Docstoc

______________________ ______________ _ _______ _Accident

Document Sample
______________________ ______________ _ _______ _Accident Powered By Docstoc
					        แบบฟอร์มการขอใช้สิทธิ์ กรณีสิทธิ์ว่าง อุบัติเหตุ / ฉุกเฉิน (Accident / Emergency) โรงพยาบาลกาบเชิง
วันที.่ .....................................HN…………ผู้ป่วยชื่อ.......................................................อายุ....................ปี

1.         UC นอกเขต ในจังหวัด                         UC นอกเขต นอกจังหวัด                                ไม่สามารถตรวจสอบสิทธิ์ได้
                                                                                                            สิทธิ์ว่าง
2. ประเภทของผู้ป่วย อุบัติเหตุ (ใช้ได้ตลอด)                               ฉุกเฉิน (2 ครั้ง/ปีงบประมาณ)
           ได้รับทราบเกี่ยวกับการใช้สิทธิ์                                ไม่ใช่ A/E                       ไม่ขอใช้สิทธ์
  ลายมือชื่อ.........................................................         ลายมือชื่อ.......................................................
    (.................................................................)                 (............................................................)
            ผู้ป่วย / หรือญาติผู้ป่วย                                                       แพทย์เจ้าของไข้/พิจารณาสิทธิ์
3. การวินิจฉัยโรค (diagnosis) ………………………………………………………
           สถานะผู้ป่วย                      กลับบ้าน                   admit                              refer
4. ห้องบัตรทาการแก้ไขสิทธิ์ (ทุกรายที่ขอ claimcode ผู้ป่วยใน พิมพ์ 2 แผ่น เก็บ 1 แผ่นไว้ในแฟ้มที่ศูนย์คอมฯ)
           แก้ไขสิทธิ์แล้ว UC ในจังหวัด (เปลี่ยนสิทธิ์ ใน Hosxp)
                                           UC นอกจังหวัด (เปลี่ยนสิทธิ์ ใน Hosxp/ ขอ claimcode …..……….)
                                            สิทธิ์ว่าง (ขอ claimcode………………………..)
                                           ยังไม่ได้แก้ไข เนื่องจาก.................................................................................
5. ยื่นแบบฟอร์ม ที่ห้องจ่ายยา (เฉพาะผู้ป่วยนอก)
-------------------------------------------------------------------------------------------
        แบบฟอร์มการขอใช้สิทธิ์ กรณีสิทธิ์ว่าง อุบัติเหตุ / ฉุกเฉิน (Accident / Emergency) โรงพยาบาลกาบเชิง
วันที.่ .....................................HN…………ผู้ป่วยชื่อ.......................................................อายุ....................ปี

1.         UC นอกเขต ในจังหวัด                         UC นอกเขต นอกจังหวัด                   ไม่สามารถตรวจสอบสิทธิ์ได้
                                                                                              สิทธิ์ว่าง
2. ประเภทของผู้ป่วย อุบัติเหตุ (ใช้ได้ตลอด)                            ฉุกเฉิน (2 ครั้ง/ปีงบประมาณ)        ไม่ใช่ A/E
  ได้รับทราบเกี่ยวกับการใช้สิทธิ์                                      ไม่ใช่ A/E            ไม่ขอใช้สิทธ์
 ลายมือชื่อ.........................................................          ลายมือชื่อ.......................................................
    (.................................................................)                 (............................................................)
            ผู้ป่วย / หรือญาติผู้ป่วย                                                       แพทย์เจ้าของไข้/พิจารณาสิทธิ์
3. การวินิจฉัยโรค (diagnosis) ………………………………………………………
           สถานะผู้ป่วย                      กลับบ้าน                   admit                              refer
4. ห้องบัตรทาการแก้ไขสิทธิ์ (ทุกรายที่ขอ claimcode ผู้ป่วยใน พิมพ์ 2 แผ่น เก็บ 1 แผ่นไว้ในแฟ้มที่ศูนย์คอมฯ)
           แก้ไขสิทธิ์แล้ว UC ในจังหวัด (เปลี่ยนสิทธิ์ ใน Hosxp)
                                           UC นอกจังหวัด (เปลี่ยนสิทธิ์ ใน Hosxp/ ขอ claimcode …..……….)
                                            สิทธิ์ว่าง (ขอ claimcode………………………..)
                                           ยังไม่ได้แก้ไข เนื่องจาก.................................................................................
5. ยื่นแบบฟอร์ม ที่ห้องจ่ายยา (เฉพาะผู้ป่วยนอก)

				
DOCUMENT INFO