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Fiche administrative admission

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Fiche administrative admission Powered By Docstoc
					"Le Clos Chevalier" (EHPAD)

FICHE ADMINISTRATIVE                                                       Cadre réservé à l’administration
                                                                        Date réservation :           Date entrée :
                                                                        Date de sortie :             Motif :


Nom : …………...……………..…… Nom de jeune fille ……………………………………
Prénom :………………………………. Date et lieu de naissance :………………………………
Né(e) le : …………………………… N° de sécurité sociale : ………………………………
Profession exercée : ……………………………… Religion : ………………..………………
Dernier domicile (hors résidence, hôpital …) : ........................................................................
……………………………………………………………………………………………………
  Veuf(ve)                  Célibataire                  Marié(e)               Vie maritale 
  Concubinage                     Séparé(e)               Divorcé(e)       


Référent familial :          Oui              Non              lien familial: …………………………….……
Nom et adresse : …………………………………………………...……………………………
…………………………………………………………………….………………………………
Téléphone : ……………………….…….. Tél. portable : ………...………………………….


Nom et adresse pour la facturation …………………………………………………………
……..……………………………………….……………………………………………………………
Téléphone : ……………………….…..… Tél. portable : ……………………………………


Protection juridique
     - Aucune
     - Curatelle        Nom et adresse du curateur : …………………...…………………………
                             ……………………………………………………………..………………
                             Téléphone : ……………………. Tél. portable : ………...……………….
     - Tutelle  Nom et adresse du tuteur : ……………………………………..…………
                             ……………………………………………………..………………………
                             Téléphone : ………………..… Tél. portable : ….……………………….


  Situation financière :
  Montant de la retraite : …………………………... Epargne : …..……………………………..
  Imposition : …………………………………


  Besoin d’aide financière :             Oui              Non 
                                                                                                           (20080515)
Bénéficiaire d’aide sociale : Oui                   Non 
Bénéficiaire de l’APA : Oui                    Non 
Coordonnées des caisses de retraite :
     régime de base :
         -
         -
     régime complémentaire
         -
         -
         -
         -
cadre de vie antérieure : …………………………………………………………..………………...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………


Contrat obsèques : Oui                   Non 
Si oui, nom du prestataire : ……………………………… N° de contrat ……………………
Téléphone : ……………………………….. Portable : ………………………………………..


Correspondants en cas de nécessité :
Nom et prénom : …………………………………………… lien : ….………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Contacts – domicile : …………….…. bureau : …………….…….. portable : ….…………………
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1 - Nom et prénom : ………………………………………… lien : ….……………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Contacts – domicile : …………….…… bureau : …………….……. portable : ….………………
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2 - Nom et prénom : ………………………………………… lien : ….……………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Contacts – domicile : …………….…… bureau : …………….….. portable : ….…………………
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                                                                                                     (20080515)
3 - Nom et prénom : ………………………………………… lien : ….…………………………..…
Adresse : ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Contacts – domicile : …………….…… bureau : …………….…….. portable : ….………………
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4 - Nom et prénom : ………………………………………… lien : ….……………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Contacts – domicile : …………….…… bureau : …………….…….. portable : ….………………




                                                                                                     (20080515)

				
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