Your Federal Quarterly Tax Payments are due April 15th Get Help Now >>

WORKMEN'S COMPENSATION TAKAFUL TAKAFUL PAMPASAN PEKERJA PROPOSAL by nhz10206

VIEWS: 77 PAGES: 3

									                                                                                                             CIMB Aviva Takaful Berhad (689263 - M)
                                                                                                             (formerly known as Commerce Takaful Berhad)
                                                                                                             Level 8 338 Jalan Tuanku Abdul Rahman 50100 Kuala Lumpur
                                                                                                             Telephone: (603) 2612 3600 Facsimile: (603) 2698 7035
                                                                                                             Customer Service Line: 1 300 88 5055 Website: www.cimbaviva.com


WORKMEN'S COMPENSATION TAKAFUL / TAKAFUL PAMPASAN PEKERJA
PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN

 STATEMENT PURSUANT TO SECTION 28 of THE TAKAFUL ACT 1984.
 You are to disclose in this Proposal Form, fully and faithfully all the facts which you know or ought to know otherwise the Certificate issued hereunder may be void.
 KENYATAAN MENGIKUT SEKSYEN 28 AKTA TAKAFUL 1984.
 Anda hendaklah memberitahu di dalam Borang Cadangan ini, secara penuh dan jujur segala fakta yang anda tahu atau yang anda patut tahu, jika tidak Sijil yang
 dikeluarkan boleh menjadi tidak sah.


  PARTICULARS OF PROPOSER / BUTIR-BUTIR PENCADANG
Applicant's Name in Full (in block letters) / Nama Penuh Pemohon (dalam huruf besar)




Applicant's Business Address / Alamat Perniagaan Pemohon




Postcode / Poskod              Town / Bandar                                                                      State / Negeri




Telephone No. / No. Telefon                             Handphone / Telefon Bimbit



Applicant's trade or occupation / Perniagaan atau pekerjaan pemohon



Particulars of work / Butir-butir pekerjaan




Period of Takaful              From                                                               To
Tempoh Takaful                 Dari                                                               Hingga

  ALL PERSONS AFFECTED BY THE WORKMEN'S COMPENSATION LAWS MUST BE INCLUDED
  SEMUA ORANG YANG TERLIBAT OLEH UNDANG-UNDANG PAMPASAN PEKERJA MESTI DISERTAKAN

                                                                          Estimated Annual Wages, Salaries & other earnings                         For Office Use Only
                                                                           Anggaran Upah Tahunan, Gaji & pendapatan lain                       Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja
    Description of                Estimated Numbers
 Employees / Deskripsi       of Employees / Anggaran Jumlah                     Living or Other Allowances
                                                                      Cash                                       Total Earnings            Rate %      Contribution   Class No.
   Pekerja-pekerja                   Pekerja-pekerja                             (if any) / Elaun Kediaman
                                                                      Tunai                                    Jumlah Pendapatan           Kadar %     Sumbangan      No. Kelas
                                                                                      atau Lain (jika ada)




   TOTAL / JUMLAH

Do you wish to cover your liability under the above mentioned law(s) to the workmen of sub-contractors? If so, please state.
Adakah anda ingin melindungi liabiliti di bawah undang-undang yang tersebut di atas untuk pekerja-pekerja kepada kontraktor bawah? Jika ya, sila nyatakan.
                                                                          If contract for labour and materials,               In cases for which the contract is for labour only,
 Name of contractors             Nature of work sublet / Jenis
                                                                          state estimated amount of contract               state amount of contract / Bagi kes-kes di mana kontrak
  Nama kontraktor-                   kerja yang diagihkan
                                                                      Jika kontrak untuk buruh dan bahan-bahan,            adalah untuk buruh sahaja, sila nyatakan jumlah kontrak
    kontraktor
                                                                         sila nyatakan jumlah anggaran kontrak

                                                                 RM                                                           RM


                                                                 RM                                                           RM


                                                                 RM                                                           RM
 Please state whether you provide / Sila nyatakan samada anda membekalkan:                                                                                                         Yes / Ya   No / Tidak
 a. Free living quarters / Tempat tinggal percuma
 b. Free food / Makanan percuma
 c. Free education for children / Pendidikan percuma bagi kanak-kanak
 d. Free nursing, milk and rice for children / Penjagaan, susu dan beras percuma bagi kanak-kanak
 e. Any other free benefit. If so, what kind / Sebarang faedah percuma lain. Jika ya, jenis apa

 Does the above schedule include / Adakah jadual di atas termasuk:
 a. All persons in your service? / Semua orang di dalam perkhidmatan anda?
 b. All your sub-contractors? / Semua kontraktor bawahan anda?


 Are your machinery, plants and ways properly fenced and guarded? / Adakah alat jentera, kilang dan jalanan dipagarkan dengan sewajarnya dan dikawal?

 Is your boiler and machinery certificated under the Machinery Enactment or Ordinance / Adakah dandang dan alat jentera anda disahkan di bawah Enakmen atau Ordinan Alat Jentera

 State what acids, gases, chemicals or explosives will be used and to what extent / Nyatakan jenis asid, gas, kimia atau bahan letupan akan digunakan dan apakah tahapnya?

