Structural Inspection Certificates Order Form Formule de commande de certificats d’inspection structurelle
Please Print/Écrire en lettres moulées
Motor Vehicle Inspection Station Licence Number/ No de permis du centre d’inspection des véhicules automobiles
COMPLETE AND MAIL TO / COMPLÉTER ET ENVOYER Unité des CIVA MVIS Unit 301, rue St. Paul, 8e étage 301 St. Paul Street, 8th Floor St. Catharines ON L2R 7R4 St. Catharines, ON L2R 7R4
Day/ Jour Month/ Mois Year/ Année
Date
Telephone No. / No de téléphone
Name of Licensee (Company Name, if incorporated) / Nom du titulaire (Dénomination sociale, s’il s’agit d’une société)
Address / Adresse
Post Office / Bureau de poste
Postal Code/Code Postal
Trans. Code / Code de transit
(10 PER BOOK/ 10 PAR LIVRET)
Structural Inspection Certificates Certificats d’inspection structurelle
books / livret x $50.00
(Each book includes 15 Rebuilt Vehicle Parts Audit Forms) (Chaque livret contient 15 formules de vérification de pièces d’automobile remises à neuf)
$
.00
The above documents are available by Mail Order Only, from the address shown. Please allow four to six weeks for delivery Les documents ci-dessus doivent être commandés par correspondance uniquement, à l’adresse indiquêe. Veuillez prévoir quatre à six semaines pour la livraison.
All personal cheques must be certified unless payment is sent by mail. Make cheque or money order payable to The Minister of Finance/MTO Tous les chèques personnels doivent être certifiés, à moins que le paiement soit envoyé par la poste. Libeller les chèques ou les mandats à l’ordre du ministre des Finances/MTO
IMPORTANT NOTE:
TOTAL AMOUNT MONTANT TOTAL
$
.00
REMARQUE IMPORTANTE :
Name of Licensee / Agent (printed) / Nom du titulaire ou de son agent (en lettres moulées)
Do Not Send Cash in the Mail N’envoyez pas d’argent liquide par la poste Ministry Use Only / Réservé au Ministère
Day Month Year
Signature of Licensee/Agent / Signature du titulaire ou de son agent
Numbers Issued From
To
Structural Inspection Certificates:
Signature of Issuer Dist. No.
SR-E-291 05-04