Bir Üniversite Hastanesi Yatakl› Psikiyatri Servisinde Uygulanan

Document Sample
Bir Üniversite Hastanesi Yatakl› Psikiyatri Servisinde Uygulanan Powered By Docstoc
					Araflt›rmalar/Researches
                                                                                                                       A. Y›ld›z, N. Gökmen, K. Turgut, G. Yücel, Z. Tunca




                              Bir Üniversite Hastanesi Yatakl› Psikiyatri
             Servisinde Uygulanan Somatik Tedaviler Aras›nda
                                                 Elektrokonvülzif Tedavinin Yeri

                                         Ayflegül Y›ld›z1, Necati Gökmen2, Kübra Turgut1
                                                           Gökhun Yücel3, Zeliha Tunca1


ÖZET:                                                                                       ABSTRACT:
Bir üniversite hastanesi yatakl› psikiyatri servisinde                                      Place of electroconvulsive therapy among the somatic
uygulanan somatik tedaviler aras›nda elektrokonvülzif                                       treatments in a university clinic psychiatric inpatients
tedavinin yeri
                                                                                            Objective: To evaluate the rates and associated variables of
Amaç: Elektrokonvülzif tedavi (EKT)’nin yatakl› psikiyatrik tedavi                          electroconvulsive therapy (ECT) use among the somatic treatments
merkezlerinde ne oranda ve nas›l bir yaklafl›mla uyguland›¤›n› in-                           applied in a University Psychiatry Service in Turkey. Method:
celemek. Yöntem: 2001-2003 tarihleri aras›nda Dokuz Eylül Üni-                              Subjects who are admitted to the inpatient unit of the Dokuz
versitesi Psikiyatri Anabilim Dal› (DEÜPA) Yatan Hasta Servisinde                           Eylul Medical School, Department of Psychiatry (DEMSDP) are
yatarak tedavi gören tüm olgular incelenmifl ve bu tarihler aras›n-                          evaluated for the ECT use between the years 2001-2003. Results:
da psikofarmakolojik tedavi uygulanan ve EKT uygulanan hasta-                               Among the 341 patients treated with a somatic treatment at the
lar›n dökümü yap›lm›flt›r. Bulgular: 2001-2003 aras›ndaki iki y›ll›k                         inpatient unit of the DEMS-DP; 56 (%16,4) have been treated
süre içinde DEÜPA Servisinde yatarak somatik tedavi uygulanan                               with ECT. The ratio of ECT use to the psychopharmacologic inter-
341 hastadan 56’s›na (%16,4) EKT uygulanm›flt›r. Yatarak tedavi                              vetions has been found as 56/283(≅1/5,1). Among the 56 patients
gören hastalarda EKT-psikofarmakolojik tedavi oran› 56/283(≅1/5,1)                          who have been treated with ECT, 6 patients have been readmit-
olarak bulunmufltur. EKT uygulanan hastalar›n nüks aç›s›ndan in-                             ted to the inpatient unit of the DEMS-DP during the two years of
celenmesi amac›yla, bu hastalar›n yüzde kaç›n›n çal›flma süremiz                             the study. Accordingly, a relapse rate (based on the conviction
olan 2 y›l içinde yeniden klini¤imize yat›r›larak tedavi edildikleri                        assuming readmitted cases representing a population with a
incelenmifl ve 6 hastan›n (%10,7) ikinci kez yat›r›larak tedavi edil-                        moderate to severe relapse) of about %10,7 was calculated.
dikleri saptanm›flt›r. Sonuç: Yüksek ve h›zl› yan›t oranlar› nedeniy-                        Conclusions: Electroconvulsive therapy remains one of the most
le EKT, psikiyatrik hastal›klarda uygulanan biyolojik tedaviler ara-                        effective treatments among the existing somatic treatments. This
s›ndaki yerini korumaktad›r. Bu çal›flman›n Türkiye’deki bir                                 study provides an evidence for the efficacy of ECT by document-
üniversite klini¤inde EKT kullan›m› ve baflar› oranlar› ile ilgili sa¤-                      ing the favorable frequency and response rates of ECT use in a
lad›¤› veriler; EKT’nin etkin bir tedavi yöntemi oldu¤unu ve uygun                          university clinic in Turkey.
koflullarda birinci s›ra tedaviler aras›nda yer almas› gerekti¤ini
desteklemektedir.                                                                           Key words: electroconvulsive therapy, relapse, psychopharmacology

Anahtar sözcükler: elektrokonvülsif tedavi, nüks, psikofarmakoloji                          Bull Clin Psychopharmacol 2003;13:65-71

Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2003;13:65-71




                                                      G‹R‹fi                                                       (1). ‹lk konvülzif tedavi uygulamas›
                                                                                                                  1934 y›l› bafllar›nda, Meduna isimli bir



                                                      E
                                                               pileptik hastalarda psikotik                       hekim taraf›ndan, 4 y›l› aflk›n bir süre
                                                               bozukluklar›n daha az görül-                       katatonik durumda kalm›fl olan Zoltan
1
 Yrd. Doç. Dr. Dokuz Eylül Üniversitesi, Psikiyatri            dü¤üne iliflkin gözlemler ve o                      isimli bir flizofreni hastas›na uygulan-
Anabilim Dal›, 2Anestezi Anabilim Dal›, 3Çocuk
Psikiyatrisi Anabilim Dal›, ‹zmir                              zamanki ad›yla erken bunama                        m›flt›r (1). ‹lk önceleri kâfuru (camp-
Yazışma Adresi / Address reprint requests to:         “demantia praecox” tan›s› konmufl has-                       hor), metrazol ve insülin gibi kimyasal
Yrd. Doç. Dr. Ayflegül Y›ld›z, 9109 sok. Halil
Nevzat fien Apt. 12/6, Yeflilyurt 35360 ‹zmir -         talar›n daha sonra, kafa travmas› veya                      maddelerle indüklenen konvülzif nö-
Turkey
                                                      menenjite ba¤l› olarak epileptik nöbet-                     betlerin yerini 1938 y›l›nda, Cerletti ve
Telefon / Phone: +90-232-244-4724
Faks / Fax: +90-232-259-9723                          ler geçirdiklerinde psikozlar›n›n iyilefl-                   Bini taraf›ndan gelifltirilen elektriksel
Elektronik posta adresi / E-mail address:             mesi yönündeki izlenimler, konvülzi-                        uyar›yla nöbet oluflturma metodu yani,
agul_yildiz@hotmail.com
                                                      yonun bir tedavi yöntemi olarak psiki-                      bugünkü ad›yla elektrokonvülzif teda-
Kabul tarihi / Date of acceptance:
8 Nisan 2003 / April 8, 2003                          yatri prati¤ine girmesine yol açm›flt›r                      vi (EKT) alm›flt›r (1).


Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Say›: 2, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 2, 2003 - www.psikofarmakoloji.org                   65
Bir üniversite hastanesi yatakl› psikiyatri servisinde uygulanan somatik tedaviler aras›nda elektrokonvülzif tedavinin yeri



    ‹lk olarak flizofrenide uygulanan ve baflar›l› bulunan                                mamen olmasa da önemli ölçüde azaltmaktad›r.
EKT, 1940’l› y›llarda depresyon, melankoli, ajitasyon gi-                                   EKT’nin kullan›m yayg›nl›¤›na iliflkin Amerika Bir-
bi di¤er psikiyatrik hastal›klarda da kullan›lmaya bafl-                                 leflik Devletlerinde yap›lan genifl saha çal›flmalar›nda
lanm›flt›r. 1950’li y›llarda antidepresan tedavinin ortaya                               yatarak tedavi gören olgular›n % 5-12’sinde EKT uy-
ç›kmas› ve bu ilaçlar›n depresyon tedavisinde EKT ka-                                   guland›¤› bildirilmektedir (1,23,24). Bu oran 13 Asya
dar etkin bulunmas› yan›nda ilaç uygulamas›n›n kolay-                                   ülkesinde anket yoluyla yap›lan çal›flman›n sonuçlar›
l›¤› nedeniyle depresif bozukluklarda EKT uygulamas›                                    ile benzerdir (25). Benzer flekilde Danimarka’da psiki-
azalm›flt›r (1-4). Ancak antidepresan ilaçlara yeterli yan›t                             yatri servislerinde yatarak tedavi gören hastalar›n
al›namad›¤›nda, psikotik özellikli, intihar riski tafl›yan                               %5’ine EKT uyguland›¤› bildirilmifltir (26).
hastalarda, ajite depresyonda veya ilaç tedavisini tolere                                   Psikiyatrik hastal›klarda uygulanan somatik tedavi-
edemeyen yafll› hastalarda EKT halen etkin bir biçimde                                   ler aras›nda 55 y›ld›r yerini koruyan ve akut dönem
kullan›lan bir tedavi yöntemidir (1,5-10). ‹laç tedavisine                              baflar› oranlar› aç›s›ndan halen en etkin tedavi yön-
yan›t› yetersiz olan flizofreni ve flizoaffektif bozukluk ol-                             temlerinden biri olan EKT’nin yatakl› psikiyatrik teda-
gular›nda tek bafl›na veya antipsikotik ilaçla birlikte EKT                              vi merkezlerinde ne oranda, nas›l bir yaklafl›mla uy-
uygulanmaktad›r (1,5-10). EKT ayr›ca, ilaç tedavisinden                                 guland›¤›n› incelemek amac›yla Dokuz Eylül Üniver-
yeterince yararlanamayan veya ilaç tedavisi uygulana-                                   sitesi Psikiyatri Anabilim Dal› Yatan Hasta Servisinde
mayan mani olgular›nda, psikotik özellikli veya h›zl›                                   yap›lan EKT uygulamalar›n› inceledik.
döngülü duygu durum bozukluklarda, katatonide ve
deliryumda da kullan›lmaktad›r (1,5).                                                   YÖNTEM
    Elektrokonvülsif tedavi haftada 2 veya 3 kez ol-
mak üzere, klinik duruma ve al›nan yan›ta göre top-                                         1 Ocak 2001 ile 1 Ocak 2003 tarihleri aras›nda Do-
lam 5-12 seans olarak uygulanmaktad›r (1,11). ‹lk za-                                   kuz Eylül Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dal› Yatakl›
manlarda intravenöz anestezik ve kas gevfletici ilaçlar                                  Servisi’nde yatarak tedavi gören tüm olgular incelendi
olmaks›z›n uygulanan elektrikle konvülziyon olufltur-                                    ve bu tarihler aras›nda psikofarmakolojik tedavi uygu-
ma yöntemi ile hastalarda k›r›klar oluflmas› ve hasta-                                   lanan ve EKT uygulanan hastalar›n dökümü yap›ld›
lar›n EKT deneyimlerini korku verici travmatik bir ya-                                  (Dokuz Eylül Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dal›’nda
flant› olarak alg›lamalar› nedeniyle, daha sonralar› int-                                tüm EKT uygulamalar› yatakl› servis koflullar›nda yap›l-
ravenöz anestezik ve kas gevfletici ilaçlar eflli¤inde                                    maktad›r; ayaktan-poliklinik flartlar›nda EKT uygulan-
EKT uygulamalar› bafllam›fl ve giderek yayg›nlaflm›flt›r                                    mamaktad›r). EKT uygulanan hastalar›n DSM-IV (27)
(1). EKT’nin, maksimum yararlan›m ve minimal yan                                        tan›lar›, yafllar›, cinsiyetleri, kaç seans EKT ald›klar›,
etki/risk ile uygulanmas› için, optimum elektrod yer-                                   EKT’ye yan›t oranlar›, yat›fl süreleri, taburculu¤u taki-
leflimi ve elektrik ak›m verilmesi yöntemi incelenmifl                                    ben yeniden yat›fl gerektirecek fliddette nüks gösterip
ve sa¤/sol unilateral ve bilateral (bifrontal, bitempo-                                 göstermedikleri ve bu flekilde nüks görülen hastalar›n
ral) EKT uygulamalar› denenmifltir. Bugünkü bilgiler,                                    çal›flma süresi içinde kaç kez yatarak tedavi gördükleri
bilateral EKT uygulamas›n›n maksimum etkinlik sa¤-                                      incelendi. EKT uygulanan hastalardan elde edilen bu
lad›¤› yönündedir (12,13).                                                              verilerin, EKT ile tedavi edilmeyen hastalar›n verileriy-
    Depresif bozukluklarda uygulanan somatik tedavi-                                    le karfl›laflt›r›labilmesi amac›yla, ayn› tarihler aras›nda
ler aras›nda EKT, tedaviye yan›t oran› en yüksek olan                                   klini¤imizde yatarak tedavi gören ve EKT ile tedavi
tedavidir. Genel olarak tüm uygulama endikasyonlar›                                     edilmeyen hastalar›n da DSM-IV tan›lar›, yafllar›, cinsi-
için bak›ld›¤›nda EKT’nin baflar› oran› %50 civar›nda                                    yetleri, yat›fl süreleri, taburculu¤u takiben yeniden ya-
olup, bu oran a¤›r depresyon olgular›nda %70-90; di-                                    t›fl gerektirecek fliddette nüks gösterip göstermedikleri
rençli depresyon olgular›nda ise %52’dir (1,14). Öztür-                                 ve bu flekilde nüks görülen hastalar›n çal›flma süresi
ko¤lu (1993), ilaç tedavisine yan›t vermeyen dirençli                                   içinde kaç kez yatarak tedavi gördükleri belirlendi.
major depresyon olgular›nda EKT tedavisinin depres-                                         ‹statistiksel analizler, veriler için uygun olan biçim-
yonun tedavisinde etkin oldu¤unu, anksiyeteyi gider-                                    de Student t testi, ki-kare testi ve Fisher’in kesin ki-ka-
di¤ini ve EKT tedavisinin sonland›r›lmas›n› gerektire-                                  re testi kullan›larak yap›ld›. ‹statistiksel hesaplamalar›n
cek a¤›r yan etkilerin nadiren görüldü¤ünü bildirmifltir                                 yap›lmas›nda SPSS (for windows version 11.0) paket
(15). Yüksek baflar› oranlar›na ra¤men, konvülzif teda-                                  program› kullan›ld›.
vinin kesilmesini takiben hastalar›n önemli bir k›sm›n-
da nüks (relaps) ortaya ç›kmaktad›r (16-20). EKT son-
ras› nüksü önlemek için konvülsif tedaviyi takiben psi-                                 Elektokonvülzif Tedavinin Uygulanma
kotrop ilaçla koruyucu tedavi uygulanmakta veya EKT                                     Biçimi:
ile 4-8 haftada bir sürdürüm tedavisi uygulanmaktad›r
(1,16,17,20-22). Bu uygulamalar EKT sonras› nüksü ta-                                        EKT uygulamalar› MECTA-SPECTRUM marka EKT


