CITY HEALTH PLANS INTERNATIONALE ERFAHRUNGEN UND IHRE BEDEUTUNG by zll14065

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„CITY HEALTH PLANS“ INTERNATIONALE ERFAHRUNGEN UND IHRE
BEDEUTUNG FÜR WIEN


Univ. Prof. Dr. Jürgen M. Pelikan1
Leiter des Ludwig Boltzmann-Institut
für Medizin und Gesundheitssoziologie;
1010 Wien, Universitätsstr. 7; AT
Tel: +43-1-/ 4277-00 Fax: +43-1-/4277 9482


Einleitung
Grundlage dieses Beitrages sind theoretische Überlegungen und eine vergleichende Studie, die
das Ludwig Boltzmann-Institut für Medizin- und Gesundheitssoziologie im Jahr 1997 im
Auftrag der Stadt Wien durchgeführt hat (Grießler et al. 1997).
Ziel des Projektes war es zu erheben, welche Methoden von Gesundheits(förderung)splanung2
in ausgewählten europäischen Städten verwendet werden und welche Erfahrungen die Planer
damit gemacht haben. In die Erhebung waren westeuropäische Städte des Gesunde Städte
Netzwerkes der WHO, Hauptstädte der EU sowie europäische Städte mit einer Einwohnerzahl
über 1 Million einbezogen. Es wurden eine internationale Befragung (Fragebogen und
Telefoninterviews) sowie drei Fallstudien internationaler Beispiele (Telefoninterviews,
Dokumentenanalyse) durchgeführt. Insgesamt wurden in 42 Städte, für die Kontaktpersonen
eruiert werden konnten, Fragebogen gesandt (vgl. Grießler et al. 1997: 109).
Gesundheits(förderungs)planung in Städten befaßt sich mit einem thematischen Dreieck, das
von den Begriffen Stadt, Gesundheitsförderung und Planung gebildet wird. Dabei ist
Gesundheitsförderung das Ziel, Stadt das Setting, in dem das Ziel verwirklicht werden soll
und Planung die gewählte Methode, um das Ziel zu erreichen. Gegenstand dieses Beitrages
sind Schnittlinien und Beziehungen zwischen diesen drei Begriffen sowie einige besondere
Probleme, die sich in der Praxis von Gesundheits(förderungs)planung stellen.
Erste Überlegungen zu dem genannten Dreieck zeigen, daß beim Projekt
Gesundheits(förderungs)planung unterschiedlich alte soziale Phänomene aufeinander treffen:
Die Stadt hat sich als Lebensraum in einem langen Prozeß zwischen ca. 5.000 bzw. 3.500
Jahren v. Chr. gebildet. Teile des Wiener Stadtgebietes waren bereits in der Altsteinzeit
besiedelt und Wien wurde z.B. bereits 881 n. Chr. als Wenia urkundlich erwähnt. Moderne
Stadtplanung wird seit dem 19. Jahrhundert verstärkt unternommen und ist in Wien mit
Namen wie Camillo Sitte und Otto Wagner verbunden. Gesundheitsförderung wird spätestens
seit der Ottawa-Charter (WHO 1986) breit diskutiert. Wien ist seit 1988 als “Gesunde Stadt”
aktiv im Gesunde Städte Netzwerk der WHO, das wiederum seit 1993

1
  Ich danke Dr. Erich Grießler für seine Unterstützung bei der Vorbereitung des zugrundeliegenden Vortrages
und der Verschriftlichung für diese Publikation.
2
  Ein städtischer Gesundheits(förderungs)plan beschreibt “die allgemeinen Vorgangsweisen und strategischen
Zielsetzungen zur Verbesserung des Gesundheitszustands und zur Reduktion gesundheitlicher Ungleichheiten in
einer Stadt. Der Plan enthält auch die praktischen Schritte, die zur Erreichung bestimmter, konkreter
Zielsetzungen in einer festgelegten Zeit unternommen werden” (WHO 1994). Der in der - zum großen Teil
englischsprachigen - Literatur zu City Health Planning verwendete Begriff “City Health Plan” kann als
“Gesundheitsplan” übersetzt werden. In Anlehnung an den "Wiener Gesundheitsförderungsplan” wird in diesem
Beitrag jedoch der Begriff "Gesundheits(förderungs)plan" verwendet, da es Ziel eines solchen Planes ist, die
Gesundheit in Städten zu verbessern und zu fördern.
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Gesundheits(förderungs)planung unter dem Begriff “City Health Planning” propagiert (WHO
1997a). Wien arbeitet seit 1996 an der Erstellung eines Gesundheits(förderungs)planes.


Vor dem Hintergrund dieser Chronologie läßt sich etwas ketzerisch fragen, welchen Beitrag
Gesundheits(förderungs)planung zur Stadt leisten kann, wenn Städte offensichtlich viele
Jahrtausende imstande waren auch ohne Gesundheits(förderungs)pläne zu blühen und zu
gedeihen.

