PJ Termination form

Request for a Professional Judgment Based on a Change of  Circumstances  Please print clearly:  Student’s Name: __________________________________________________________  Mailing Address: _________________________________________________________  Address  City  State  Zip  Social Security# or Student ID#: __________ ­ _______ ­ __________  Phone #: (_______)____________ Email: _____________________________________  If your family has had significant changes in your financial situation, the office of  financial aid may be able to re­evaluate your eligibility for federal aid in the coming  academic year.  We will use the information and documentation to make a decision.  There is no guarantee that this will result in a change in your financial aid award.  Instructions: Please explain the nature of the change in your financial situation in the  space provided below.  You may attach additional pages if necessary.  Complete the  estimated income form and attach the necessary documentation and return to the  Financial Aid Office.  A detailed list of documentation follows.  ________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________ Eastern Oregon University  Financial Aid Office  One University Blvd.  La Grande, OR 97850  (800) 452­8639 or (541) 962­3550  Fax: (541) 962­3661  Please include a signed copy of last year’s Federal (no state taxes please) tax returns  and W2’s  Estimated Income For the Current Year  Income Source  Gross wages, severance pay, tips:  Estimated Amounts for the Calendar Year  Father______________  Mother_____________  Unemployment (gross amount):  Social Security benefits for  all family members:  Retirement/pension:  Workers’ compensation:  Child support received:  Public Assistance (Do not  Include food stamps or  subsidized housing):  Alimony:  Other income: List its source:  _______________________  TOTAL:  ___________________  Student_____________  Spouse_____________  ___________________  ___________________  ___________________  ___________________  ___________________  ___________________  ___________________  ___________________  ___________________  ___________________  ___________________  ___________________  ___________________  ___________________  ___________________  ___________________  ___________________  I/We certify that the information provided is complete and accurate to the best of my/our  knowledge.  I/We understand that further documentation may be requested by the financial  aid office before a final decision is made.  I/We understand that this process may not result in  a change in financial aid eligibility.  ____________________________________   ___________________________________  Student Signature  Date  Parent Signature  Date Please refer to the following sections to determine what documentation you will need to  submit with your request for a review of your situation.  Section One – Required For ALL Professional Judgments  Ø  Signed copy of last year’s federal tax return (IRS 1040, 1040A, 1040EZ, Telefile or  foreign tax return  Ø  Copy of all last year’s W­2’s, and if applicable: Schedule C and Schedule F  Ø  If you did not file taxes, include an explanation of how you paid your living expenses  Section Two: Loss of Taxable Income  Income Lost  Loss of job  Required Documentation  Copy of employment termination letter and last pay stub –  OR – a letter from last employer stating the date your  employment ended and year­to­date earnings  Copy of your unemployment benefits letter stating when  benefits began and weekly amount  __________________________________________________________________  New job (reduction in wages)  Copy of employment termination letter and last pay stub –  OR – a letter from last employer stating the date your  employment ended and year­to­date earnings  Copy of your most recent pay stub from the new employer  Letter from new employer stating new rate of pay,  average hours worked and date of hire  __________________________________________________________________________  Reduction in earnings at  Letter from your employer stating new rate of pay,  current job  average hours worked and effective date  __________________________________________________________________________  Loss of unemployment benefits  Copy of letter from the unemployment office stating  weekly amount of benefits, current eligibility status and  total compensation received Section Two: Continued  Income Lost  Loss of disability benefits  Required Documentation  Letter from employer stating date disability benefits  ceased, year­to­date benefits received and if you will, or  will not, be returning to work  Copy of social security benefits letter stating amount of  benefits you will receive, if applicable  Copy of workers’ compensation benefits letter stating  amount you will receive, if applicable  Section Three – Loss of Untaxed Income  Loss of Child Support  Documentation from child support enforcement agency  stating monthly amount of child support received prior to  emancipation  If receiving support of other children, submit  documentation stating new monthly amount received  Loss of Workers’ Compensation  Copy of workers’ compensation benefits termination  Benefits  letter  Documentation of monthly amount of benefits received  prior to termination  Loss of social security benefits  Copy of social security benefits termination letter  Copy of most recent benefits letter stating monthly  amount of benefits received prior to termination Section Four: Loss of a Supporting Family Member  Income Lost  Divorce/legal separation of parents or  divorce/legal separation from spouse  after the FAFSA was filed  Required Documentation  Copy of divorce or legal separation papers – or­  letter from attorney stating marital status of  parties involved  Death of a parent or spouse after the  FAFSA was filed  Copy of the death certificate  Section Five – Additional Expenses  Medical and dental expenses not covered  Copy of Schedule A – (if filed with IRS form  by insurance and paid out of pocket last  1040)  year  If you did not file a Schedule A, submit an  itemized list of medical expenses paid and copies  of receipts or canceled checks for each medical  expense listed  __________________________________________________________________________  Tuition paid for elementary or secondary  Receipts from school(s) indicating amount paid  private school (private college tuition will  and for whom during the last year.  not be considered)  College tuition paid for a parent will not be considered.  Bills not yet paid will not be considered  These Expenses Will Not Be Considered  Loss of windfall income such as lottery, gambling or bonus income  Reductions in overtime pay  Unusual expenses related to personal living such as: wedding expenses, credit card bills, home  mortgage, school loan payments, legal expenses and other miscellaneous expenses