PEJABAT AGAMA DAERAH MELAKA TENGAH

Document Sample
PEJABAT AGAMA DAERAH MELAKA TENGAH Powered By Docstoc
					                 PEJABAT AGAMA DAERAH MELAKA TENGAH
                 JABATAN AGAMA ISLAM MELAKA                         Tel : 06-288 2360/2357
                 ARAS BAWAH, KOMPLEKS ISLAM                         Fax : 06-288 2170
                 BUKIT PALAH, 75150 MELAKA


PERMOHONAN MEMBETULKAN PERAKUAN NIKAH/CERAI/RUJU’


1. Nama Pemohon : ________________________________________________________
2. No. Kad Pengenalan : ____________________________________________________
3. Alamat : _______________________________________________________________
4. Nama *Suami/Isteri : _____________________________________________________
5. No. Kad Pengenalan : ____________________________________________________
6. Alamat : _______________________________________________________________
7. Bil Daftar*Nikah/Cerai/Ruju’ : _______________________________________________
8. Tarikh *Nikah/Cerai/Ruju’: _________________________________________________
9. Tempat* Nikah/Cerai/Ruju’ : _______________________________________________
10. Nama Jurunikah : _______________________________________________________
11. Nama Wali : ___________________________________________________________
12. Hubungan Wali : ________________________________________________________
13. Kesilapan pada perakuan Nikah/Cerai/Ruju’ :
       (a) _______________________________________________________________
       (b) _______________________________________________________________
14. Kesilapan yang ingin ditukarkan kepada perkara yang sebenar :
       (a) ________________________________________________________________
       (b) ________________________________________________________________
15. Nama saksi-saksi yang mengetahui tentang perkara yang ingin dibetulkan :


                     SAKSI 1                                      SAKSI 2
   Tandatangan :                                 Tandatangan :
   Nama :                                        Nama :
   No. K/P :                                     No. K/P :
   Alamat :                                      Alamat :


15. Disahkan oleh Imam sebagai Pegawai Syarak atau Ketua Kampung tentang permohonan.
   Saya mengesahkan bahawa dan semua perkara yang dinyatakan dalam akuan ini adalah
   Benar.
   Tandatangan : ___________________________________
   Nama           : ___________________________________
   Cop Jawatan : ___________________________________


   UNTUK KEGUNAAN PEJABAT


16. Ulasan Ketua Pendaftar Nikah, Cerai dan Rujuk Negeri Melaka.
   ____________________________________________________________________________
   ____________________________________________________________________________
   ____________________________________________________________________________
   ____________________________________________________________________________
   ____________________________________________________________________________


                                                                        ______________________
                                                                            Nama dan Cop Jawatan
                                                                        (                          )


17. Catatan Ketua Pendaftar Nikah, Cerai dan Rujuk Negeri Melaka.
   ”Setelah diteliti segala keterangan pemohon di atas, saya * tidak berpuas hati / berpuas hati
    terhadap keterangan tersebut. Permohonan unutuk membetulkan kesilapan dalam dokumen
    tersebut * ditolak / diterima.”


   ______________________________
Nama dan Cop Jawatan
(                             )




Peringatan :


    1. (*) Potong mana yang tidak berkenaan
    2. Sila sertakan perkara berikut bersama borang ini semasa membuat permohonan :
          (a) Surat Akuan Sumpah bagi pemohon yang terlibat.
          (b) Sijil Asal yang hendak dibetulkan.
          (c) Salinan Kad Pengenalan.
          (d) Salinan Surat Beranak pemohon/pasangan.
          (e) Surat Mati.