Gesundheitsförderung
Diese etwas despektierliche Frage soll durch die Analyse folgender Herausforderungen
beantwortet werden, denen sich Städte stellen müssen, wenn sie ihre Politik an
Gesundheitsförderung im Sinne der Ottawa-Charter (WHO 1986) bzw. der Jakarta-
Deklaration (WHO 1997b) orientieren wollen:

Eine Erweiterung des Fokus der Gesundheitspolitik: körperliche, psychische und soziale
Gesundheit
Folgt man empirischer Forschung (für einen kurzen Überblick vgl. z.B. (Hurrelmann/Laaser
1993: 12 ff.) sowie dem Gründungsdokument der WHO (1948), so umfaßt die Gesundheit
einer      Person      körperliche,      psychische      und      soziale       Aspekte.     Für
Gesundheits(förderungs)planung bedeutet dies, daß die ihr zugrundeliegende
Gesundheitsberichterstattung neben Indikatoren für körperliche und psychische Gesundheit
auch Daten zur sozialen Gesundheit umfassen sollte (z.B. Arbeitslosigkeit, Analphabetentum,
Quantität     und      Qualität    sozialer    Kontakte).     Die       Analyse      ausgewählter
Gesundheits(förderungs)pläne zeigt jedoch, daß die an körperlicher Gesundheit orientierten
Indikatoren weiterhin überwiegen und Daten zur Gesundheit der Psyche bzw. zu sozialem
Status lediglich eine untergeordnete Rolle spielen (vgl. Grießler et al. 1997: 55ff.).

Eine Erweiterung der Ziele der Gesundheitspolitik: Bekämpfung spezifischer Krankheiten
und Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes
Es gibt verschiedene Ansätze, das Verhältnis Gesundheit und Krankheit zu denken. Ein
landläufiger Zugang ist, Gesundheit als die Abwesenheit oder Negation von Krankheit zu
beschreiben. Dieses Konzept stimmt aber nur für die Extreme Leben oder Tod, weil
Lebewesen nur tot oder lebendig sein können. Aber, so läßt sich einwenden, solange man lebt,
ist man zumeist nur zu einem eingeschränkten Teil krank und zu einem sehr hohen Teil
gesund. Problematisch ist auch die Vorstellung, daß es sich beim Verhältnis von Gesundheit
und Krankheit um ein Kontinuum handelt. Im Gegensatz dazu wird vorgeschlagen, Krankheit
als “Parasiten” eines lebenden Systems zu konzeptualisieren (vgl. Abbildung 1).
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Abbildung 1: Verhältnis bzw. Zusammenwirken von Gesundheit und Krankheit:
Möglichkeiten für potentielle Gesundheitsgewinne und Verlust




Quelle: Pelikan/Halbmayer 1999: 15
Mit einem derartigen Modell ist es möglich, die beiden Zustände Gesundheit und Krankheit
auf unterschiedliche Weise zu fördern: Krankheit kann bekämpft werden, aber es ist auch
möglich die Funktionsfähigkeit des Systems, des Körpers, der Psyche und des sozialen Status
zu entwickeln. Damit ergeben sich analytisch vier Möglichkeiten bzw. Strategien des
Umgangs mit Krankheit und Gesundheit, die allerdings praktisch nur begrenzt getrennt
werden können:
1. Verhinderung von krankheitsbedingten Gesundheitsverlusten durch Krankheitsprävention
2. Wiedergewinn       von      krankheitsbedingten       Gesundheitsverlusten     durch
   Krankheitsbehandlung und Rehabilitation
3. Verhinderung von allgemeinen Gesundheitsverlusten der Person durch Gesundheitsschutz
4. Gewinn von allgemeiner Gesundheit der Person durch Gesundheitsentwicklung
Je nachdem, welche Strategien man einschließt, ergibt sich ein enges oder weites Verständnis
von Gesundheitsförderung. Eng, wenn lediglich allgemeine Gesundheitsentwicklung als
Gesundheitsförderung verstanden wird, weiter, wenn Gesundheitsentwicklung und
Gesundheitsschutz eingeschlossen werden, noch weiter, wenn auch Krankheitsprävention
inkludiert wird. Man kann aber auch alle vier Bereiche - inklusive der Krankheitsbehandlung
und Rehabilitation - als Gesundheitsförderung betrachten.
Wenn Gesundheit für eine Stadt geplant wird, ist aber auf jeden Fall anzustreben, alle vier
Strategien so weit wie möglich zu berücksichtigen und für sie Maßnahmen zu formulieren.
Wie wir in unserer Erhebung jedoch gesehen haben, überwiegen in Gesundheits-
(förderungs)plänen häufig krankheitsbezogene Indikatoren und an Krankheiten ansetzende
Strategien gegenüber gesundheitsbezogenen Indikatoren und Strategien.

Eine Erweiterung der Strategien von Gesundheitspolitik: Ansetzen an der Gesundheit von
Personen und der Gesundheitsförderlichkeit von sozialen Settings
Die Entstehung von Gesundheit und Krankheit von Personen, aber auch in Städten, hängt von
Charakteristiken der Person selbst, aber auch von Merkmalen der Situation ab, in der sich eine
Person befindet. Hier ist im Abendland das Vorurteil zu überwinden, das bei Defiziten oft in
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erster Linie mangelndes Wollen unterstellt und die Änderung von persönlichen Präferenzen
als zentrale Strategie betrachtet. Unberücksichtigt bleibt dabei, daß selbst wenn es gelänge,
persönliche Präferenzstrukturen zu verändern, die Umsetzung persönlichen Wollens noch von
anderen Faktoren abhängig ist. Die Umsetzung ist auch abhängig davon, was gesellschaftlich
gewollt, sanktioniert und mit Anreizen versehen ist, aber auch vom persönlichen Können der


Person bzw. von den Handlungsmöglichkeiten der Situation, in der man lebt (vgl. Abbildung
2).

