Formulaire de demande de visa Visa application form

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Formulaire de demande de visa Visa application form Powered By Docstoc
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                                                                                                                           office use only
                                                                                                                           No. Du Visa_____________
                         Photo                                                                                             Validite Du Visa__________
                                                                                Consul du Niger                            Impôts perçus____________

                                                                                  Bradley House
                                                                                     Rochford
                                                                                       Essex
                                                                                     SS4 1BB
                                                                                      England
                                                                                +44 (0)1702 533 172
                                                                                +44 (0)1702 533 162

                              Formulaire de demande de visa / Visa application form
            Titre/Title................Nom/Family Name......................................Prénom/First Name...................................

            Date de Naissance/Date of Birth........./........./......... Nationalité/Nationality...............................................

            Adresse Britannique/Uk Address....................................................................................................................

            ....................................................Tel............................Fax...............................Email....................................

            Numéro du Passeport/Passport Number......................Délivré à/Issued in.............................le/on....../........
                                                                                                                                                       Mois/année-Month/Year

            Nom de Société/Company...........................................Métier/Occupation.....................................................

            Adresse de Société/Company Address............................................................................................................

            Tel..............................................Fax............................Email...............................Web...................................

            Adresse au Niger/Address in Niger.................................................................................................................

            .....................................................................................Date de Voyage/Date of Travel........./........./.........

            Avez-vous visité le Niger avant?/Have you visited Niger before?                                        Oui/Yes               Non/No

            Quand?/When?.............................................Pourquoi?/Why?.......................................................................

            Motif du cette voyage/Purpose of current trip                           Diplomatique/Diplomatic                            Plaisir/Pleasure

            Durée de Séjour Prévue/Expected Duration of Stay                                Jusqu’à 1 Mois                    3 Mois

            Nombre de fois où vous comptez visiter dans le pays/Number of visits during stay                                                1          2           3

            Moyen de Transport/Means of Transport.......................

            L’intéressé a-t-il un billet aller-retour?/Does the applicant have a round-trip ticket? Oui/Yes                                                  Non/No

            Personnes à Contacter en cas D’urgence/Emergency Contacts......................................................................

            Signature de Demandeur/Applicant Signature..........................................................Date........./........./.........
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