZE/8DRZE. Int Jour Tuberc Lung Dis. (Abst) 2001 (Suppl 1)
   1989         1990                 1996           1999       2005

®- R: 1.2%                           2.5%               3.0%   4.7%
®- R: 5.8%                                                     5.3%



      2RHZE/4RH2     4KDRHZE/DRHZE      2RHZES/5RHE2
       Esq. UNICO:   para fracasos      Esq. DOS para
             N, AT                      Fracasos
                                        al Esq. UNO
 EVOLUCION DEL FRACASO AL TRATAMIENTO CON
ESQUEMA DOS R. EN PACIENTES QUE PREVIAMENTE
       FRACASARON AL ESQUEMA UNO.
                                PERU 1996-2000


         80
                                                               70
         70         FRAC
         60

         50
                                                       40
     %




         40
                                    31,2     30,2
         30              27,2

         20

         10       4,5

          0
         JAVE
                E-S1996 OC96-      1997/2   1998/1   1999/2   2000
                        JUN97




                                                                     TB en Perú. Informe 1999
Tendencia de los fracasos al esquema uno en
        pacientes nuevos con TBPFP
                                           1991-2006




%   4



    3
                                     Esq DOS Reforzado



    2



    1



    0
    JAVE
           1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 *2002 2003 2004 2005 2006
 EVOLUCION DE LOS TIPOS DE MULTIRRESISTENCIA EN
      PAC. QUE FRACASAN AL ESQUEMA UNO
                                            PERU 1996-1999




                50
                        45,9

                                                         39,2
                40

                                                  29,7
                               26,7                                    26,7
                30
            %




                20                                              16,2



                                            7,1
                                                                              NUEVOS 96
                10                    8,1
                                                                              NUEVOS 99

                0
                 JAVE

                          RH          RHE          RHS          RHES

Fuente: Lab. de micobacterias.INS
   1989             1990                       1996           1999             2005

®- R: 1.2%                                      2.5%           3.0%            4.7%
®- R: 5.8%                                                                     5.3%


                                         2RHZES/5RHE2
          2RHZE/4RH2     4KDRHZE/DRHZE
                                          Esq. DOS para
                                                           4KCxEtZE/14CxEtZE
           Esq. UNICO:   para fracasos
                 N, AT                          Fracasos
                                            al Esq. UNO
Cohortes de tratamiento de TBMDR con esquema estandarizado,
estratificadas según el número y tipo de drogas a las cuales son
                    resistentes los pacientes.
                                 PERU 1997-2005




                  70

                                            59.5               R (RH)
                  60
                                                               R (RHZE)
                  50                                           R (RHZE+Others)
                                     40.3
                  40
            %




                                    31
                  30

                  20

                  10

                  0

                       Curado       Fracaso         Fallec          Aband        Transf
           JAVE




                          Fuente: UTTBMDR. Mayo 2007. MINSA.
 TRATAMIENTO TBMDR ANTIGUO vs
   ESTANDARIZADO DE LOS 90
            60    54.2 53.4



                                                                     Retra antiguo        KD-RZE
                                                                     Retra Estand         KCEthZE


                               26.6
        %




            30
                                   24.3                                           21


                                                       14.3
                                                10.8          11.5

                                          4.7
                                                                      0       0
             0
                   CURE        FAIL        DIED         DEF               T       RELAP
• H O Jave. Retreatment of MDRTB with 12 months 4KDRZE/8DRZE. Int Jour Tuberc Lung Dis. (Abst) 2001 (Suppl)
• PG Suárez, J Portocarrero, R Canales, G Ramos, C Bonilla. Experiencia del PNCT del Perú en la aplicación de la
  estrategia DOTS PLUS. Oct97-Dic2000. En: Tuberculosis en el Perú. Informe 2000. MINSA: 77-87.
    TENDENCIA DE LA RESISTENCIA A CINCO
          MEDICAMENTOS ANTI TB
                               (ENFERMOS CON TRATAMIENTO PREVIO )
                                                 I.N.S. PERU 1994-2001




               15                                                                  14,9

               12


                 9
           %




                                                                                                      R- 5 drogas
                 6


                 3                  3,1

                 0

                      1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

L Vasquez-Campos, L Assencios-Solis, N Quispe et al. Drug resistance trends among previously treated tuberculosis patients in a
national registry in Peru, 1994-2001. Int J Tuberc Lung Dis: 465-472
Fase 1: PRODUCIENDO TBMDR DE
     ESPECTRO EXTENDIDO

                                     MDR espectro extendido

                                     Z
                                             R       H
 Z            H          Fracaso
      R            E
                            a
      R       H        tratamiento

     MDR inicial                         R       H       E

                                     MDR espectro extendido
Fase 2. TRANSMITIENDO TBMDR DE
      ESPECTRO EXTENDIDO
CONTACTOS DEBUTANDO CON MDR


 Z              H
        R              E      Z
                                  R   H   E
 Z
        R       H




 Z              H
        R              E      Z
                                  R   H   E
        R       H      E
   Presupuesto del “Componente TB”
                                                      PERU, 1999-2005



                                     6000000
                       US$ DOLARES




                                     4000000




                                     2000000




                                          0
                                               1999   2000   2001   2002     2003      2004      2005


FUENTE: Propuesta al Fondo Global. “Reforzamiento de la prevención y control de SIDA y Tuberculosis en Perú. 2002.Pág 74.
MINSA.
     TRANSMISION NOSOCOMIAL DE
     TBMDR EN INMUNODEPRIMIDOS




Pablo E. Campos, Pedro G. Suarez, Jorge Sanchez, et al.
CORRELACION DE FUERZAS ANTAGONICAS