Abbildung 2: Erklärungsschema für Verhalten bzw. Handlungen von Personen in
Situationen
Gesundheit/ Krankheit Möglichkeitsstruktur                 Selektionskultur
einer Person hängt ab
Person                Können                               Wollen
                      Persönliches Wissen und              Persönliche Ziele und
Situation             Möglichkeiten                        Sollen
                      Situative Infrastrukturen und        Situative Werte, Normen,

Dieses Verständnis der Herstellung von Gesundheit/Krankheit zeigt die Bedeutung der
Situation auf und bildet die Grundlage für den Setting-Ansatz der Gesundheitsförderung.
“Das Health Promotion Glossary (WHO 1998, S. 19) definiert “Settings for Health” als “the
place or social context in which people engage in daily activities, in which environmental,
organisational and personal factors interact to effect health and well-being”. In der
Erläuterung zu dieser Definition wird hervorgehoben, daß Settings üblicherweise identifiziert
werden können, indem sie physische Grenzen haben, eine Menge von Menschen mit
definierten Rollen und eine Organisationsstruktur aufweisen. Spezifisch für Settings ist, daß
in ihnen Menschen eine Umwelt aktiv benutzen und gestalten und auf diese Weise
gesundheitsrelevante Probleme erzeugen oder lösen. Settings können in unterschiedlicher
Weise genutzt werden, um Gesundheit zu fördern, erstens durch Organisationsentwicklung
(zur Veränderung der Organisationsstruktur und des Managements sowie auch der physischen
Umwelt), zweitens als Zugang zum Erreichen von Personen, die dort arbeiten oder Dienste in
Anspruch nehmen, und drittens durch die Interaktion des Settings mit der weiteren
“community”. Als Beispiele für Settings werden neben Schulen, Arbeitsplätzen und
Krankenhäusern, auch Dörfer und Städte explizit genannt. Soweit der Vorschlag der WHO,
der sich systemtheoretisch allerdings präziser fassen bzw. weiterentwickeln läßt (vgl. auch
Pelikan/Demmer/Hurrelmann 1993).
Wir schlagen vor, unter einem sozialen Setting ein soziales System und seine relevanten
internen Umwelten zu verstehen, d.h. einen durch spezifische Koppelungen erzeugten
System-Umwelt-Verbund (Pelikan/Halbmayer 1999: 25ff.).
Das für Gesundheit wichtige an sozialen Settings ist, daß sich in ihnen kulturelle und
natürliche Phänomene verbinden. Gesundheit hängt sehr stark von Kultur, Werten, Zielen und
Wissen, aber auch von materiellen Umständen ab. Städte sind besonders geeignete Settings,
Gesundheit zu planen und zu verwirklichen, weil sie nicht nur über ihre Kultur,
Stadtregierung und Verwaltung Angelegenheiten entscheiden können, sondern auch die
materiellen Bedingungen mitgestalten können, die Gesundheit und Krankheit mitbestimmen.
Sie sind in der besonderen Situation, alle vier Bereiche des Schemas beeinflussen zu können.
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Gesundheits(förderungs)pläne müssen daher versuchen, alle vier Zellen integriert und
aufeinander abgestimmt in Richtung Gesundheitsförderung zu beeinflussen. Wenn es z.B. Ziel
der AIDS-Prävention ist, “healthy sex life” zu fördern, so ist es notwendig, Menschen von der
Gefährlichkeit von AIDS zu überzeugen und davon, daß “safe sex” eine geeignete
Präventions-Strategie ist. Gleichzeitig muß es einfach gemacht werden, Kondome kaufen zu
können und muß ein kulturelles Klima bestehen, das ihre Anwendung fördert. Schlußendlich
muß der Umgang mit Kondomen gelernt werden, damit diese auch effektiv angewendet
werden. Alle diese vier Bereiche müssen zusammenwirken, um z.B. Gesundheit in der
Sexualität zu ermöglichen.