66                        Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Say›: 2, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 2, 2003 - www.psikofarmakoloji.org
                                                                                                                       A. Y›ld›z, N. Gökmen, K. Turgut, G. Yücel, Z. Tunca



cihaz› ile, k›sa at›m-“brief pulse”, kare dalga-“square                                    lar›n 56’s›na EKT uygulanm›flt›r. Kalan 285 hastan›n
wave” tipi, 500-800 mA (mili amper) ak›m verilerek                                         283’üne yaln›zca psikofarmakolojik tedavi uygulan-
yap›ld›. Etkin konvülziyon oluflmas› için 3-8 aras›nda                                      m›fl, 2’si ise yaln›zca de¤erlendirme amac›yla yat›r›l-
enerji düzeyi ile, 20-60 joule ak›m kullan›ld›. Her EKT                                    m›fl ve herhangi bir somatik tedavi uygulanmadan ta-
seans›nda en az 25 saniye süren konvülziyon oluflma-                                        burcu edilmifllerdir. Bu bulgulara göre Dokuz Eylül
s› hedeflendi; gerekirse etkin süre konvülziyon oluflu-                                     Üniversitesi Psikiyatri Servisi’nde EKT kullan›m oran›
mu için, ayn› seans içinde birden fazla ak›m uygulan-                                      yatarak tedavi gören tüm olgular için %16,4; yatarak
d›. Haftada 2 ya da 3 kez olmak üzere, toplam 5-12                                         tedavi gören olgulardan somatik tedavi uygulananlar
seans EKT uyguland› (1). Tüm EKT uygulamalar›                                              için %16,5’dir. Yatan hasta klini¤imizde uygulanan
anestezik ve kas gevfletci ilaçlar eflli¤inde anestezi he-                                   EKT/psikofarmakolojik tedavi oran› ise (56/283≅1/5.1)
kimlerinin gözetiminde, bifrontal olarak yap›ld›.                                          olarak bulunmufltur.
                                                                                               EKT uygulanan 56 hastan›n 41’i kad›n (%73,2), 15’i
Anestezi:                                                                                  erkekti (%26,8). EKT d›fl› yöntemlerle tedavi edilen
                                                                                           285 hastan›n ise, 150’si kad›n (%52,6), 135’i erkekti,
    Hastalar anestezi uygulamas› öncesi anestezi uz-                                       (%47,4). Bu fark istatistiksel olarak anlaml› bulundu
man› taraf›ndan muayene edildi. Rutin açl›k süresini                                       (x2=1= 8,048; sd=1, p= 0.005). DSM-IV tan›lar›na göre,
takiben (8 saat) EKT odas›na al›nan hastalara, standart                                    56 hastan›n 37’sine depresif atak nedeniyle EKT uygu-
anestezi monitorizasyonu yap›ld›. Sa¤ el s›rt›ndan da-                                     land›¤› belirlendi. Bu hastalar›n 31’ine unipolar dep-
mar yolu aç›ld› ve maske ile 6 L/dk oksijen uyguland›.                                     resyon, 6’s›na da bipolar depresyon tan›s› konmufltu.
Apneik dönemde balon-valf-maske sistemi kullan›la-                                         Unipolar depresyon olgular›n›n 7’si psikotik özellik
rak %100 O2 ile kontrollü olarak solutuldu. Anestezi                                       göstermekteydi. EKT uygulanan hastalar›n 10’unda ta-
indüksiyonu, intravenöz 0,01 mg/kg atropin, 1 mg/kg                                        n› flizofreni (2’si flizofreni ve obsesif kompülsif bozuk-
propofol (Propofol, Fresenius Kabi ‹laç Sanayi, ‹stan-                                     luk-OKB), 7’sinde bipolar bozukluk manik-karma
bul, Türkiye) verilip; kirpik refleksi kaybolunca 1                                        atak, 1’inde obsesif kompulsif bozukluk, 1’inde ise s›-
mg/kg süksinilkolin (Lysthenon, Fako ‹laçlar›, ‹stan-                                      n›r kiflilik bozuklu¤u idi. Cinsiyete göre DSM-IV tan›
bul, Türkiye) ile yap›ld›. EKT sonras› tonik-klonik nö-                                    da¤›l›mlar›, EKT uygulanan hastalar için Tablo 1a’da;
betlerin izlenmesi amac›yla kas gevfletici ajan›n kulla-                                    uygulanmayan hastalar için Tablo 1b’de gösterilmifltir.