 Please state name of your previous workmen's compensation Insurance Company/Takaful Operator and their policy number / Sila nyatakan
 nama Syarikat Insurans/Pengendali Takaful bagi pampasan pekerja anda dahulu dan nombor polisi mereka



 Has any such proposal or renewal ever been / Pernahkah cadangan pembaharuan tersebut:
 a. Declined / Ditolak
 b. Withdrawn / Ditarik balik

 Details of any accidents to employees in past three years / Butir-butir sebarang kejadian / kemalangan dalam tiga tahun yang lepas:




 Type of work on which employee was engaged / Jenis pekerjaan yang terlibat:




                                                                                                                                           Date / Tarikh


 Type of injury and period of disablement / Jenis kecederaan dan jangka masa kehilangan keupayaan:




  WORKMEN'S COMPENSATION TAKAFUL EXPLANATORY NOTES / NOTA PENJELASAN PAMPASAN PEKERJA TAKAFUL
1. The actual total number of employees engaged must be indicated in the proposed form. / Jumlah bilangan pekerja yang terlibat mestilah disenaraikan di dalam borang
   cadangan ini.

2. Employees whose earnings exceed RM500 per month may be covered at option, but if covered they should be named in the Policy. / Gaji pekerja-pekerja yang melebihi
   RM500 sebulan boleh dilindungi secara pilihan, tetapi jika dilindungi mereka mesti dinamakan di dalam Polisi.

3. Where employees are provided with any of the following Free Benefits, the undermentioned percentages should be added to their wages. / Di mana pekerja-pekerja diberi
   seperti Faedah Percuma berikut, peratusan yang tertera di bawah mesti dicampurkan ke dalam gaji mereka.
   a. Free Living Quarters / Tempat Tinggal Percuma                                                   10%
   b. Free Food / Makanan Percuma                                                                     10%
   c. Free Education for children / Pendidikan Percuma bagi kanak-kanak                               2 1/2%
   d. Free Nursing, Milk and Rice for children / Penjagaan, Susu dan Beras percuma bagi kanak-kanak   2 1/2%

4. Minimum earned premium is RM17.50 (for Domestic Servants only). / Premium minimum dibayar adalah RM17.50 (untuk Pembantu Rumah sahaja).

5. All policies are to be issued for 12 months except that / Semua polisi-polisi yang dikeluarkan adalah untuk 12 bulan kecuali
   1. Policies maybe issued for a period in excess of 12 months where an additional odd period is required to make a Policy renewable on a particular date to meet the
       convenience of the participant. / Polisi-polisi mungkin dikeluarkan bagi jangka masa melebihi 12 bulan di mana satu tambahan jangka masa yang ganjil diperlukan untuk
       pembaharuan Polisi pada tarikh tertentu untuk memenuhi kemudahan peserta.

  2. Policies maybe issued for a period less than 12 months in cases of specific contracts or work which will be completed in less than 12 months provided policies be
     written for the full period involved. / Polisi-polisi mungkin dikeluarkan bagi jangka masa kurang daripada 12 bulan bagi kes-kes kontrak atau kerja khusus yang akan siap
     di dalam kurang 12 bulan sekiranya polisi ditulis untuk jangka masa penuh yang terlibat.

6. No refund may be granted for the cancellation of annual Policies unless the Policies are cancelled by the Company. / Tiada bayaran balik diizinkan untuk pembatalan Polisi
   tahunan kecuali Polisi dibatalkan oleh Syarikat.

7. A Declaration of Wages (i.e. details of wages paid and number of employees engaged during the period of takaful) must be submitted to the Company at termination of
   any period of takaful. The Company may inspect the participant records to verify this. / Deklarasi Gaji (contoh. butir-butir gaji dibayar dan bilangan pekerja terlibat semasa
   jangka masa takaful) mesti diserahkan kepada Syarikat pada pembatalan mana-mana jangka masa takaful. Syarikat berhak untuk memeriksa rekod-rekod peserta untuk
   mengesahkannya.

8. The liability under Common Law will be limited to RM1,000,000/- any one accident unless additional coverage is negotiated. / Liabiliti di bawah Undang-undang Resam
   akan dihadkan kepada RM1,000,000/- untuk mana-mana satu kemalangan kecuali perlindungan tambahan dirundingkan.
 DECLARATION AND AUTHORIZATION / AQAD DAN KEBENARAN
I/We hereby declare that all statements made above and other documents submitted in connection with this application are complete and true to the best of My/Our
knowledge and belief. I/We agree that this declaration and all statements made above shall form the basis of the Takaful contract between Me/Us and CIMB Aviva
Takaful Berhad (hereinafter referred as the Company) and they are deemed to be incorporated in the contract. I/We agree that My/Our takaful contribution shall be
placed in the Tabarru' Account and the Company be appointed to manage and invest My/Our Tabarru' Account to the expertise of the Company based on the Al-
Wakalah principle as defined by the Company and in accordance to Syariah. In return, I/We agree to allow the company to deduct 40% of the contribution as Wakalah
Fee. I/We further agree that a portion of My/Our contribution shall be allocated into the Risk Fund be used to help other Participants in time of misfortune. The
remainder of the Takaful Contribution in the Tabarru' Account shall be invested by the Company and the profit arising out of th is investment, if any, shall be returned to
Me/Us after deducting an Investment Performance Fee of 50% from the profit. The net surplus arising from the Risk Fund, if any, shall be provisionally apportioned
through Tabarru' Account between Myself/Ourself, being the participant of the scheme fund. The ratio apportionment is 50:50 or better in My/Our favour.