Eine      Erweiterung     des    sozialen    Feldes     der     Gesundheitspolitik:    im
Krankenversorgungssystem und durch intersektorale Politik für Gesundheit in der
Gesamtgesellschaft bzw. allen anderen Funktionssystemen der Gesellschaft
(Post)moderne Gesellschaften sind dadurch gekennzeichnet, daß sie aus einer Vielzahl von
autonomen und interdependenten Sektoren, oder systemtheoretisch gesprochen,
Funktionssystemen, bestehen. Beispiele dafür sind u.a. Wirtschaft, Medizin, Recht,
Wissenschaft,     Erziehung,   Politik.   Der   Versuch,     Intersektoralität  bei    der
Gesundheits(förderungs)planung anzustreben, stellt eine Strategie dar, auftretende
Integrationsprobleme zwischen den autonomen, aber interdependeten Sektoren zu bearbeiten.
Für Gesundheits(förderungs)planung kann der Anspruch auf Intersektoralität durch drei
verschiedene Strategien verwirklicht werden. Die erste Strategie setzt im Gesundheits- bzw.
Krankenbehandlungssystem selbst an und versucht, dieses System nicht nur für Kuration,
Rehabilitation und Prävention zu nutzen, sondern Impulse zu setzen, Gesundheitsförderung
auch im Krankenbehandlungssystem zu verwirklichen. Diese Strategie setzt gewisse
Veränderungen im Gesundheitswesen voraus. Wien hat in diesem Bereich mit dem ersten
Modellprojekt des Gesundheitsfördernden Krankenhaus eine gewisse Geschichte der
Innovation (Nowak/Lobnig/Pelikan/ Krajic 1997, Nowak/Lobnig/Pelikan 1999). Bei allem
Verständnis dafür, daß Gesundheitsförderung möglichst alle für Gesundheit und Krankheit
relevanten Bereiche umfassen sollte, darf gerade in Gesundheits(förderungs)plänen der
Krankenbehandlungssektor nicht vernachlässigt werden.
Die zweite Strategie strebt an, eine möglichst große sektorale Breite von
Gesundheits(förderungs)planung zu verwirklichen. D.h., die für Gesundheit und Krankheit
Verantwortlichen müssen in dieser Strategie versuchen, sich auch in alle anderen Sektoren
einzumischen, um Intersektoralität zu realisieren. Intersektoralität wird dabei durch die
Bildung von Allianzen oder Netzwerken verwirklicht, denn Intersektoralität ist, sobald sie den
eigenen Bereich verläßt, nur noch durch gemeinsame Aktionen, durch Allianzen für
Gesundheit möglich.
Die dritte radikalere und vielleicht noch utopische Strategie strebt an, keinen separaten
Gesundheits(förderungs)plan zu erstellen, sondern Gesundheit als zentrale Priorität und
wichtiges Kriterium in alle relevanten Stadtentwicklungspläne zu integrieren. Dieser
Zukunftsutopie kann man sich jedoch nur über den Zwischenschritt eines umfassenden
Gesundheits(förderungs)plan nähern, der sowohl den Bereich der Krankenbehandlung als
auch alle anderen Bereiche umfaßt, in denen Gesundheitsförderung geplant und durchgeführt
werden kann.
Es fehlt in den untersuchten Gesundheits(förderungs)plänen nicht an interessanten Ansätzen,
Gesundheit umfassend zu konzeptualisieren. So wird im Gesundheits(förderungs)plan der
Stadt Glasgow Gesundheit als von der ökonomischen Vitalität der Stadt, der Integrität ihrer
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Umwelt und dem sozialen Wohlbefinden der Bevölkerung abhängig verstanden (Glasgow
Healthy Cities Project 1995:           31). Ein       solcher    Ansatz      bedeutet,     daß
Gesundheits(förderungs)planung nicht an einem engen Verständnis von Gesundheit ansetzen
kann, sondern u.a. intensiv bei der Wirtschaftspolitik einer Stadt mitsprechen und
intervenieren muß, um die ökonomische Vitalität einer Stadt sicherzustellen, die letztlich u.a.
Voraussetzung für Gesundheit ist.
Wiederum ist – wie Erfahrungen der Planer von Gesundheits(förderungs)plänen zeigen -
intersektorale Kooperation mit Chancen aber auch mit Risiken behaftet (vgl.) und war – wie
die Untersuchung gezeigt hat - in den untersuchten Städten unterschiedlich erfolgreich (vgl.
Grießler et al. 1997: 24ff.).

Abbildung 3: Chancen und Risiken intersektoraler Kooperation in der Stadtverwaltung
Chancen                                     Risiken
- Breitere     Identifikation    mit    dem - Gesundheits(förderungs)plan       gerät   in
   Gesundheits(förderungs)plan                  bestehende Konfliktzonen
- Nutzung von Ressourcen, Status, - Konkurrenz zwischen eng angrenzende
   Kompetenz, Wissen und Beziehungen            Abteilungen der Stadtverwaltung
   der anderen Sektoren ist möglich
                                            - Einbindung ausführender Beamten mißlingt
                                            - Andere        Abteilungen   haben     andere
                                                Prioritäten
- Im Vergleich zu Partizipationsprozessen - Viel Zeit kostende Begründungen, warum
   doch relativ rasche Erstellung möglich       Gesundheits(förderungs)planung auch für
                                                andere Abteilungen wichtig ist
                                            - Viel        Informations-,    Organisations-,
                                                Koordinations-, Redaktionsarbeit