Tablo 1a. EKT uygulanan hastalar›n cinsiyete göre DSM-IV tan› da¤›l›mlar›
                                                                                                  Cinsiyet

Tan›                                                    Kad›n (n=41)                           Erkek (n=15)                           Toplam (n=56)

Bipolar depresyon                                             5                                        1                                  6 (10.7)
Bipolar manik-mikst                                           4                                        3                                  7 (12.5)
Unipolar depresyon-psikotik de¤il                             21                                       3                                  24 (42.9)
Unipolar depresyon-psikotik                                   5                                        2                                  7 (12.5)
fiizofreni-akut dönem                                          3                                        5                                  8 (14.3)
fiizofreni reziduel-alevli dönem                               1                                        -                                   1 (1.8)
Obsesif kompulsif bozukluk (OKB)                               1                                       -                                   1 (1.8)
fiizofreni ve OKB                                               -                                       1                                   1 (1.8)
Kiflilik bozukluklar›                                          1                                        -                                   1 (1.8)




n›m›ndan önce infüzyon uygulanmayan kola tansiyon                                              EKT uygulanan hastalar›n yafl ortalamalar› 40,6
manflonu sar›lm›fl ve manflon sistolik arteriel bas›nç                                        (Standart Sapma-SS: 13,87, yafl aral›¤› 19-74) idi. Ka-
de¤erinin 20-30 mmHg üzerinde fliflirilerek bu kolun                                         d›n hastalar›n yafl ortalamas› 42,6 (SS=13.3), erkek
dolafl›m› önlendi. ‹fllem bitiminde uyan›kl›l›¤› ve spon-                                    hastalar›n yafl ortalamalar› ise 35,1 (SS=14.2) idi; bu
tan solunumu yeterli olan hastalar odalar›na al›nd›lar.                                    fark istatistiksel olarak anlaml› olmamakla birlikte,
                                                                                           EKT uygulanan erkeklerin daha genç olmas› yönünde
BULGULAR                                                                                   bir e¤ilim izlenmekteydi (t= 1,83; p= 0,073). EKT uy-
                                                                                           gulanmayan hastalar›n yafl ortalamalar› ise 40,6 (SS:
    Ocak 2001-Ocak 2003 aras›ndaki iki y›ll›k süre                                         14,79, yafl aral›¤› 16-87) olup; EKT uygulanan hastala-
içinde Dokuz Eylül Üniversitesi Psikiyatri Servisinde                                      r›n yafl ortalamalar›ndan farkl› de¤ildi (p= 0.999).
toplam 341 hasta yatarak tedavi görmüfltür. Bu hasta-                                           EKT uygulanan hastalar›n klinikte yat›fl süreleri in-


Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Say›: 2, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 2, 2003 - www.psikofarmakoloji.org                   67
Bir üniversite hastanesi yatakl› psikiyatri servisinde uygulanan somatik tedaviler aras›nda elektrokonvülzif tedavinin yeri



Tablo 1b. EKT uygulanmayan hastalar›n cinsiyete göre DSM-IV tan› da¤›l›mlar›.
                                                                                                  Cinsiyet

Tan›                                                   Kad›n (n=150)                           Erkek (n=135)                         Toplam (n=285)

