MEMBRE DU CONSEIL D'ADMINISTRATION OU DU CONSEIL DE SURVEILLANCE by hcj

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									                                           Université de la Méditerranée                                                                                     Aix-Marseille II
                                           Jardin du Pharo - 58, bd Charles Livon - 13284 Marseille cedex 07

                            LOI SUR L’INNOVATION ET LA RECHERCHE
        MEMBRE DU CONSEIL D’ADMINISTRATION OU DU CONSEIL DE SURVEILLANCE
                     D’UNE SOCIETE ANONYME EN APPLICATION
              DE L’ARTICLE 25-3 DE LA LOI DU 15 JUILLET 1982 MODIFIEE
Vous êtes tenu(e) de remplir ce formulaire si vous sollicitez auprès de l’Université de la Méditerranée l’autorisation d’être
membre du conseil d’administration ou du conseil de surveillance d’une société anonyme.
Nom : ......................................................................................................................................................................................................
Prénoms : ...............................................................................................................................................................................................
Date de naissance : ...............................................................................................................................................................................
Adresse : ................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
Téléphone : ......................................................................Mél : ............................................................................................................
I.             Q ue lle s o nt ét é v o s f o n ct io ns da n s l’a d mi n ist r a tio n ?
Précisez les différentes étapes de votre carrière depuis votre entrée dans l’administration en indiquant pour chacune d’entre
elles :
- l’administration et le service auxquels vous apparteniez ;
- le ou les corps dont vous faisiez partie ;
- le ou les grade(s) que vous déteniez ;
- les fonctions que vous exerciez.
(Joindre un état des services) : ............................................................................................................................................................
I I.           De qu el co n se il d’ a d mi n i st ra tio n o u co ns e il de su rv e il la n ce so u ha it ez - v o us êtr e
               me mb re ?
Raison sociale : .....................................................................................................................................................................................
 .................................................................................................................................................................................................................
Siège social : (précisez le lieu d’implantation de la société) ..........................................................................................................
 .................................................................................................................................................................................................................
 .................................................................................................................................................................................................................
Secteur d’activité de l’entreprise (joindre les statuts ou projets de statuts de l’entreprise ou une note détaillée précisant l’objet
social, la forme juridique de l’entreprise) ........................................................................................................................................
 .................................................................................................................................................................................................................
 .................................................................................................................................................................................................................
Fonction ou activité exercée de l’entreprise : ...............................................................................................................................
- Membre du conseil d’administration ....................................................................................................................................
- Membre du conseil de surveillance .......................................................................................................................................
Participation au capital social (précisez le montant du capital social ainsi que le montant de la participation que vous
envisagez de détenir dans celui-ci).
Date de début d’activité envisagée ....................................................................................................................................................

Fait à ...................................................... , le..................................


                                                                                                                                         Signature et cachet de l’autorité dont relève
                                                                                                                                                                               l’agent





     cochez la ou les case(s) de votre choix

                                                                                                                                                                                                     1(25-3)
                                           Université de la Méditerranée                                                                                     Aix-Marseille II
                                           Jardin du Pharo - 58, bd Charles Livon - 13284 Marseille cedex 07

                            LOI SUR L’INNOVATION ET LA RECHERCHE


    APPRECIATION DE LA DEMANDE AU REGARD DES DISPOSITIONS DE L’ARTICLE 25-3
                        DE LA LOI 82-610 DU 15 JUILLET 1982


Nom de l’agent : ...................................................................................................................................................................................

L’activité envisagée par l’intéressé vous semble-t-elle :

-      être préjudiciable au fonctionnement normal du service public ?
                                                                                                                                                         
         Oui                                                 Non                                         C’est possible                    



-      par sa nature ou par ses conditions et modalités et eu égard aux fonctions précédemment exercées par le fonctionnaire,
       porter atteinte à la dignité desdites fonctions ou risquer de compromettre ou de mettre en cause l’indépendance ou la
       neutralité du service :
                                                                                                                                                         
         Oui                                                 Non                                         C’est possible                    



La prise d’intérêts dans l’entreprise vous semble-t-elle de nature à porter atteinte aux intérêts matériels ou moraux du service
public de la recherche ou à remettre en cause les conditions d’exercice de la mission d’expertise qu’il exerce auprès des
pouvoirs publics ?
                                                                                                                                                         
         Oui                                                 Non                                         C’est possible                    




Fait à ...................................................... , le..................................




                                                                                                                                        Signature et cachet de l’autorité dont relève
                                                                                                                                                                              l’agent





    Cochez la réponse

    Entourer la réponse

    Entourer la réponse

                                                                                                                                                                                                       2(25-3)

								
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