Eine Erweiterung der Mittel der Gesundheitspolitik: Nutzung von ExpertInnenwissen und
Erfahrungen der Betroffenen
Die Ottawa-Charta betont nachdrücklich den Aspekt der Selbsthilfe und Partizipation in der
Gesundheitsförderung, d.h. Menschen sollen vermehrt dazu befähigt werden, die ihre
Gesundheit bestimmenden Faktoren selbst zu kontrollieren. Damit ist die Frage nach der
Partizipation der Betroffenen im Rahmen von Gesundheits(förderungs)planung zu stellen.
Planungsbeteiligung läßt sich entlang eines Kontinuums beschreiben, das von der Planung
durch eine einzige Stelle über die Einbeziehung anderer Abteilungen und Sektoren der
Stadtverwaltung, die Einbindung externer ExpertInnen bis zur breiten Bürgerbeteiligung
reicht. Die Ergebnisse der Befragung zeigen, daß es in 15 Städten gelungen ist, zumindest
andere Abteilungen der Stadtverwaltung einzubeziehen und damit Intersektoralität zu
verwirklichen, 11 Städte haben auch externe ExpertInnen einbezogen und 9 Städte haben die
Bevölkerung in unterschiedlichsten Formen direkt einbezogen (vgl. Grießler et al. 1997:
29ff.). Die Erfahrung der Planer von Gesundheits(förderungs)plänen zeigen jedoch auch, daß
den Chancen von Bürgerbeteiligung auch einige Risiken gegenüberstehen, die bei der
Erstellung eines Gesundheits(förderungs)planes beachtet werden sollten (vgl. Abbildung 4).
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Abbildung 4: Chancen und Risiken von Bürgerbeteiligung bei Planerstellung und
Umsetzung
Chancen                                        Risiken
- Breite Identifikation mit dem Plan           - Der Gesundheits(förderungs)plan gerät in
                                                   bestehende      Konfliktzonen       zwischen
                                                   Bevölkerung und Stadtverwaltung
-   Einbindung von lokalen Personen und        - Viel        Informations-,      Organisations-,
    Organisationen möglich                         Koordinations-, Redaktionsarbeit, was in
                                                   einem Mißverhältnis zum tatsächlichen
                                                   Umfang der Bürgerbeteiligung stehen kann.
                                               - Schwierigkeiten, spezifische Gruppen zu
                                                   erreichen (z.B. Jugendliche, Männer)
                                               - Schwer kontrollierbare Risiken des
                                                   Prozesses (z.B. Konfliktpotential zwischen
                                                   Akteuren; dauert Planung und Umsetzung
                                                   zu lange, verringert sich das Engagement
                                                   der Bevölkerung und lediglich “Profis”
                                                   bleiben übrig)
-   Höhere      Publizität     für       den   - Erfolg von Öffentlichkeitsarbeit ist unsicher
    Gesundheits(förderungs)plan                    und liegt häufig außerhalb der Kontrolle der
                                                   Planer       (z.B.       Beteiligung      an
                                                   Pressekonferenzen, Ausmaß und Inhalt von
                                                   Medienberichterstattung)
-   Höhere Sachgerechtigkeit, weil auf von     - Gefahr, daß viele triviale und/oder
    der Bevölkerung selbst wahrgenommene           undurchführbare                  Maßnahmen
    Probleme reagiert werden kann                  vorgeschlagen werden
-   Steigerung der Umsetzbarkeit von           - Dauert Umsetzung zu lange, verringert sich
    Maßnahmen, weil diese von der                  das Engagement der Bevölkerung
    Bevölkerung mitgetragen werden
-   Erwartungen der Bevölkerung können -          Druck der Erwartungen der Bevölkerung
    zur Durchsetzung der Umsetzung                auf Umsetzung der Maßnahmen lastet auf
    verwendet werden                              den Planern