Bipolar bozukluk                                               32                                     23                                 55 (%19,3)
Bipolar depresyon                                              49                                     30                                 79 (%27,7)
Bipolar manik-mikst                                            32                                     30                                 62 (%21,8)
Unipolar depresyon-psikotik de¤il                               2                                      3                                  5 (%1,8)
Unipolar depresyon-psikotik                                     2                                      -                                  2 (%0,7)
fiizofreni-akut dönem                                            -                                     20                                  20 (%7)
fiizofreni reziduel-alevli dönem                                 1                                      1                                  2 (%0,7)
Obsesif kompulsif bozukluk (OKB)                                1                                      3                                  4 (%1,4)
Kiflilik bozuklu¤u                                              1                                      1                                   2 (%0,7)
Yeme bozuklu¤u                                                 7                                      3                                  10 (%3,5)
Alkol ba¤›ml›l›¤›                                              6                                      7                                  13 (%4,6)
Anksiyete bozuklu¤u                                             3                                      3                                  6 (%2,1)
Demans                                                         5                                      3                                   8 (%2,8)
Patolojik yas                                                  1                                      1                                   2 (%0,7)
Madde kullan›m bozuklu¤u                                        1                                      -                                  1 (%0,3)
Konversiyon bozuklu¤u                                           1                                      -                                  1 (%0,3)
Uyum bozuklu¤u                                                 2                                       2                                  4 (%1,4)
Kimlik karmaflas›                                               2                                      1                                   3 (%1,1)
Yapay bozukluk                                                  -                                      1                                  1 (%0,3)
Somatoform bozukluk                                            1                                       -                                  1 (%0,3)
Panik bozukluk                                                  -                                      2                                  2 (%0,7)
Evlilik sorunlar›                                              1                                      1                                   2 (%0,7)



Tablo 2. EKT uygulanan ve uygulanmayan hastalar›n yat›fl sürelerinin istatistiksel olarak karfl›laflt›r›lmas›
Klinikte Yat›fl                               EKT uygulanan (n=56)                 EKT uygulanmayan (n=285)                               t*                          p

‹lk Yat›fl Süresi                               52,63 ± 27,69 (n=56)                   34,08 ± 20,63 (n=285)                            5,784                       0,001
‹kinci Yat›fl Süresi                             43,83 ± 26,03 (n=6)                    37,74 ± 21,22 (n=35)                            0,629                        a.d.
Üçüncü Yat›fl Süresi                              57,00 ± 0,0 (n=1)                     26,60 ± 14,12 (n=5)                             1,966                        a.d.
Dördüncü Yat›fl Süresi                             1,0 ± 0,0 (n=1)                      52,67 ± 31,01 (n=3)                            - 1,443                       a.d.
*: Student t testi, a.d.: anlaml› de¤il (p>0.05)


celendi¤inde en az 22, en çok 171 gün yatarak tedavi                                       depresyon) sonra yeniden yat›fl gerektirecek ölçüde
gördükleri belirlendi. Ortalama yat›fl süresi 52,6 gün-                                     hastalanm›fl ve klini¤imize yat›r›lm›flt›. Bu grubun has-
dü (SS=27,7). Bu süre, klini¤imizin 2001 (ort. 31,0                                        ta say›s› küçük olmakla birlikte, teknik tan›mlamalara
gün) ve 2002 (ort. 42,4 gün) y›l›na ait genel ortalama                                     uygun olarak relaps/nüks ve rekürens oranlar› ince-
yat›fl sürelerinden daha uzundu. Hasta bafl›na ortala-                                       lendi¤inde, 3 olgu relaps, 3 olgu ise rekürens olarak
ma 8,5 seans (SS=3,0) EKT uyguland›¤› saptand›. EKT                                        de¤erlendirildi. Bu hastalarda birinci yat›flla ikinci ya-
uygulanan ve uygulanmayan hastalar›n yat›fl süreleri                                        t›fl aras› sürelerin ortalamas› 115 gün (SS=172) olarak
karfl›laflt›r›ld›¤›nda EKT uygulanan hastalar›n ilk yat›fl-                                   saptand›. ‹kinci yat›fl süresi minumum 15, maksimum
ta, EKT uygulanmayan hastalardan istatistiksel olarak                                      83 gün olup, ortalama 43,8 gündü (SS=26,0). Bu has-
anlaml› derecede daha uzun süre hastanede yatarak                                          talar ikinci yat›flta yine EKT ile tedavi edilmifl olup, or-
tedavi gördükleri gözlendi (Tablo 2).                                                      talama 7,8 seans EKT kürü uygulanm›flt› (SS=4,0). Yal-
    EKT uygulanan hastalar›n nüks aç›s›ndan incelen-                                       n›zca bir hastada, çal›flma süremiz içinde ikiden fazla
mesi amac›yla, bu hastalar›n yüzde kaç›n›n çal›flma                                         yat›fl gerekmiflti. Bu hastan›n tan›s› dirençli flizofreni
süremiz olan 2 y›l içinde yeniden klini¤imize yat›r›la-                                    ve obsesif kompülsif bozukluk olup, üçüncü yat›fl›,
rak tedavi edildikleri incelendi; ve 6 hastan›n (%10,7)                                    ikinci yat›fl›ndan 272 gün sonra olmufltu. Üçüncü ya-
ikinci kez yat›r›larak tedavi edildikleri saptand›. Bu                                     t›fl›n sonunda bu hastaya EKT sürdürüm tedavisi uy-
hastalardan biri taburcu edildikten 8 gün sonra (bipo-                                     gulanmas› uygun görüldü, ve son yat›fl hariç her ya-
lar depresyon), biri 15 (unipolar depresyon), biri 22                                      t›flta bir kez olmak üzere aral›klarla toplam 6 kez da-
(flizofreni ve OKB), biri 78 (unipolar depresyon), biri                                     ha yat›fl yap›larak EKT uyguland›. Oldukça dirençli ve
111 (unipolar depresyon), biri de 456 gün (unipolar                                        a¤›r bir flizofreni-obsesif kompülsif bozukluk olgusu