     ESQUEMA       COMPARTIMENTOS EPIDEMIOLOGICOS
    Tx combinado




         PCT                 TB
CORRELACION DE FUERZAS ANTAGONICAS


  ESQUEMA       COMPARTIMENTOS EPIDEMIOLOGICOS
 Tx combinado

                                    Cav+
                            Pan-S   Enf. pulm. Extensa
                                    C+/2º m



                                      Mono-R
   Esquema                     DR
                                            Poli-R
     UNO
                                                QNL-R

                                        MDR     AMG-R

                                                XDR
CORRELACION DE FUERZAS ANTAGONICAS


  ESQUEMA       COMPARTIMENTOS EPIDEMIOLOGICOS
 Tx combinado

                                    Cav+
         R                  Pan-S   Enf. pulm. Extensa
                                    C+/2º m




         H                            Mono-R
                               DR
                                            Poli-R

         Z                                      QNL-R

                                        MDR     AMG-R

         E                                      XDR
 CORRELACION DE FUERZAS ANTAGONICAS


                   ESQUEMA       COMPARTIMENTOS EPIDEMIOLOGICOS
                  Tx combinado

                                                     Cav+
                      R                      Pan-S   Enf. pulm. Extensa
                                                     C+/2º m

•Cambios de
•prioridades
•Presupuesto          H                                Mono-R
                                                DR
                                                             Poli-R
PROVEEDOR

•Interrupción         Z                                          QNL-R
de medicamentos
                                                         MDR     AMG-R

                      E                                          XDR
CORRELACION DE FUERZAS ANTAGONICAS



PROVEEDORES    ESQUEMA       COMPARTIMENTOS EPIDEMIOLOGICOS
              Tx combinado

                                                 Cav+
   MINSA          R                     Pan-S    Enf. pulm. Extensa
                                                 C+/2º m




  ESSALUD                                         Mono-R
                  H                         DR
                                                         Poli-R

    FFAA          Z                                          QNL-R

                                                     MDRAMG-R
   Privados       E                                          XDR
CORRELACION DE FUERZAS ANTAGONICAS



PROVEEDORES ESQUEMA       COMPARTIMENTOS EPIDEMIOLOGICOS                USUARIOS
           Tx combinado

                                                Cav+
               R                        Pan-S   Enf. pulm. Extensa
                                                C+/2º m




                                                   Mono-R
               H                           DR
                                                           Poli-R

               Z                                                QNL-R

                                                     MDR       AMG-R


               E                                                XDR
PROVEEDORES   COMPARTIMENTOS EPIDEMIOLOGICOS                USUARIOS



                                    Cav+
                            Pan-S   Enf. pulm. Extensa
                                    C+/2º m




                                       Mono-R
                               DR
      PCT                                      Poli-R


                                                    QNL-R

                                         MDR       AMG-R


                                                    XDR
PROVEEDORES      COMPARTIMENTOS EPIDEMIOLOGICOS                USUARIOS



                                       Cav+
                               Pan-S   Enf. pulm. Extensa
                                       C+/2º m




                                          Mono-R
                                                                  TRATAMIENTO
                                  DR                              SUPERVISADO
  PCT                                             Poli-R
                                                                  100%
                                                                  (DOTS)
  Tratamiento                                          QNL-R
 estandarizado
                                             MDR      AMG-R


                                                       XDR
PROVEEDORES      COMPARTIMENTOS EPIDEMIOLOGICOS                USUARIOS



                                       Cav+
                               Pan-S   Enf. pulm. Extensa
                                       C+/2º m




R   K   R   K                             Mono-R
                                                                  TRATAMIENTO
    D   H   Cx                    DR                              SUPERVISADO
H   R   Z   Et
                                                  Poli-R
                                                                  100%
Z   Z   E   Z                                          QNL-R
                                                                  (DOTS)
E   E   S   E
                                             MDR      AMG-R


                                                       XDR
Prevalencia de TBP FP asumiendo una incidencia de
                  100 x 100,000
bajo condiciones de programa, con resultados variables de búsqueda de
                      casos y tasas de curación.




          Tasa de              Tasa de Curación
        bùsqueda de
         casos (%)    35%          50%         75%        85%
                35     215          197        173         161

                50     218          196        159         146
                65     223          193        145         125
                70     223          192        140         119

JF Broekmans.
“A cure rate of 50-60% of all identified infectious
sources is unsufficient to reduce the transmission
significantly.”
                                        JF Broekmans.
      LAS CONSECUENCIAS DE UN
      TRATAMIENTO INAPROPIADO

   “The principal advantage of an inapropiate treatment is
    that it reduces the letality rate near to 15% at the end
    of the 1rst year of treatment.”

   “The principal disadvantage is that it creates an
    elevated proportion (25-30%) of failures, frequently
    disseminating resistants bacillus, whose can to reach to
    be chronic excretors and will continue disseminating M.
    tuberculosis.”

                                                   JF Broekmans.
                              XDR
                              EN PERU
  1996:
   160 pac C+: 150 MDR  3 con
    resistencia a 9 drogas: 2% XDR




          120                                                                                       1200


                          XDR
          100                                                                                       1000

                          No. MDR por PS
          80                                                                                        800




                                                                                                           No. MDR
No. XDR


          60                                                                                        600



          40                                                                                        400




          20                                                                                        200




           0                                                                                        0
                1996   1997   1998   1999   2000   2001   2002   2003   2004   2005   2006   2007
Del origen de la TBMDR en Perú




No necesitamos de cepas virulentas para crear
una hiperendemia de TBMDR en Perú. Basto
con el acumulo de nuestros propios errores a
gran escala durante largo tiempo.