Eine Erweiterung der Mittel der Gesundheitspolitik: Investition in Technologie und
Personal, aber vor allem auch in Kommunikation
Gesundheits(förderungs)planung braucht relativ wenig zusätzliche Investitionen in
Infrastruktur und Personal, weil Gesundheitsförderung letztlich eine Kommunikationsstrategie
darstellt, die anstrebt, Personen, Institutionen oder Organisationen z.B. durch Information,
Werbung und Diskussion zu unterstützen, ihre täglichen Routineentscheidungen in Richtung
mehr Gesundheit zu fällen. Wie die Untersuchung jedoch zeigt, ist bereits die Erstellung eines
Gesundheits(förderungs)planes vor allem auch eine Investition in Kommunikation, denn es
sind aufwendige Kommunikationsstrategien notwendig, um andere Akteure einzubinden und
relevante Informationen zu erhalten (vgl. Grießler et al. 1997: 55ff., 80ff.).
Obwohl viele der genannten Herausforderungen bereits vertraut klingen, werden sie dennoch
häufig nicht konkret als solche angenommen. Gerade das ist aber notwendig, denn
Gesundheits(förderungs)planung bedeutet – wie die genannten Herausforderungen gezeigt
haben - Reorientierung im Sinne einer Erweiterung der Orientierung, einer Erhöhung der
Eigenkomplexität und einer Bereitschaft, traditionelle Aufgaben der Gesundheitspolitik zu
erfüllen und zugleich neue und zusätzliche Maßnahmen zu treffen.
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Stadt
Es sind drei Gesichtspunkte, welche die Stadt für Gesundheitsförderung bedeutend machen:
(1) Stadt als zentraler Lebensraum für eine wachsende Zahl von Menschen, (2) die Stadt als
Akteur für Selbstorganisation (Gebietskörperschaft) und (3) die Stadt als Meta-Setting für
eine Vielzahl von Organisationen.
Die Stadt prägt als Lebensraum auf vielfältige Weise und entscheidend die Gesundheit ihrer
EinwohnerInnen. Man kann davon ausgehen, daß Stadtbewohner den größten Teil ihrer
Lebenszeit in den Städten verbringen, in denen sie leben. Und, wie demographische Studien
prognostizieren, wird das in Zukunft für immer mehr Menschen der Erde gelten (WHO 1998).
Das legt den Schluß nahe, daß Städte der Lebensraum sind, der eine große direkte
Verantwortung für Gesundheit hat. Dies gilt auch, wenn Gesundheit immer mehr auch von
globalen Zusammenhängen beeinflußt wird, die Städte nur begrenzt abwenden bzw.
beeinflussen können.
Städte sind nicht nur wichtige Lebensräume, sondern sie haben als Gebietskörperschaften, die
mit vielfältigen Kompetenzen und Möglichkeiten ausgestattet sind, die Chance und
Verantwortung, die konkrete Ausgestaltung dieses Lebensraumes selbst zu entscheiden. Sie
haben dabei zwar zumeist nicht so weitgehende, dafür aber viel umfassendere Möglichkeiten
als Organisationen.
Weiters sind Städte wichtige Meta-Settings, d.h. sie setzen die Rahmenbedingungen für
andere Settings, die in modernen Gesellschaften vor allem Organisationen sind (Schulen,
Krankenhäuser, Kindergärten etc.). Dabei ist das kleinste für Gesundheitsförderung
interessante Setting der (Einpersonen)Haushalt. Eine interessante Fragestellung lautet daher:
Welche Möglichkeiten hat der Haushalt, sich als gesundes Setting zu entwickeln und welche
Voraussetzungen braucht der Haushalt von der Stadt, um als gesundes Setting funktionieren
zu können.
Die genannten Aspekte von Stadt führen zu der Empfehlung, daß Städte auch weiterhin ihre
Maßnahmen zur Gesundheitsförderung direkt an Personen orientieren können, es ist jedoch
effizienter, ihre besonderen Möglichkeiten als Gebietskörperschaft und Meta-Setting zu
nutzen. Gesundheits(förderungs)pläne sollten die besonderen Energien und Möglichkeiten
von Städten aufgreifen und schwerpunktmäßig die Strategie verfolgen, Settings wie
Arbeitsplätze, Schulen, Krankenhäuser, Kindergärten usw. in Stande zu setzen, bessere
Voraussetzungen für die Gesundheit ihrer MitarbeiterInnen, SchülerInnen, PatientInnen zu
schaffen. Sie sollten erst in zweiter Linie versuchen, Personen direkt zu beeinflussen. Das
liegt zwar im gewissen Widerspruch zur Logik der Politik, denn Politiker werden von
Personen gewählt, weshalb es für sie wichtig ist, Maßnahmen zu setzen, die von potentiellen
WählerInnen als für sie getan wahrgenommen und honoriert werden. Dennoch ist es in der
Gesundheitsförderung wichtig, zum Teil indirekt vorzugehen. Vor diesem Hintergrund ist es
sehr erfreulich, daß die meisten der untersuchten Gesundheits(förderungs)pläne sich stark an
Settings orientiert haben: 11 der antwortenden Städte planten oder führten Maßnahmen im
Setting Schule durch, 10 im Setting Gesundheitsdienste und jeweils 8 im Setting Arbeitsplatz
bzw. in kleineren regionalen Einheiten (z.B. Stadtbezirke, Nachbarschaften).

Planung
Welche Bedeutung haben Pläne für das soziale System Stadtverwaltung im Meta-Setting
Stadt? Städte sind soziale Systeme, die sich durch Kommunikation in dynamischen und zum
Teil auch turbulenten Umwelten reproduzieren müssen. Städte tun das, indem
Stadtregierungen und -verwaltungen kollektiv verbindliche Entscheidungen treffen, d.h. sie
schaffen durch Gesetze und Budgets Rahmenbedingungen für andere soziale Systeme.
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Innerhalb der Tätigkeit von Stadtregierungen sind Pläne spezifische Entscheidungen. Sie
beruhen auf vergangenen Entscheidungen und sollen die Grundlage für zukünftige
Entscheidungen bilden und damit rationale Politik für die Stadt ermöglichen.
Planung scheint zunächst selbstverständlich und trivial, dennoch zeigen Erfahrungen mit
Planung und Planungsliteratur eine erhebliche Schwankungsbreite zwischen
Planungseuphorie und -skeptizismus. Mit welchen Details und Schwierigkeiten muß also bei
Planungsprozessen konkret gerechnet werden?