68                           Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Say›: 2, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 2, 2003 - www.psikofarmakoloji.org
                                                                                                                       A. Y›ld›z, N. Gökmen, K. Turgut, G. Yücel, Z. Tunca



olan bu hasta son yat›fl›nda klini¤imizde 92 gün yata-                                      yaklafl›k %50 oldu¤unu göstermektedir (20). EKT
rak tedavi görmüfl ve kendisine toplam 18 seansl›k                                          sonras› nüks oranlar›n›n düflürülmesi için önerilen iki
EKT kürü uygulanm›flt›. EKT uygulanan hastalar›n                                            yaklafl›mdan biri EKT’nin sonland›r›lmas›n› takiben
%10,7’si, EKT uygulanmayan hastalar›n ise %12,3’ü                                          koruyucu farmakoterapiye geçilmesidir ki, yap›lan
çal›flma süresi boyunca ikinci kez klini¤imize yat›r›la-                                    araflt›rmalar bunun kabul edilebilir düzeyde bir bafla-
rak tedavi edilmifllerdi. ‹ki yüzde de¤er aras›nda ista-                                    r› sa¤lamad›¤›n› göstermifltir. EKT sonras› nüksü önle-
tistiksel olarak anlaml› bir fark yoktu (x2=0,109; s.d=1                                   mek için bugüne dek gelifltirilebilmifl ikinci strateji ise
p=0.742).                                                                                  akut dönemde uygulanan EKT seanslar›n›n tamamlan-
     EKT ile tedaviye yan›t› de¤erlendirdi¤imizde, 56                                      mas›n› takiben 4-12 ay boyunca ayda 2-3 kez koruyu-
hastan›n 27’si (%48,2) tam; 27’si (%48,2) k›smi iyilefl-                                    cu EKT uygulanmas›d›r (21). Ancak bu yöntemin ge-
me ile taburcu edilmifl; 2 hastada (%3,6) tedaviye ya-                                      çerlili¤ine iliflkin prospektif, randomize çal›flmalar›n
n›t al›namam›flt›. Tedaviye tam yan›t al›nan 27 hasta-                                      olmamas›na ek olarak, hastalar›n aylarca ayda birkaç
dan 2’si (%7,4); k›smi yan›t al›nan 27 hastadan ise 4’ü                                    kez genel anestezi almas›, uygulanabilirli¤ini k›s›tla-
(%14,8) çal›flma süremiz olan 2 y›l içinde, yeniden ya-                                     maktad›r. Yine de çok dirençli olgularda bu strateji
t›fl gerektirecek ölçüde hastalanm›fl ve klini¤imize ya-                                     kullan›labilmektedir ki; bizim örneklemimizde de bir
t›r›lm›flt›. Bu 6 hastan›n 3’ünde ise ikinci yat›flta                                        olguda bu yönteme baflvurulmufltur.
EKT’ye tam yan›t; 3’ün de ise k›smi yan›t sa¤lanm›flt›.                                         Yar›m yüzy›ldan fazla bir geçmifli olan EKT’nin psi-
‹kinci yat›flta tam yan›t sa¤lanan olgular›n 2’si daha                                      kiyatrik tedaviler aras›nda kullan›m s›kl›¤› bu sürenin
önce k›smi yan›t al›nm›fl olgular olup; 1’i de ilk yat›fl-                                   ilk dönemlerinde h›zla artm›fl, daha sonra psikofarma-
ta tedavi yan›t› tam oldu¤u halde, daha sonra nüks                                         kolojinin kazand›¤› ivme ile bir miktar azalm›fl ve son
göstermifl ve ikinci tedaviye de yine tam remisyonla                                        dönemlerde ise psikofarmakoloji ile optimum yan›t
yan›t vermiflti. Bir olguda ise ilk yat›flta EKT tedavisi-                                   al›namayan olgularda EKT kullan›m› yine giderek art-
ne tam yan›t al›nm›flken relaps sonras› EKT yan›t› k›s-                                     m›flt›r (1,23). Özellikle EKT’nin antidepresan etkisine
mi olmufltu.                                                                                iliflkin moleküler düzeydeki bulgular, depresyon teda-
                                                                                           visindeki yüksek ve h›zl› yan›t oranlar› EKT’nin anti-
TARTIfiMA                                                                                   depresan tedaviler aras›ndaki yerini yeniden belirgin-
                                                                                           lefltirmifltir. Klini¤imizin son iki y›ll›k uygulamalar›n›n
    Bulgular›m›za göre, bir akademik tedavi merkezi                                        dökümü olan bu çal›flma da bu e¤ilimi desteklemek-
olan klini¤imizde elektrokonvülzif tedavi psikofarma-                                      tedir.
kolojik tedavinin yaklafl›k beflte biri s›kl›kta kullan›l-                                       Son y›llarda moleküler ve hücresel düzeyde yap›-
maktad›r. Klini¤imizde yatarak tedavi gören olgular                                        lan psikofarmakoloji araflt›rmalar›nda elde edilen bul-
aras›nda EKT kullan›m s›kl›¤› %16 bulunmufltur. Bu                                          gular, EKT’nin depresyon sa¤alt›m›ndaki baflar›s›n›n
oran Amerika Birleflik Devletleri, Danimarka ve baz›                                        beyinde meydana getirdi¤i adaptif de¤ifliklere ve nö-
Asya Ülkeleri için bildirilen orandan nispeten fazlad›r                                    roplastisiteye ba¤l› oldu¤unu düflündürmektedir (30-
(1,23-26). Bununla beraber, yine ülkemizde bir üni-                                        35). Ancak psikiyatri prati¤inde kullan›lan somatik te-
versite hastanesinde yak›n zamanda yap›lan bir çal›fl-                                      daviler aras›nda yaln›zca EKT maksimum 3-4 haftal›k
mada yatan hastalarda EKT kullan›m s›kl›¤› %14,4 bu-                                       bir süre içinde bafllat›l›p sonland›r›lmaktad›r ki bu da,
lunmufl olup, bu oran bizim çal›flmam›zda elde edilen                                        EKT sonras› nüks görülmesine yol açmaktad›r. Dolay›-
orana yak›nd›r (28). Klini¤imizde yap›lan bir baflka                                        s›yla EKT tedavisi bitmeden önce koruyucu tedavi bafl-
çal›flmada da 1989-1998 y›llar› aras›nda yatarak tedavi                                     lanmas› nüksü önlemede uygun bir yaklafl›m olabilir
gören bipolar bozukluk olgular›n›n %16’s›na EKT uy-                                        ki; biz de bu çal›flman›n yap›ld›¤› dönemlerdeki rutin
guland›¤› bildirilmifltir (29).                                                             klinik uygulamalar›m›zda, uygun olan hastalarda EKT
    Klini¤imizde EKT’nin anestezi eflli¤inde uygulan-                                       ile birlikte erken dönemde koruyucu farmakoterapiye
mas›, hastalar taraf›ndan travmatik bir yaflant› olarak                                     bafllamaktayd›k. EKT ile birlikte koruyucu farmakote-
alg›lanmamas› ve yüksek yan›t oranlar› EKT’nin, has-                                       rapi almas› uygun olmayan hastalarda ise tan› ne olur-
talar ve hasta yak›nlar› taraf›ndan kabul görmesinde                                       sa olsun, EKT seanslar› sonlan›r sonlanmaz uygun psi-
rol oynuyor olabilir. EKT uygulamalar›n›n tan›lara gö-                                     kotrop ilaçla tedaviye devam edilmekteydi. Her ne ka-
re da¤›l›m› incelendi¤inde, EKT alan hastlar›n                                             dar, bu çal›flman›n deseni bu konuda say›sal de¤erler-
%66’s›nda tan›n›n depresyon oldu¤u gözlenmifltir.                                           le veri elde etmeye yönelik haz›rlanmam›fl ise de; bu
    EKT uygulamalar›nda yaflanan iki önemli sorun-                                          çal›flmada bulunan %11’lik nispeten düflük nüks oran›,
dan ilki, tedavinin kesilmesini takiben yüksek oranda                                      bu uygulaman›n bir yans›mas› olabilir. Ayr›ca, klini¤i-
nüks/relaps görülmesi, di¤eri ise EKT’nin haf›za üze-                                      mizde EKT ile tedavi edilen grubu temsil eden bu ora-
rindeki olumsuz etkileridir (1). Naturalistik izleme ça-                                   n›n, EKT uygulanmadan tedavi edilen grup için elde
l›flmalar› EKT sonras› 6-12 ay içinde relaps s›kl›¤›n›n                                     edilen % 12’lik yeniden yat›fl oran›na yak›nl›¤› dikkat


Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Say›: 2, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 2, 2003 - www.psikofarmakoloji.org                   69
Bir üniversite hastanesi yatakl› psikiyatri servisinde uygulanan somatik tedaviler aras›nda elektrokonvülzif tedavinin yeri



çekicidir. Bununla birlikte, taburcu olduktan sonra                                     oynuyor olabilir. Etkin bir tedavi olmas›na karfl›n
hastal›¤› nüks etti¤i halde klini¤imiz d›fl› merkezlere                                  EKT’nin, nüks oran› yüksektir. Bu durum, EKT ile bir-
baflvurarak tedavi edilmifl hastalar olabilir ve bu du-                                   likte veya EKT sonras› uygulanan koruyucu psikofar-
rum elde etti¤imiz nüks oranlar›n›n gerçek oranlardan                                   makolojik tedavi ile bir ölçüde kontrol alt›na al›nabi-
daha düflük yans›mas›na yol açm›fl olabilir.                                              lir. Bu konuda yap›lacak prospektif kontrollü çal›flma-
   Bu çal›flmada, EKT’nin Dokuz Eylül Üniversitesi                                       lar ile EKT sonras› nüksü önlemede etkin bir strateji
Psikiyatri Klini¤inde nispeten s›k baflvurulan, etkin bir                                belirlenebilir. Böyle bir stratejinin belirlenmesi, psiki-
tedavi yöntemi olarak uygulanmakta oldu¤unu sapta-                                      yatri uygulamalar›nda 55 y›ld›r vazgeçilmez yerini ko-
d›k. EKT’nin anestezi eflli¤inde uygulanmas›, hasta ve                                   ruyan EKT’nin daha baflar›l› bir biçimde uygulanmas›-
yak›nlar› taraf›ndan daha kolay kabul edilmesinde rol                                   n› sa¤layacakt›r.



Kaynaklar:
1.   Fink M. Convulsive therapy: a review of the first 55 years. J Aff                  15. Öztürko¤lu M. Elektrokonvulsif tedavinin antidepresan etkin-
     Disorders 2001;63:1-15                                                                 li¤i ve yan etkileri. Uzmanl›k Tezi, Çukurova Üniversitesi T›p
                                                                                            Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, Adana: 1993
2.   Thompson JW, Weiner RD, Myers CP. Use of ECT in the United
     States in 1975, 1980, and 1986. Am J Psychiatry 1994;151:1657-                     16. Shapira B, Gorfine M, Lener B. A prospective study of lithium
     1667                                                                                   continuation therapy in depressed patients who have respond-
                                                                                            ed to electroconvulsive therapy. Convuls Ther 1995;11:80-85
3.   Babigion HM, Guttmacher LB. Epidemiological considerations
     in electroconvulsive therapy. Arch Gen Psychiatry 1984;41:246-                     17. Sackeim HA, Prudic J, Devanand DP, Decina P, Kerr B, Malitz
     253                                                                                    S. The impact of medication resistance and contuniation phar-
                                                                                            macotherapy on relapse following response to ECT in major
4.   Rosenbach ML, Hermann RC, Dorwart RA. Use of electrocon-                               depression. J Clin Psychopharmacol 1990;10:96-104.
     vulsive therapy in the medicare population between 1987 and
     1992. Psychiatry Serv 1997;48:1537-1542                                            18. Sackeim HA, Haskett RF , Mulsant BH , Thase ME , Mann JJ,
                                                                                            Pettinati HM, Greenberg RM, Crowe RR, Cooper TB, Prudic J.
5.   Malla A. An Epiodemiological study of electroconvulsive therapy:                       Contuniation pharmacotherapy in the prevention of relapse fol-
     rate and diagnosis. Can J Psychiatry 1986;31:824-830.                                  lowing electroconvulsive therapy. JAMA 2001;285:1299-1307

