medical_statement_international

							                                                                                                               !"       #     $




                                    %                                   & '( ) *+ , - , . , '/ , 0 1 2 1 3 ', 4( ' *550 , -- 3 0 + 3 1 1 *+ , 0 6
        7 8 6 *6 + , - 0 ( 6 & '( ) *+ , 1 5*0 *1 3 5 ( ' 9 ( -& *63 5 -, ') *1 , 3 0 + 1 3 0 0 ( 6 3 1 1 , & 6 ', -& ( 0 -*7 *5*62 4( '
        & '( 5( 0 / , + *550 , --, - ( ' 4( ' 1 9 '( 0 *1 + *-, 3 -, - -8 1 9 3 - , & *5, & -2 9 , 3 '6 6'( 8 7 5, 3 -69 . 3 '9 , 8 . 3 6*1
        4, ) , ' ( ' + *3 7 , 6, - 6', 3 6. , 0 6 4( ' : 9 *1 9 . 8 -6 7 , ( 7 63 *0 , + , 5-, : 9 , ',
           3. ,

           (. ,      + + ' , --
           3 . , ( 4 & , '-( 0 6( 0 ( 6*42 *0 1 3 -, ( 4 3 1 1 *+ , 0 6 ( ' , . , '/ , 0 1 2



                                            , 53 6*( 0 -9 *& 6( 2 ( 8

                                            + + ', --



                                           9(0,         8 . 7 ,'
           1 , '6*42 69 3 6 6( 69 , 7 , -6 ( 4 . 2 ; 0 ( : 5, + / , 3 . *0 / ( ( + 9 , 3 569 3 . 4', , 4'( . 1 ( 0 63 / *( 8 - + *-, 3 -,
        3 0 + ; 0 ( : ( 4 0 ( & 9 2 -*1 3 5 ', 3 -( 0 : 9 2 -9 ( 8 5+ 0 ( 6 7 , 3 7 5, 6( 8 0 + , '63 ; , 3 & '( / '3 . ( 4 / '3 + 8 3 6, -68 + 2
           9 , 4( 55( : *0 / 1 9 '( 0 *1 1 ( 0 + *6*( 0 -9 ( 8 5+ 7 , ; 0 ( : 0 6( 69 ,         0 *) , '-*62 & 9 2 -*1 *3 0



          5, 3 -,    ( 6,
           8 0 + , '-63 0 + 69 3 6 3 . ', < 8 *', + 7 2 69 , . . */ '3 6*( 0 3 0 + 3 68 ' 3 5*=3 6*( 0 , ') *1 , 6( 1 3 ''2 9 , 3 569
        *0 -8 '3 0 1 , : 9 *5, -68 + 2 *0 / *0 69 ,              : 9 *1 9 *0 1 58 + , - 1 ( ) , '3 / , 4( ' . 3 >( ' . , + *1 3 5 3 0 + 3 1 1 *+ , 0 6
        . , + *1 3 5 , ) 3 1 8 3 6*( 0 *4 0 , , + , + 3 0 + ? ( ' ', & 3 6'*3 6*( 0 ( 4 ', . 3 *0 - 4 69 , 9 , 3 569 *0 -8 '3 0 1 , ( 4 . 2 9 ( . ,
        1 ( 8 0 6'2 + ( , - 0 ( 6 1 ( ) , ' 4( ' 69 *- : 9 *5, 3 . *0 69 ,                    8 0 + , '-63 0 + 69 3 6 1 3 0 3 0 + . 8 -6 & 8 '1 9 3 -,
        3 0 3 & & '( ) , + & ( 5*1 2 69 , ', 5( 1 3 552

*/ 0 3 68 ', ( 4 & & 5*1 3 0 6

                            3 6,