Planung als Selbstfestlegung
Planen heißt, sich zumindest selbst schon heute festzulegen, in der Zukunft etwas Bestimmtes,
und damit auch nachprüfbar, erreichen zu wollen. Selbstfestlegung bedeutet Selektion,
Präferenz, Prioritäten und schließt deshalb nicht nur Bestimmtes ein, sondern muß vor allem
auch sehr viel ausschließen. Selbstfestlegung ist bereits für einzelne schwierig genug, wird
aber bei einer zunehmenden Zahl von Akteuren immer schwieriger. Für den Bereich der
Gesundheits(förderungs)planung ist es also wichtig, daß aufgrund der angestrebten
Intersektoralität und Partizipation viele Akteure einbezogen werden müssen, um den Erfolg
der Planung sicherzustellen. Etwas genauer gefaßt, geht es um Fragen wie: Wer plant? Was
wird geplant? Bis wann? Wie oder wodurch sollen die Ziele erreicht werden?
Planung – und auch Gesundheits(förderungs)planung - erfordert explizite Selbstfestlegungen
auf:
1. Visionen und Ziele
2. Selbstbeobachtung, d.h. sich durch Gesundheitsberichterstattung selbst zu beobachten um
   festzustellen, ob und inwieweit der Status quo den erwünschten Zielen entspricht oder von
   ihnen abweicht.
3. Interpretation, d.h. Abweichungen müssen in einem theoretischen oder kausalen Modell
   erklärt werden, weil Ziele nicht direkt erreicht werden können, sondern nur über
   Beeinflussung von sie determinierende Faktoren.
4. Spezifische Interventionen und Maßnahmen
5. Evaluation, um den Erfolg der Maßnahmen zu überprüfen.
Diese Selbstfestlegungen können mehr oder weniger isoliert oder gemeinsam mit anderen
erfolgen. Sie können implizit oder explizit, diffus oder spezifisch, einmalig oder
kontinuierlich sein. Sie werden um so schwieriger, je mehr Akteure man einbeziehen muß und
je expliziter und spezifischer man versucht die Planung zu gestalten. Häufig erlaubt diffuse
und implizite Festlegung, andere Akteure eher ins Boot zu bekommen. Anderseits, je
spezifischer man sich festlegt, desto notwendiger ist es, kontinuierlich nach-zu-planen. Je
offener man bleibt, desto weniger muß man Planung revidieren.
Planung muß jedoch alle genannten fünf Punkte explizit durchlaufen und darf keinen davon
überspringen oder bei einem davon stehenbleiben. Wie die Fallstudien zeigen, ist dies jedoch
nicht selbstverständlich und die untersuchten Städte haben die genannten Schritte
unterschiedlich gewichtet bzw. (noch) nicht alle durchlaufen (vgl. Grießler et al. 1997: 55ff.).
Eine politisch besonders heikle Form der Selbstfestlegung ist die Entscheidung darüber,
welche der identifizierten Probleme in einem Gesundheits(förderungs)plan bearbeitet werden
sollen. Wie die Untersuchung zeigt, sind die Kriterien für Prioritätensetzung häufig unklar
und implizit. Eine positive Ausnahme ist die Gesundheits(förderungs)planung in Kopenhagen,
wo die Kriterien für die Prioritätenfestsetzung folgendermaßen explizit gemacht wurden
Grießler et al. 1997: 74):
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-   Ist das Thema ein wichtiges Gesundheitsproblem?
-   Sind Erfolge für die Gesundheit bereits nach einer kürzeren Zeit sichtbar?
-   Besteht die Möglichkeit zu Interventionen; also Wissen um Ursachen, Kausalitäten.
    Ursachen und Kausalitäten sollte gut dokumentiert sein.
-   Der Nutzen der Prävention sollte tatsächlich vorhanden und nachgewiesen sein.
-   Besteht Konsistenz mit laufenden Gesundheitsförderungsprojekten? Kann man an Dinge
    anknüpfen, die es schon gibt? Wo gibt es Leute, die sich dafür bereits engagieren?
-   Besteht eine positive Haltung der Bevölkerung zu diesen Zielen?
-   Stehen die Ausgaben für Gesundheitsförderung in einer vernünftigen Relation zur der
    Bedeutung der Gesundheitsprobleme und zu den erwarteten Effekten der Maßnahme?




Chancen und Risiken von Planung
Aus den grundsätzlichen Elementen der Selbstfestlegung ergeben sich Risiken und Chancen
von Planung. Risiken, weil Planung die Möglichkeit des Scheiterns - zumeist auch für andere
sichtbar - impliziert. Wer plant, kann sich blamieren und kann kritisiert werden und zwar auch
von denen, die nur beobachten und warten, daß etwas schiefgeht. Planen beinhaltet aber auch
ganz bestimmte Chancen. Wer plant hat nicht nur bestimmte Ziele, sondern kann auch
versuchen, diese aktiv und systematisch zu erreichen. Das geschieht zumeist mit einer
gewissen Aussicht auf Erfolg und mit der sicheren Aussicht, zumindest zu lernen und
Erfahrungen zu gewinnen.

Wie verbreitet ist Gesundheits(förderungs)planung?
Die Ergebnisse der vergleichenden Studie3 zeigen, daß Gesundheits(förderungs)pläne in
vielen der ausgewählten Städte genutzt werden (vgl. Abbildung 5). Während nur 5 der 28
antwortenden Städte angaben, keinen Gesundheits(förderungs)plan zu beabsichtigen (= 18%)4
und 7 Städte einen Gesundheits(förderungs)plan vorhatten (= 25%), hatten 16 Städte (= 57%)
einen Gesundheits(förderungs)plan entweder in Arbeit, Implementation oder Evaluation. Die
weitere Analyse zeigt, daß die Städte des Gesunde Städte Netzwerkes der WHO 1997
wesentlich stärker in Gesundheits(förderungs)planung engagiert waren als die für die
Erhebung ausgewählten Hauptstädte der EU und Städte mit einer Einwohnerzahl über 1
Million (= “andere Städte”): Während nur 2 der 21 antwortenden “Gesunden Städte” angaben,
keinen Gesundheits(förderungs)plan zu planen (= 10%), waren dies bei den anderen Städten 3
von 7 (= 43%). Ebenso gaben 13 von 21 antwortenden “Gesunden Städten” an, einen
Gesundheits(förderungs)plan entweder in Arbeit, Implementation oder Evaluation zu haben (=
62%), während dies bei nur 3 von 7 der anderen Städten der Fall war (= 43%).
Zusammenfassend haben im Jahr 1997 viele der in die Erhebung einbezogenen Städte, und
dabei insbesondere Städte des Gesunde Städte Netzwerkes, Aktivitäten in der
Gesundheits(förderungs)planung gesetzt. Wie jedoch die relativ geringe Zahl der bereits
umgesetzten und evaluierten Pläne zeigt, bestand noch wenig systematisch erprobte und
evaluierte    Erfahrung     über     die     Erstellung    und      Auswirkung       von
Gesundheits(förderungs)planung. Die Methode befand sich noch in einer Konstruktions- und