Saya/Kami dengan ini mengaku bahawa semua penyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalah lengkap dan benar
sepanjang pengetahuan dan kepercayaan Saya/Kami. Saya/Kami bersetuju bahawa segala pernyataan dan akuan yang terkandung dalam borang permohonan ini akan
menjadi asas kepada perjanjian Takaful di antara Saya/Kami dengan CIMB Aviva Takaful Berhad (selepas ini dirujuk sebagai pihak Syarikat) dan ianya disifatkan sebagai
tergabung di dalam perjanjian ini. Saya/Kami bersetuju bahawa sumbangan takaful Saya/Kami akan dimasukkan ke dalam Akaun Tabarru' dan pihak Syarikat akan
dilantik untuk menguruskan dan melabur Akaun Tabarru' Saya/Kami dengan cara bersesuaian dengan kecekapan pihak Syarikat berdasarkan kepada prinsip Al-Wakalah
sebagaimana yang ditakrifkan oleh pihak Syarikat serta menepati Syariah. Sebagai balasan, Saya/Kami bersetuju membenarkan pihak Syarikat mengambil 40% daripada
sumbangan tersebut sebagai Yuran Wakalah. Lanjutan daripada itu, Saya/Kami juga bersetuju bahawa sebahagian daripada sumbangan takaful Saya/Kami akan
disalurkan ke dalam Dana Risiko bagi membantu Peserta lain yang ditimpa musibah. Baki selebihnya di dalam Akaun Tabarru' akan dilaburkan oleh pihak Syarikat dan
keuntungan daripada pelaburan, akan dipulangkan kepada Saya/Kami setelah ditolak Yuran Prestasi Pelaburan sebanyak 50% daripada keuntungan pelaburan tersebut,
jika ada. Lebihan bersih dari Dana Risiko, jika ada, akan diperuntukkan dan diagihkan melalui Akaun Tabarru' di antara Saya/Kami, sebagai peserta. Nisbah peruntukan
adalah 50:50 atau lebih baik, memihak kepada Saya/Kami.




                                                                                                                  Date / Tarikh
       Signature of Proposer / Tandatangan Pencadang


 DECLARATION BY OFFICER/INTERMEDIARY / PERAKUAN OLEH PEGAWAI/WAKIL
IN COMPLIANCE WITH SECTION 16/2 OF THE ANTI-MONEY LAUNDERING ACT 2001
SELARAS DENGAN PEMATUHAN SEKSYEN 16/2 AKTA PENCEGAHAN PENGUBAHAN WANG HARAM 2001

I/We have certify that the proposer's original NRIC No./Business Registration Certificate was verified and authenticated at the point of sale
Saya/Kami dengan ini mengesahkan bahawa No. Kad Pengenalan/Sijil Pendaftaran Perniagaan asal pemohon telah disahkan ketulenannya ketika urusniaga dijalankan.


Third Party Verification / Pengesahan Pihak Ketiga:




   Name of Officer/Intermediary / Nama Pegawai/Wakil                                                                              Signature / Tandatangan



NRIC No.
                                                                                                                  Date / Tarikh
No. Kad Pengenalan

"Third Party" means by takaful agents, takaful brokers or staff of takaful companies
"Pihak Ketiga" bermaksud ejen takaful, broker takaful atau kakitangan syarikat takaful


Note / Nota:
To retain a copy of NRIC for applicants for individual Takaful Policies where the contribution is exceeding RM50,000.00 per annum and a copy of Business Registration
Certificate for Group Takaful Policies where the contribution is exceeding RM100,000.00 per annum.
Sesalinan Kad Pengenalan perlu disimpan bagi pemohon yang mengambil Polisi Takaful lndividu yang mana sumbangannya melebihi RM50,000.00 setahun dan
sesalinan Sijil Pendaftaran Perniagaan untuk Polisi Takaful Berkumpulan yang mana sumbangannya melebihi RM100,000.00 setahun.


NOTICE
For all intents and purposes where there is conflict or ambiguity as to the meaning in the Bahasa Malaysia provisions of any part of the statements and declarations, it
is hereby agreed that the English version of the Proposal Form shall prevail.
PEMBERITAHUAN
Bagi tujuan dan maksud sekiranya terdapat konflik atau kekaburan berkenaan makna di dalam peruntukan Bahasa Malaysia tentang mana-mana pernyataan dan perakuan,
adalah dipersetujui bahawa Borang Cadangan versi Bahasa Inggeris akan digunakan.

								
To top