6.   Smith WE, Richman A. Electroconvulsive therapy: a Canadian                         19. Abrams R. Relapse of depression after electroconvulsive thera-
     perspective. Can J Psychiatry 1984;29:693-699                                          py. JAMA 2001;285:3087

7.   Hirschfeld RMA. Efficacy of SSRIs and newer antidepressants in                     20. Gagne GG Jr, Furman MJ, Carpenter LL, Price LH. Efficacy of
     severe depression: comparison with TCAs. J Clin Psychiatry                             continuation ECT and antidepressant drugs compared to long
     1999;60:326-335                                                                        term antidepressants alone in depressed patients. Am J
                                                                                            Psychiatry 2000;157:1960-1965
8.   Gelenberg AJ, Chesen CL. How fast are antidepressant? J Clin
     Psychiatry 2000;61: 712-721                                                        21. Sackeim HA. Continuation therapy following ECT: directions
                                                                                            for future resarch. Psychopharmacol Bull 1994;30:501-521
9.   Fink M. The decision to use ECT: for whom? when? Mod Probl
     Pharmacopsychiatry 1997;25:203-214                                                 22. Fox HA. Extended continuation and maintenance ECT for long-
                                                                                            lasting episodes of major depression. J ECT 2001;17:60-64
10. Glass RM. Electroconvulsive therapy: time to bring it out of the
    shadows. JAMA 2001;285:1346-1348                                                    23. Hermann RC, Dorwart RA, Hoover CW, Brody J. Variation in
                                                                                            ECT use in the United States. Am J Psychiatry 1995;152:869-875
11. Shapira B, Tubi N, Drexler H, Lidsky D, Calev A, Lerer B. Cost
    and benefit in the choice of ECT schedule. Twice versus three                       24. Bland RC, Brintnell S. Electroconvulsive therapy in a major
    times weekly ECT. Br J Psychiatry 1998;172:44-48                                        teaching hospital: diagnoses and indications. J ECT
                                                                                            1999;15:140-149
12. Bailine SH, Rifkin A, Kayne E, Selzer JA, Vital- herne J, Blieka
    M, Pollack S. Comparision of bifrontal and bitemporal ECT for                       25. Kramer BA, Pi EH. A Survey of ECT use in Asia. Convuls Ther
    major depression. Am J Psychiatry 2000;157:121-123                                      1990;6:26-31

13. Krystal AD, Dean MD, Weiner RD, Tramontozzi LA 3rd, Connor                          26. Andersson JE, Bolwig TG. Electroconvulsive therapy in
    KM, Lindahl VH, Massie RW. ECT stimulus intensity: are pres-                            Denmark in 1999: a nation-wide questionnaire study. Ugeskr
    ent ECT devices too limited? Am J Psychiatry 2000;157:963-967                           Laeger 2002;164:3449-3452

14. Pluijms EM, Birkenhager TK, Huijbrechts IPAM, Moleman P.                            27. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical
    Influence of resistance to antidepressant pharmacotherapy on                            Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, American
    short-term response to electroconvulsive therapy. J Affective                           Psychiatric Association, Washington DC: 1994
    Disorders 2002;69:93-99


70                        Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Say›: 2, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 2, 2003 - www.psikofarmakoloji.org
                                                                                                                       A. Y›ld›z, N. Gökmen, K. Turgut, G. Yücel, Z. Tunca



28. Zeren T. Elektrokonvulsif Terapi: 12 y›ll›k bir de¤erlendirme.                         32. Duman RS, Malberg J, Thome J. Neural plasticity to stress and
    Uzmanl›k Tezi, Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri                              antidepressant treatment. Biol Psychiatry 1999;46:1181-1191
    Anabilim Dal›, Adana:2003
                                                                                           33. Malberg JE, Eisch AJ, Nestler EJ, Duman RS. Chronic antide-
29. Cimilli C, Kaya N, ‹nal N, Sarsu S, Topkaya fi, Tunçel E. ECT in                            pressants treatment increases neurogenesis in adult rat hip-
    bipolar disorder. Ephesus Days, Bipolar Disorders, Book of                                 pocampus. J Neurosci 2000;20:9104–9110
    Abstracts. ‹zmir: 1998; 63
                                                                                           34. Hyman SE, Nestler EJ. Initiation and Adaptation: A paradigm
30. Vaidya VA, Siuciak JA, Du F, Duman RS. Hippocampal mossy                                   for understanding psychotropic drug action. Am J Psychiatry
    fiber sprouting induced by chronic electroconvulsive seizures.                             1996;153:151-162
    Neuroscience 1999;89:157-166
                                                                                           35. Rosin DL, Melia K, Knorr AM, Nestler EJ, Roth RH, Duman RS.
31. Lee KA, Masson N. Transcriptional regulation by CREB and its                               Chronic imipramine administration alters the activity and phos-
    relatives. Biochim Biophys Acta 1993;1174:221-233                                          phorylation state of tyrosine hydroxylase in dopaminergic
                                                                                               regions of rat brain. Neuropsychopharmacol 1995;12:113-121




Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Say›: 2, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 2, 2003 - www.psikofarmakoloji.org                   71

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Stats:
views:33
posted:6/10/2010
language:Turkish
pages:7