3
 Die Erhebung wurde Mitte 1997 durchgeführt, weshalb einige Daten sicherlich nicht mehr aktuell sein dürften.
4
 Es scheint allerdings plausibel anzunehmen, daß Städte, die keine Fragebögen zurücksandten, auch keine
Gesundheits(förderungs)pläne erstellen.
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Erprobungsphase, wobei unter Planungsmethode (a) die Organisation des sozialen Prozesses
der Erstellung, (b) die Abstimmung mit bzw. Einbindung von anderen wichtigen Akteuren, (c)
die Implementation des Plans und (d) die Evaluation des Planes verstanden werden soll.

Abbildung 5: In welcher Phase befanden sich die Gesundheits(förderungs)pläne in den
befragten Städten?




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                                                1
                                                                                  1
            6              3                    6                 7
                                                                                  4
                           2                                                                     2

      keine Antwort   nicht geplant          geplant           in Arbeit    Implementation   Evaluation

                                      Healthy Cities (27)   Andere Städte (15)




Schlußfolgerungen
Aus den theoretischen Überlegungen und den Ergebnissen der Untersuchung läßt sich der
Schluß ziehen, daß Gesundheits(förderungs)planung eine geeignete Option ist, Ziele für
Gesundheitsförderung zu formulieren, mögliche Strategien zu klären, vorhandene und
künftige Maßnahmen darauf auszurichten und diese für alle relevanten Akteure sichtbarer,
integrierter und auch effizienter umsetzbar zu machen. Gesundheits(förderungs)pläne werden
in zwei der drei Fallstudien von den Organisatoren als klarer Erfolg gewertet und in einer
Stadt als partieller Erfolg gesehen (Grießler et al. 1997: 55ff.). Die Untersuchung zeigt jedoch
auch, daß Realismus in Bezug auf die Kooperationsbereitschaft anderer Akteure, die Chancen
und Risiken von intersektoraler Kooperation und die direkte Bevölkerungsbeteiligung
notwendig ist. Auch sollten die Komplexität der Aufgabe, umfassende
Gesundheits(förderungs)planung zu erstellen, der Arbeits- und Zeitaufwand sowie die
Probleme effizienter und effektiver Evaluation nicht unterschätzt werden.

Literatur
Glasgow Healthy Cities Project (1995): Working Together for Glasgow's Health, Glasgow
Grießler, E., Krajic, K., Pelikan, J.M. (1997): Grundlagen für einen Gesundheitsförderungsplan in Wien,
Nationale und internationale Erfahrungen, MA 15, Dezernat für Gesundheitsplanung, Dokumentation 11, Wien
Hurrelmann, K., Laaser, U. (Hrsg.) (1993): Handbuch Gesundheitswissenschaften. Juventa Verlag, Weinheim –
München
Nowak, P., Lobnig, H., Pelikan, Jürgen M., Krajic, K. (1997): Das Gesundheitsfördernde Krankenhaus.
Ergebnisse und Umsetzungserfahrungen am Beispiel eines österreichischen Modellprojektes. Reihe des
Bundesministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales, 1/97, Wien
Nowak, P., Lobnig, H., Pelikan, Jürgen M. (1999): Projektorganisation am Beispiel des Wiener WHO-
Modellprojektes “Gesundheit und Krankenhaus” In: Pelikan, J.M., Wolff, St. (Hrsg.): Das gesundheitsfördernde
Krankenhaus, Juventa Verlag, Weinheim, 114-131
Pelikan, J.M, Demmer, H., Hurrelmann, K. (Hrsg.)                             (1993):   Gesundheitsförderung   durch
Organisationsentwicklung. Juventa Verlag, Weinheim – München
                                                                                                 12

Pelikan, J.M., Halbmayer, E. (1999): Gesundheitswissenschaftliche Grundlagen zur Strategie des
Gesundheitsfördernden Krankenhaus. In: Pelikan, J.M., Wolff, St. (Hrsg.): Das gesundheitsfördernde
Krankenhaus, Juventa Verlag, Weinheim, 13-37
WHO (1948): Constitution. WHO, Genf
WHO (1986): Ottawa Charter for Health Promotion, WHO/HPR/HEP95.1.WHO, Genf
WHO (1997a): City Planning for Health and Sustainable Development, Copenhagen
                                                                                       st
WHO (1997b): The Jarkata Declaration on Leading Health Promotion into the 21                Century.
HPR/HEP/4ICHP/BR/97.4, WHO, Genf
WHO (1998): Health Promotion Glossary, Genf

								
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