Notice de demande de congé

							A adresser en 1 exemplaire à
 l’IEN accompagné d’une
 enveloppe timbrée pour la
          réponse.                        Notice de demande de congé
                                          de maladie ou de maternité,
                                                  Prolongation

 Demande formulée par ………………………………………………………………………………
 (Les enseignantes mariées indiqueront leur nom de femme suivie de leur nom de jeune fille)

             Instituteur                          Professeur des écoles                              Directeur

            Institutrice                           Titulaire remplaçant                              Directrice


 Etablissement, Ecole maternelle – élémentaire ……………………………………………………….

 Nature et durée du congé demandé ou de la prolongation                        Maladie _            Maternité _

                                                         Nombre de jours : ……….               du ………. au ……….

 Dernier jour de classe de l’intéressé(e) : ……………………………………………………………...

                    Joindre obligatoirement un arrêt de travail ou un certificat médical

 Vu et transmis le …………………….                                  A ……………………, le ...……………………
 La Directrice, le Directeur                                          Signature de l’intéressé(e)




 Recommandations
 1. Dès la mise en arrêt de travail, prévenir téléphoniquement le directeur de l’école et l’Inspection de l’Education
    Nationale pour la désignation d’un remplaçant. Envoyer la notice à l’IEN, accompagnée d’un certificat médical
    indiquant la durée du repos nécessaire.
 2. Pour les demandes de congé de maternité, l’intéressée devra fournir un certificat médical précisant la date présumée
    de l’accouchement.
 3. Les enseignants en congé doivent obligatoirement faire connaître à leur directeur et à l’IEN au moins deux jours
    avant la fin du congé s’ils reprendront la classe ou prolongeront leur congé.
 4. En cas de prolongation, adresser une nouvelle demande sur un imprimé de ce type, accompagnée d’un nouveau
    certificat médical.



 Partie réservée à l’inspection :

               J’ai l’honneur de vous informer qu’un congé de maladie de ……….. jours vous est
 accordé du …………………… au …………………… inclus avec traitement.
               M ………………………………………… est chargé(e) de vous remplacer.
               Le service doit être assuré par les enseignants restant dans l'école en attendant l’arrivée
 d’un remplaçant.
                                                                          L’Inspecteur de l’Education Nationale